品管圈PDCA改善案例-降低血管内导管相关血流感染发生率

PDCA医院品质管理改善案例C圈长：XXX降低血管内导管相关血流感染发生率启动日期：2024.1.23CQ目录活动计划拟定现状把握圈介绍主题选定02目标设定解析对策拟定0503040608070109对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进10111

圈介绍5圈徽圈名意指每一位医护人员怀着一颗博爱、奉献、善良的心；捍卫每一位患者的生命，促进健康，提高服务质量。1.红色的爱心代表着每一位医护人员的爱心、细心、责任心；2.展开的翅膀象征着医护人员守护每一位患者的生命；3.红、绿色的树叶纹路代表着健康通畅的血液管路。护管圈6序号姓名专业科室职称职务年龄学历权责1XXX护理护理部主任护师辅导员45本科活动组织管理者2XXX护

理重症医学科副主任护师圈长41本科主题选定、活动、计划拟定3XXX护

理院感科副主任护师副组长46本科监督管理活动4护

理护理部护

师圈员27本科参与各项工作、查阅文献5护

理护理部副主任护师圈员37本科会议召开通知，协办各进度事宜、记录6护

理呼吸肿瘤内科主管护师圈员35本科参与各项工作7护理肾病消化内科副主任护师圈员41本科数据收集8护理门诊部主管护师圈员35本科协助制作课件9护

理普外科主管护师圈员37专科参与各项工作10护

理重症医学科主管护师圈员38本科原因分析、实施11护

理重症医学科主管护师圈员33本科原因分析、实施圈员介绍2

主题选定评价项目主题高风险高频率易出错需达成总分顺序选定降低血管内导管相关血流感染发病率553947551961√降低导尿管相关尿路感染发病率453731331463降低尿管非计划性拔管发生率392523311184提高临床护理人员急救药品知晓率463230401482提高标本采集正确率252129311065分数高风险高频率易出错需达成1不符合不符合不符合员工重视3符合符合符合主管重视5非常符合非常符合非常符合医院战略主题选定

主题选定

1、血管导管相关感染（VCAI）是留置中心静脉导管患者最常见的并发症，其不仅会给患者预后造成诸多不利影响，还会增加患者死亡风险，给家庭和社会造成沉重的经济负担。2、CVC导管相关性感染是院内感染中花费较高的项目之一。选题背景

选题背景

势在必行选题背景

选题背景

CLABSI是临床常见的医源性感染之一，可延长患者住院时间、增加医疗费用及病死率。从2022--2023年我院CLABSI发生率趋势图看出，与目标值0.64‰有差距，与国家倡导的CLABSI零容忍目标差距更大。2022-2023年数据显示CLABSI事件以CVC相关血流感染为主，且呈现重点科室聚集性特征。因此，多部门联动管理降低CLABSI发生率，具有迫切的临床需求和广泛的应用前景。现状

2023年我院血管内导管相关血流感染发生率0.714‰，高于目标值0.64‰2023年血管内导管相关血流感染现状‰现状

对患者而言1.将患者安全放在首位，减少住院天数，减少医疗费用；2.减轻患者痛苦及经济负担，促进患者健康。对医院而言1.能及时发现医院内感染异动与护理环节薄弱点，保证有效的感染管理和预防；2.减少住院天数，增加床位周转率；3.提高医院管理部门及临床科室对VCAI的关注度与参与度，推动多部门有效协同，促进医疗质量安全目标改进；4.进一步提高医疗护理质量，提高社会满意度；5.同时，以此为契机培养护理人才，促进护理学科发展。对护士而言1.减少护理风险，保障患者护理安全；2.提升重点科室VCAI防控重点措施依从性，提高医护人员中心静脉置管、维护操作过程规范性；3.降低VCAI发生率，提高护理质量，继而改善患者健康结局。选题理由

血管导管相关感染（VCAI）：是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（>38℃）、寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。参考文献：《血管导管相关感染预防与控制指南》（2021版）相关定义衡量指标—结果指标

