品管圈PDCA获奖案例提高内科住院患者预防跌倒措施落实率

提高内科住院患者预防跌倒措施的落实率汇报单位：XXX汇报人：XXX圈名：莫比乌斯圈

成立日期：2024.1.1所属单位：内科成员人数：9人平均年龄：33圈长：XX辅导员：XX活动时间：2024年1月1日-2024年6月30日活动主题：提高内科住院患者预防跌倒措施的落实率姓名年龄资历圈内职务职称学历圈内工作XX286年圈长护师本科组织、策划、分工、培训、追踪3514年圈员护师本科培训、活动措施落实、数据收集4221年主管护师专科指导、策划制作3311年护师专科数据收集、反馈3716年护师本科数据收集、相片采集348年护师本科活动措施落实、制作幻灯片276年护师本科活动措施落实、数据分析、记录318年护士本科活动措施落实、数据收集275年护师专科数据分析圈的组成

表1：圈员介绍

制表人：XX

制表日期：2024年1月1日意为我科人员团结一致，以患者为出发点，积极降低住院患者跌倒意外伤害发生率，携手为患者们努力创造安全的住院环境，表达了我科人员最衷心的希望。圈名含义整个圈徽寓意着我科人员基于从患者出发，以患者安全感为先，代表我科医护人员的坚实可靠。蓝圈代表我科医护人员的凝聚力绿叶代表每一位患者的健康红心代表我们对患者的责任心双手代表我们的行动力圈的介绍

十大步骤目录主题选定01主题选定

>选题过程主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定降低卧床病人坠积性肺炎发生率19172327862

治疗室冰箱药品管/p>

老年住院患者穿刺工具选/p>

提高内科住院患者跌倒预防措施落实率452321271161★提高治疗室物品放置规范率1191127585

分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0～50%次相关3重

要迫

切51～75%相

关5极重要极迫切76～100%极相关表2：主题评价表

制表人：XX

制表日期：2024年1月1日主题选定

>主题说明跌倒住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。住院患者跌倒/坠床预防措施落实率

=查检合格人数查检总人数×100%参考文献：[1]成人住院患者跌倒预防风险评估及预防[2]2024年二级医院护理部指标清单名词解释衡量指标二级医院住院患者跌倒/坠床预防措施落实率应>95%从2007年至今，中国医师协会提出“患者安全目标”，将“防范和减少患者跌倒意外伤害”作为医院安全管理目标之一。主题选定

>选题背景主题选定

>选题背景就此次事件，内科召开跌倒不良事件讨论会，全院召开跌倒不良事件根因分析会。XX副院长参加并发表看法，指出老年人本身基础疾病复杂，发生跌倒是多种原因造成的，跌倒应由医护共同管理，如何预防跌倒发生是关键。护理交班本中新增入院患者跌倒评分及跌倒高风险，作为交班重点项目。2023年10月30日在内科全体护士的努力下，共同制作出预防跌倒坠床宣教视频，并开始在内科病房播放宣教视频。2023年11月6日护理部组织全院护士进行成人住院患者跌倒评估与预防（团体标准）解读，因工作原因未到者由护士长负责培训学习。2023年10月1日内科发生跌倒伤害事件1例XX女77岁

头晕待查入院

夜间无陪护

准备下床如厕床边发生跌倒致使左侧肱骨颈骨折2023年12月1日内科发生跌倒伤害事件1例XX男82岁

慢阻肺病入院

夜间无陪护

自行下床如厕后返回床边发生跌倒致使左股骨粗隆间粉碎性骨折2023年12月XX书记在院级会议中指出住院患者跌倒发生率及跌倒伤害率为医院护理质量检测敏感指标,跌倒预防是护理工作的首要任务。就此次事件，内科召开跌倒不良事件分析讨论会，头脑风暴，集思广益改善方法,发现经过之前改善后未做到医护共管，未有效预防跌倒的发生。患者发生跌倒造成伤害住院时间延长，费用支出增加，对患者增加增加身心痛苦。患者家属负担增加，患者及家属满意度下降，有发生纠纷的风险。若造成三级伤害，基础护理及生活护理工作量增加。提高患者、家属、护士的风险预见能力，能有效地规避跌倒/坠床的发生。内科患者大多数年老体弱，住院时间长，跌倒高风险评分≥45分的患者达60%左右，发生跌倒/坠床的风险较高。主题选定