说明：

中心导管相关血流感染例数是指在统计周期内所监测患者发生血流感染的例数总和，如果某患者在监测期间发生2次以上血流感染，则计算相应次数。

中心导管插管总日数是指在统计周期内所监测患者中每根中心导管插管天数总和。

参考文献：《护理敏感质量指标实用手册》（2016版）中心导管包括非隧道式中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）和完全植入式输液港（PORT）。3

活动计划拟定

制定活动计划开会频次：1月1次计划时间：------实际时间：制表人：XXX制表时间：2024年1月27日日期

步骤24.124.224.324.424.524.624.724.8负责人地点341234123412341234123412341234P主题选定XXX计划拟定XXX现状把握XXX/XXX目标设定XXX解析XXXXXX对策拟定XXXXXXD实施与检讨XXXC效果确认XXX标准化A检讨与改进XXX……………………………………………………………………………

D实施

（40%）C检查（20%）

P计划(30%)A评价(10%)4

现状把握冲封导管去除贴膜手卫生戴无菌手套脱清洁手套消毒贴贴膜每日按规定维护手卫生维护医嘱摆好体位去除残胶洗手更换接头评估置管

核对解释整理用物、记录

拔管此次活动重点现状把握中心静脉导管(CVC)相关血流感染预防措施查检表项目日期1.置管时采用最大无菌屏障2.置管前进行手卫生3.穿刺时消毒剂完全干燥4.维护前进行手卫生5.每天观察穿刺点并记录6.敷料按规定更换，有标识7.导管固定方法正确8.换药符合规范，严格无菌操作9.三通、正压接头清洁，无血渍10.肝素盐水定时冲管，无堵管11.护士掌握冲管指征12.尽量选择腔数少的导管13.怀疑导管感染尽早拔出送培养14.24小时更换装置，每周更换正压接头，有污染随时更换15.注射药物前用棉片多方位擦拭15秒16.输注血液或脂肪乳等肠外营养液24小时更换管路17.护士知晓预防措施18.每日评估留置必要性，必要时拔除19.导管及接头用无菌治疗巾包裹，4小时更换总计现状把握缺陷项目缺陷数占比（%）累计百分比（%）导管及接头用无菌治疗巾包裹，4小时更换12827.95%27.95%注射药物前用棉片多方位擦拭15秒12226.64%54.59%三通、正压接头清洁，无血渍10522.93%77.51%敷料按规定更换，有标识4910.70%88.21%置管前进行手卫生153.28%91.49%维护前进行手卫生143.06%94.54%肝素盐水定时冲管，无堵管143.06%97.60%24小时更换装置，每周更换正压接头，有污染随时更换112.40%100.00%合计458100.00%

制图人：XXX制图日期：2024年02月04日现状把握5

目标设定目标设定成员XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX分值33331333331平均值29/11=2.636评分标准能自行解决需一人配合需多人配合参考分值531组能力2.636/5*100%=52.72%

圈能力值=52.72%改善重点值=77.51%目标值=现况值-现况值X改善重点X圈能力=0.714‰-0.714‰X77.51%X52.72%＝0.42‰改善幅度=（目标值–现况值）/现况值=（0.42‰-0.714‰）/0.714‰

=-41.18%制图人：XXX制图日期：2024年02月11日目标设定降低41.18%6

解析人料法环患者护士治疗巾刺激皮肤，感觉不适，自行撤除患者躁动治疗巾材质轻制度内容不细化，缺少治疗巾相关要求无专项查检内容治疗巾存放位置库房距离病房较远治疗巾污染撤除后，未及时更换导管及接头未保持无菌状态数量不足采购办未进购专用无菌治疗巾监管不够无专人负责治疗巾的管理酒精棉片数量不足科室未及时领取消耗大无菌意识淡薄未专物专用危重患者多，治疗操作多，急于下一项治疗更换液体不及时，导致三通回血人力配置不足培训专业培训少护士长及质控小组监管力度弱患者受疾病影响导管及接头未保持无菌状态制图人：XXX制图日期：2024年02月19日原因分析编号末端原因合计1未专物专用11131111111132危重患者多，治疗操作多12221321121183采购办未进购专用无菌治疗巾12221322122204护士长及质控小组监管力度弱22321321131215无专项查检内容32222321222236无专人负责治疗巾的管理33332321333297专业培训少12123122122198内容不细化，缺少治疗巾相关要求32233322332289科室未及时领取酒精棉片333323222222710治疗巾污染撤除后，未及时更换212121221231911治疗巾刺激皮肤，感觉不适，自行撤除222212121211812患者躁动122213222222113患者受疾病影响221223112211914库房距离病房较远312111121221715更换液体不及时，导致三通回血222111211211616材质轻，数量不足112213222211917科室未及时领取酒精棉片，消耗大221211221221818人力配置不足2322332332328小组成员对末端原因进行1-2-3打分，根据20/80原则，18*0.2=3.6=4制表人：XXX

制表时间：2024.02.20要因评价关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责人可行性经济性效益性1周2周3周4周导管及接头未保持无菌状态科室未及时领取酒精棉片1.寻找酒精棉片的替代品（可收费耗材）；2.未找到前科室领取足够量的酒精棉片以供临床使用；604242144√无专人负责治疗巾的管理科室指定专人负责治疗巾的管理；605650166√护理常规内容不细化，缺少治疗巾相关要求由护士长负责对护理常规进行修订，对治疗巾的材质及更换时间做出规定；606030150√人力配置不足1.积极向院方申请增加护理人员；2.由其他班次分担管路的不分护理工作，减少责任护士工作量；3.购买输液报警器，及时更换药液，减少堵管；525050152√全体成员就每一措施的可行性、经济性、效益性等项目评价进行对策选定对策方式：优5分，可3分，差1分，成员共12人，总分60+60+60=180，以80/20原则定律144分以上为可采取的对策，但本项目小组希望能有较高的达成率，全体成员决定以144以上均为采取对策。制表人：XX

制表时间：2024.027

对策拟定为何（Why）最适方案（What）人（Who）时/时机（When）地/场所(Where)如何/方法(How)实施计划科室未及时领取酒精棉片1、寻找酒精棉片的替代品（可收费耗材）；2、未找到前科室领取足够量的酒精棉片以供临床使用；3.05日前寻找酒精棉片的替代品设备科向设备科申请酒精棉片的替代品3.05提交申请计划无专人负责治疗巾的管理科室指定专人负责治疗巾的管理；3.08前修订药疗班职责ICU病房制定药疗班职责，负责治疗巾的更换3.08完成岗位说明书的修订3.10完成科室人员的培训护理常规内容不细化，缺少治疗巾相关要求由护士长负责对护理常规进行修订，对治疗巾的材质及更换时间做出规定；3.08前完成护理常规的修订ICU病房修订《中心静脉置管护理常规》3.08完成护理常规的修订3.10完成科室人员的培训人力配置不足1、积极向院方申请增加护理人员；2、由其他班次分担管路的维护，不分护理工作，减少责任护士工作量；3、购买输液报警器，及时更换药液，减少堵管；1.3.05前递交增加护理人员的申请2.由药疗班负责中心管路治疗巾的更换3.3.15前购买输液报警器ICU病房1.向院方递交增加护理人员的申请2.购买输液报警器1、3.05向医院递交增加护理人员申请2、3.16号购买输液报警器15台制定活动计划8

对策实施与检讨对策实施一对策名称优化导管维护流程主要原因SOP不够细化改善前:1.流程中对维护工具（治疗巾）无明确要求；2.操作流程未细化无法直接指导操作3.导管维护不规范。对策拟定：1.职能部门联合护士长细化操作流程，规定规范标准的操作流程。2.科室指定专人负责治疗巾的管理

。实施时间：2024年03月25日-6月23日实施地点：ICU医办室负责人：XXX、XXX、XXX对策实施:1.ICU结合现有的中心导管维护操作流程及现行专业指南进行修订，细化操作流程，经护理部、院感科审核通过后确定最终版本；2.护理部、院感科协作对临床护士维护操作进行现场督查，检查结果纳入科室绩效；3.科室安排药疗班负责治疗巾的更换并修订药疗班职责。对策检讨：优点：通过制定周期性培训计划