>选题意义目录活动计划拟定02

WHATWHENWHOHOWWHERE月2024.012024.022024.032024.042024.052024.06负责人品管工具活动地点项目/周123451234123451234123451234P主题选定--XX头脑风暴医办室计划拟定--头脑风暴、甘特图医办室现况把握------查检表、柏拉图病房目标设定--条形图医办室解析----鱼骨图、柏拉图医办室对策拟定--头脑风暴、小组讨论医办室D实施与检讨----------------------PDCA病房C效果确认----------柏拉图、雷达图病房A标准化--头脑风暴、小组讨论医办室检讨与改进--XX小组讨论医办室P：30.77%D：42.31%C：19.23%A：7.69%表3：活动计划拟定表

制表人：XX

制表日期：2024年1月1日活动计划拟定目录现状把握03目录现况把握

>改善前流程图患者入院进行跌倒风险评估（首次风险评估30min内完成并记录）总分≥45分为高风险患者常规宣教患者依从性差每日及病情变化时评估床头显示屏跌倒高危标识交班本标注患者依从且落实措施再次宣教患者出院总分<15分常规宣教每日及病情变化时评估本轮活动范围图1：改善前流程图

制图人：XX、XX

制图日期：2024年1月15日Who查检负责人XX、XXWhen查检时间2024年1月15日-2月4日Where查检地点内科住院患者What查检内容2024年1月15日-2月4日内科住院患者预防跌倒措施的落实率Why查检原因内科住院患者预防跌倒措施的落实率差的原因How查检方式查检表收集原因Howmuch查检数量/结果查检2024年1月15日-2月4日共约600例护理记录现况把握

>改善前查检5W2H表4：改善前查检表

制表人：XX

制表日期：2024年1月15日跌倒/坠床预防措施落实汇总表调查时间调查人

评分符合座便椅/尿壶/便盆鞋库符合床栏使用地面干燥病房光线符合床尾摇手柄复位通道物品教育落实陪护符合合计1月15-21日XX符合值2919

232729292628812230

调查值3030

30303030303030303001-28

XX符合值1715

1918202019

1945

156

调查值20

20202020202020

20202002-1

XX符合值10

78

7

10

10

88

1

675

调查值10

101010

10

10

10

101010

100合计

符合值56

41505259

59

5355

13

23461

调查值60

60

60

60

606060

6060

60600

落实百分比%

93

68

83

8798

9888

92

22

38

77

未落实百分比%

7

3217

13

22

12

8

78

62

23

防跌倒/坠床预防措施落实率%=符合预防措施值/调查预防措施值x100%备注:每位住院患者各项措施符合为1分，不符合为0分调查时间:2024年1月15日-2月4日7天白班+随机抽取一次夜班，护士长随机检查一天白班调查人:每天责任护士交叉检查，责1、责2、责3调查地点:内科调查对象:住院患者现况把握

>改善前查检表5：跌倒/坠床预防措施落实汇总表

制表人：XX

制表日期：2024年2月5日现况把握

>改善前

提高住院患者预防跌倒措施的落实率查检表原因次数百分比累计百分比教育落实4733.81%33.81%陪护符合3726.62%60.43%座便椅/尿壶/便盆1913.67%74.10%鞋裤符合107.19%81.29%床栏使用85.76%87.05%床尾摇手柄复位75.04%92.09%通道物品53.60%95.68%评分符合42.88%98.56%其他21.44%100%合计139100%____对象:内科住院患者