，大家学习态度变得积极，减轻责护的护理工作。

缺点：增大药疗班工作量。对策处置：修订中心导管相关护理常规纳入标准化。

对策效果确认：1.经过以上对策的实施，查检项目中导管及接头用无菌治疗巾包裹，缺陷数由128次降至37次，效果明显；修订后的护理常规可行性高，对临床有指导意义。

制表人：XX

制表时间：2024.03对策实施PDAC对策实施二对策名称开展专项操作维护培训主要原因注射药物前未用棉片多方位擦拭15秒改善前:1.护士接头消毒方法不规范，消毒工具不适用。对策拟定：1.护士长组织科内护士定期参加培训；2.由高年资护士带领低年资护士定期进行学习；3.每次培训结束后及时进行沟通交流；4.寻找酒精棉片的替代品；实施时间：2024年03月25日-6月23日实施地点：办公室负责人：对策实施:

1.科内组织一个季度进行一次培训

，轮流培训

，确保人人参与；

2.一个高年资护士带两个低年资护士进行学习；

3.每个月举行一次知识交流会

，大家畅所欲言

，互相学习

，分享心得；4.向设备科申请酒精棉片替代品；对策检讨：优点：通过制定周期性培训计划

，大家学习态度变得积极。

缺点：增大工作量。对策处置：持续改进后效果良好

，继续执行。

对策效果确认：1.使用酒精棉片消毒后，查检项目中注射药物前用棉片多方位擦拭15秒，查检缺陷数由122次降至28次，有效降低感染风险。

制表人：制表时间：2024.03对策实施PDAC制表人：谢*制表时间：2024.03对策实施对策实施三对策名称责护分管危重患者较多主要原因人力资源配置不足改善前:责护忙于护理患者及治疗，忽略对管路的维护对策拟定：1.积极向院方申请增加护理人员；2.由其他班次分担管路的维护，不分护理工作，减少责任护士工作量；3.购买输液报警器，及时更换药液，减少堵管；实施时间：2024年03月25日-6月23日实施地点：办公室负责人：XXX，XXX对策实施:1.3.05前递交增加护理人员的申请；2.由药疗班负责中心管路治疗巾的更换；3.3.15前购买输液报警器；对策检讨：优点：减轻责护的工作量，多班次查看管路情况。输液报警器安置避免的液体走空现象，防止空气栓塞的发生。

缺点：加大耗材量。对策处置：持续改进后效果良好

，继续执行。

对策效果确认：1.经过以上对策的实施，护理人员分班次对导管进行多次查看，查检项目中三通、正压接头清洁无血渍，查检缺陷数由105次降至16次，保证了护理工作安全性。

制表人:

制表时间：2024.03对策实施PDAC对策实施9

效果确认缺陷项目缺陷数占比（%）累计百分比（%）导管及接头用无菌治疗巾包裹，4小时更换12827.95%27.95%注射药物前用棉片多方位擦拭15秒12226.64%54.59%三通、正压接头清洁，无血渍10522.93%77.51%敷料按规定更换，有标识4910.70%88.21%置管前进行手卫生153.28%91.49%维护前进行手卫生143.06%94.54%肝素盐水定时冲管，无堵管143.06%97.60%24小时更换装置，每周更换正压接头，有污染随时更换112.40%100.00%合计458100.00%

缺陷项目缺陷数占比（%）累计百分比（%）导管及接头用无菌治疗巾包裹，4小时更换3724.67%24.67%注射药物前用棉片多方位擦拭15秒2818.67%43.34%敷料按规定更换，有标识2114.00%57.34%三通、正压接头清洁，无血渍1610.67%68.00%置管前进行手卫生1510.00%78.00%维护前进行手卫生128.00%86.00%肝素盐水定时冲管，无堵管117.33%93.34%24小时更换装置，每周更换正压接头，有污染随时更换106.67%100.00%合计150100%有形