时间:2024年1月15日-2月4日

方法:设计查检表、收集数据共调查了2024年1月15日-2月4日的数据，共调查600例住院患者，其中预防措施落实落实为461，落实率为77%另139例预防措施未符合，原因如下：根据柏拉图分布的结果显示，“教育落实、陪护符合、座便椅/尿壶/便盆、鞋裤符合”这四个因素在所有的原因中占了81.29%，故将此4项列为本期活动的改善重点。表6：提高住院患者预防跌倒措施的落实率查检表制表人：XX

制表日期：2024年2月5日图2：改善前柏拉图

制图人：XX、XX

制图日期：2024年2月5日目录目标设定04目标设定

>圈能力圈员XXXXXXXXXXXXXXXXXX总分分值33333333327平均分27/9=3评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多数单位配合参考分值531圈能力3/5*100=60%目标设定

>目标设定

目标值

=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=77%+23%×81.29%×60%=88.22%改善幅度=（目标值-现况值）/现况值=（88.22%-77%）/77%=14.57%14.57%表6：圈能力统计表

制表人：XX

制表日期：2024年2月10日图3：改善幅度图表

制图人：XX、XX

制图日期：2024年2月11日解析05解析

>为什么教育落实低鱼骨图护士患者陪护能力欠缺病情变化未及时评估巡视流于形式宣教不及时年资低为什么教育落实低责任心不强防范意识不强措施落实不统一欠缺宣教意识表达能力差宣教力度不够工作压力大年老体弱家庭科室工作量大责任心不强知识缺乏科室管理欠缺易致跌倒药物无警示无同质化宣教内容经济条件差责任心差陪护未交接不重视无陪护陪护不到位防范意识差不重视药物影响疾病病情变化乏力、步态不稳感觉障碍、视力障碍要因解析

>为什么陪护不到位鱼骨图护士患者陪护能力欠缺病情变化未及时评估巡视流于形式宣教不及时年资低为什么陪护不到位责任心不强防范意识不强欠缺宣教意识表达能力差宣教力度不够工作压力大家庭科室工作量大责任心不强知识缺乏科室管理欠缺关注度不够制度不完善经济条件差责任心差陪护未交接不重视无陪护不愿陪护防范意识差不重视防范意识不强疾病失禁乏力、步态不稳活动受限/障碍知识缺乏自我评价过高不重视拒绝陪护要因解析

>为什么座便椅/尿壶/便盆使用率低鱼骨图护士患者陪护能力欠缺关注度不足宣教流于形式为什么座便椅/尿壶/便盆使用率低责任心不强欠缺宣教意识沟通能力差评估不到位宣教不到位年老体弱照顾能力差科室科室管理欠缺关注度不够知识缺乏责任心差不重视嫌脏，怕麻烦年龄大防范意识不强疾病排泄异常体质虚弱活动障碍要因拒绝使用自我评价过高不方便，舒适度差解析

>为什么鞋裤符合低鱼骨图护士患者陪护能力欠缺宣教不及时年资低

为什么鞋裤符合低防范意识不强关注度不够评估能力不足宣教力度不够年老体弱科室工作量大责任心不强科室管理欠缺制度不完善监察力度不够责任心差不重视防范意识不强无陪护陪护不到位防范意识不强疾病消瘦记忆力差要因沟通能力差知识缺乏性格执拗不重视自我评价过高解析>要因解析

表7：要因分析表

制表人：XX

制表日期：2024年2月11日解析>真因验证

5W2HWho查检负责人XX、XXWhen查检时间2024年2月12日-2月25日Where查检地点内科住院患者What查检内容2024年2月12日-2月25日内科住院患者预防跌倒措施的落实率Why查检原因内科住院患者预防跌倒措施的落实率差的原因How查检方式查检表收集原因Howmuch查检数量/结果查检2024年2月12日-2月25日共约500例护理记录表8：真因验证查检表

制表人：XX

制表日期：2024年2月12日解析>真因验证

跌倒/坠床预防措施落实真因验证查检汇总表调查时间2024年2月12日-26日护士缺乏宣教意识缺乏陪护科室易致跌倒药物无警示科室无同质化宣教内容护士措施落实不统一护士评估能力差科室制度不完善患者自我评价过高陪护年龄大护士工作量大护士责任心不强落实分数符合值90150170190250350360380450470490

调查值500500500500500500500500500500500落实百分比18%30%34%38%50%70%72%76%

90%94%98%未落实百分比

82%70%

66%62%50%30%28%24%10%

6%2%累计百分比

19.07%35.35%

50.70%65.12%76.75%83.73%

90.24%95.82%98.15%99.55%100%表9：跌倒/坠床预防措施落实真因验证查检汇总表

制表人：XX

制表日期：2024年2月26日解析>真因确认

原因频次百分比（%）累计百分比（%）护士缺乏宣教意识1122%22%缺乏陪护1020%42%科室易致跌倒药物无警示918%60%科室无同质化宣教内容714%74%护士措施落实不统一36%80%护士评估能力差36%86%科室制度不完善24%90%患者自我评价过高24%94%陪护年龄大12%96%护士工作量大12%98%护士责任心不强12%100%合计50100%-----表10：真因确认查检表

制表人：XX

制表日期：2024年2月26日真因确认结果为以上五点对策拟定06whatwhyhowwhowhenwhere问题点要因对策目标措施负责人实施日期地点提高住院患者预防跌倒措施的落实率护士缺乏宣教意识建立新版跌倒坠床风险评估表，附带根据不同风险对应的预防措施护理健康教育落实率≥90%1.注意健康宣教的时机，入院后首次评估后即刻宣教，巡视病房过程中随时宣教，加强患者及家属预防跌倒的意识。2.每日病区内播放预防跌倒宣教视频。XX2024.3.1-4.30病房患者缺乏陪护建立新版跌倒坠床风险评估表，附带家属知情同意签字跌倒高风险患者陪护率100%1.跌倒风险患者家属知情同意签字。2.医护共管，下陪护医嘱。XX2024.3.1-4.30医生值班室科室易跌倒药物无警示对服用易致跌倒药物患者设置专门的警示标识服用易跌倒药物标识率100%1.根据药学部下发的易致跌倒坠床药物目录，指导科室归纳本科常用相关药物。2.对全院护士进行相关培训并考核。3.在床头显示屏设置服用易跌倒药物标识。XX2024.3.1-4.30病房科室无同质化宣教内容制定同质化防跌倒坠床健康宣教内容，并针对不同人群制定个性化宣教方式健康宣教满意度≥95%1.护理部成立健康宣教同质化小组，规范及完善全院关于跌倒坠床的宣教资料。2.多元化宣教模式。3.注意健康宣教的时机。4.检查健康宣教的落实效果。XX2024.3.1-4.30病房护士预防跌倒措施落实不统一细化并统一跌倒坠床措施落实标准跌倒坠床措施落实正确率≥90%1.规范并制定《跌倒坠床评估量表》措施落实标准。2.培训坠床跌倒评估量表的使用。3.检查跌倒坠床措施落实正确率。XX2024.3.1-4.30病房对策拟定表11：对策拟定表

制表人：XX

制表日期：2024年2月29日对策实施与检讨07对策实施>对策一

对策一对策名称建立新版跌倒坠床风险评估表，附带根据不同风险对应的预防措施真因护士缺乏宣教意识改善前：缺乏宣教意识，未能前瞻性有效对患者进行宣教对策内容：联合护理部建立新版跌倒坠床风险评估表，附带根据不同风险对应的预防措施，护士在评估的同时可对照风险等级进行宣教。负责人：XX、XX实施时间：2024.3.1-4.30实施地点：内科护士站实施过程：1.注意健康宣教的时机，入院后首次评估后即刻宣教，巡视病房过程中随时宣教，加强患者及家属预防跌倒的意识。2.每日病区内播放预防跌倒宣教视频。对策处置：经效果确认，次对策为有效措施，继续实施

对策效果确认：通过建立新版跌倒坠床风险评估表，附带根据不同风险对应的预防措施及质控检查的落实，最终3月、4月内科护理指控中护理健康教育落实率均≥90%，完成本对策目标。入院评估、宣教对策二对策名称建立新版跌倒坠床风险评估表，附带家属知情同意签字真因病人缺乏陪护改善前：陪护率低，尤其跌倒高风险患者缺乏陪护对策内容：联合护理部建立新版跌倒坠床风险评估表，附带家属知情同意签字，告知患者及家属跌倒风险的同时要进行陪护，保障患者在院期间安全。负责人：XX、XX实施时间：2024.3.1-4.30实施地点：内科护士站、医生办公室实施过程：1.跌倒风险患者家属知情同意签字。2.医护共管，下陪护医嘱。对策处置：经效果确认，次对策为有效措施，继续实施

对策效果确认：通过建立新版跌倒坠床风险评估表，附带家属知情同意签字的落实，最终跌倒高风险患者陪护率100%，完成本对策目标。对策实施>对策二对策实施>对策三对策三对策名称对服用易致跌倒药物患者设置专门的警示标识真因科室易致跌倒药物无警示改善前：内科装修后至今易致跌倒药物无警示，多数停留在口头警示患者。对策内容：对服用易致跌倒药物患者设置专门的警示标识显示在患者床头显示屏及护士站显示屏，告知跌倒风险，注意安全，必要时留陪护。负责人：XX、XX实施时间：2024.3.1-4.30实施地点：内科护士站实施过程：1.根据药学部下发的易致跌倒坠床药物目录，指导科室归纳本科常用相关药物。2.对全院护士进行相关培训并考核。3.在床头显示屏设置服用易跌倒药物标识。对策处置：经效果确认，次对策为有效措施，继续实施。

对策效果确认：服用易跌倒药物标识率100%，完成本对策目标。对策实施>对策四对策四对策名称制定同质化防跌倒坠床健康宣教内容，并针对不同人群制定个性化宣教方式真因科室无同质化宣教内容改善前：无同质化跌倒宣教内容，护士宣教不全面对策内容：制定内科同质化防跌倒坠床健康宣教内容，并针对不同人群制定个性化宣教方式。如张贴文字宣传展板，针对不识字患者行视频宣教等。负责人：XX、XX实施时间：2024.3.1-4.30实施地点：内科护士站实施过程：1.护理部成立健康宣教同质化小组，规范及完善全院关于跌倒坠床的宣教资料。2.多元化宣教模式。3.注意健康宣教的时机。4.检查健康宣教的落实效果。对策处置：经效果确认，次对策为有效措施，继续实施。

对策效果确认：通过质控检查，健康宣教满意度≥95%，完成本对策目标健康宣教同质化小组对策实施>对策五对策五对策名称细化并统一跌倒坠床措施落实标准真因护士预防跌倒措施落实不统一改善前：护士预防跌倒措施落实不统一对策内容：细化并统一跌倒坠床措施落实标准，统一实施。负责人：XX、XX实施时间：2024.3.1-4.30实施地点：内科护士站实施过程：1.规范并制定《跌倒坠床评估量表》措施落实标准。2.培训坠床跌倒评估量表的使用。3.检查跌倒坠床措施落实正确率。对策处置：经效果确认，次对策为有效措施，继续实施。

对策效果确认：通过跌倒坠床评估量表使用标准的培训，护士对跌倒坠床措施落实正确率≥90%，完成本对策目标。。效果确认08效果确认>有型成果项目改善前目标值改善后调查时间2023.10.1-12.312024.3.1-5.31资料来源住院患者预防跌倒措施的落实率查检表住院患者预防跌倒措施的落实率%77%88.22%97%目标达成并超出预期目标！从图表可以看出：住院患者预防跌倒措施的落实率明显提升，活动效果明显！目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）x100%

进步率=（改善后-改善前）/改善前x100%=(97-77)/(88.22-77)x100%

=(97-77)/77x100%=178.25%=25.97%

表12：有型成果参照表

制表人：XX

制表日期：2024年6月12日

图4：住院患者预防跌倒措施落实率对照表

制图人：XX

制表日期：2024年6月12日效果确认>无型成果评价项