胃食管反流病课件

2012执业医师实践2胃食管反流病

诊断要点14P127病史：40～60岁男性

症状：烧心、胃内容物反流伴嗳气体征：无明显体征并发症：上消化道出血、食道狭窄、Barrett食管辅助检查：内镜检查

24h食道pH监测食道测压2012执业医师实践2胃食管反流病鉴别诊断消化道溃疡功能性消化不良（FD)食管癌食管贲门失弛缓症与胸痛为主的疾病鉴别2012执业医师实践2胃食管反流病进一步检查食管钡餐检查食管滴酸试验活检2012执业医师实践2胃食管反流病治疗原则一般治疗：改变生活方式、抬高床头15~20cm药物治疗：1.促胃肠动力药辅助治疗2.抑酸剂H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、抗酸药3.维持治疗外科手术治疗抗返流手术腹腔镜

2012执业医师实践2胃炎诊断要点15P129一、急性胃炎病史：刺激性食物摄入、服药、应激、感染症状：上腹部疼痛、满胀、食欲减退体征：上腹部轻压痛

辅助检查：胃镜（确诊）2012执业医师实践2胃炎诊断要点二、慢性胃炎病史：缓慢、反复、中年以上症状：慢性不规律上腹部隐痛、腹胀、嗳气体征：多无

可有上腹部轻压痛

辅助检查：胃镜和活组织检查、幽门螺杆菌检测

血清学检测：胃泌素↑内因子↓VitB12↓PCA阳性2012执业医师实践2胃炎鉴别诊断慢性胃炎的鉴别胃癌消化性溃疡慢性胆道疾病2012执业医师实践2胃炎进一步检查血常规X线钡餐造影胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ测定判断萎缩部位与程度2012执业医师实践2胃炎治疗原则急性胃炎：祛除病因、药物治疗、抑酸、护胃慢性胃炎：

消除病因药物治疗抑酸剂促动力药抗酸辅助治疗抗幽门螺杆菌治疗三联或四联手术治疗（慢性萎缩性伴重度异性增生）2012执业医师实践2消化性溃疡诊断要点16P132

胃和十二指肠慢性溃疡

病史：男性，精神因素，不洁食物诱发症状：反复发作的慢性上腹部疼痛、饥饿痛灼痛周期性节律性进食或服用碱性药物可缓解消化不良胃溃疡

进食---疼痛－舒适节律十二指肠溃疡进食－舒适－疼痛节律体征：上腹部局限性压痛辅助检查X线钡餐龛影胃镜检查2012执业医师实践2消化性溃疡鉴别诊断

胃癌慢性胃炎慢性胆囊炎和胆结石功能性消化不良胃和十二指肠慢性溃疡之间的鉴别

2012执业医师实践2消化性溃疡进一步检查

胃液分析幽门螺杆菌检查大便隐血试验持续阳性-癌变？血CEA

肝胆超声

2012执业医师实践2消化性溃疡治疗原则一般治疗：避免损伤胃粘膜、戒烟酒药物治疗：1、降低对胃粘膜侵袭力的药物

H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、制酸剂2、增强粘膜防御力的药物硫糖铝、胶体次枸掾酸铋3、消灭Hp三联疗法：质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑并发症治疗：上消化道出血，幽门梗阻，穿孔外科治疗2012执业医师实践2溃疡性结肠炎诊断要点17P135症状与体征：起病缓慢、病程慢性、发作缓解交替消化系统：腹泻（黏液脓血便）腹痛（疼痛-便意-便后缓解）其他、体征：左下腹压痛全身表现：发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症肠外表现：关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎

2012执业医师实践2溃疡性结肠炎诊断要点临床分型综合分型临床类型：初发、慢性复发、慢性持续、急性爆发严重程度：轻型、中间型、重型病变范围：

直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎病情分期：活动期、缓解期2012执业医师实践2溃疡性结肠炎鉴别诊断慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎血吸虫肠病克罗恩病大肠癌肠易激综合征肠结核2012执业医师实践2溃疡性结肠炎进一步检查血液检查:Hb↓、ESR↑、CRP↑、Alb↓粪便检查：黏液脓血结肠镜检查：禁忌（中毒性巨结肠、可以肠穿孔）X线钡餐灌肠检查2012执业医师实践2溃疡性结肠炎治疗原则一般治疗药物治疗：氨基水杨酸（SASP、5-ASA）糖皮质激素、免疫抑制剂手术治疗

紧急：大出血、肠穿孔、合并中毒性巨结肠内科治疗无效择期：并发结肠癌变、内科治疗不佳、不能耐受2012执业医师实践2

细菌性痢疾诊断要点27P190

病史：夏秋季节急性起病

症状体征：腹泻发热腹痛里急后重黏液脓血便

急性：腹泻伴发热里急后重脓血便粪便镜检：白血胞，红细胞培养：痢疾杆菌急性中毒型菌痢儿童高热全身中毒症状明显惊厥粪便检查可发现白细胞培养：痢疾杆菌慢性菌痢不典型腹泻2个月以上粪便培养阳性2012执业医师实践2细菌性痢疾鉴别诊断其他感染性腹泻急性出血坏死性肠炎溃疡性结肠炎阿米巴痢疾大便呈暗红或果酱样乙型脑炎

2012执业医师实践2细菌性痢疾进一步检查大便培养便找虫卵及阿米巴原虫肝肾功能及电解质必要时行血气分析检查乙状结肠镜检查脑脊液检查脑电图2012执业医师实践2细菌性痢疾治疗原则急性菌痢注意生命体征变化，适当隔离，处理呕吐物及排泄物病原治疗，抗菌治疗中毒型菌痢治疗抗菌治疗退热止惊抗休克迅速降颅压防止呼吸衰竭慢性菌痢抗菌治疗为主的综合治疗2012执业医师实践2艾滋病诊断要点28P192获得性免疫缺陷综合征

AIDS人类免疫缺陷病毒HIV流行病学史：配偶或性伴侣抗HIV抗体阳性静脉吸毒史、与AIDS患者密切接触史曾输注进口血液制品或未经检测抗HIV的血液有过其他性病史有出国史2012执业医师实践2艾滋病诊断要点无症状HIV感染临床：无症状实验室：抗HIV抗体阳性、血P24抗原阴性急性HIV感染临床：上呼吸道症状、急性脑膜炎、多发性神经炎、多部位淋巴结肿大、肝脾肿大实验室：抗HIV抗体由阴性转为阳性、白细胞总数↓淋巴细胞↑、少数血初期P24抗原阳性2012执业医师实践2艾滋病诊断要点临床表现①原因不明的免疫力低下②持续低热>1月③持续原因不明全身淋巴结肿大④慢性腹泻（每日>4~5次）,体重减轻>10%（<3个月）⑤卡氏肺囊虫性肺炎⑥Kaposi肉瘤、霉菌或其它条件致病菌感染⑦中青年出现痴呆症2012执业医师实践2艾滋病诊断要点实验室检查①抗HIV抗体阳性，经确诊实验证实者②血清P24抗原阳性③TH细胞特征性减少④Th/Ts＜1⑤WBC、HGB的下降⑥β2微球蛋白增高⑦可以找到上述病原学或肿瘤学依据确诊：流行病+任一临床表现+实检①③⑦2012执业医师实践2艾滋病鉴别诊断各种原因的免疫力低下引起低热的全身疾病引起腹泻的全身疾病引起贫血的全身疾病难治性肺炎晚期恶性肿瘤2012执业医师实践2艾滋病治疗原则尚无特效治疗

无症状者：休息、营养、避免传染他人抑制病毒复制抗HIV治疗支持、对症2012执业医师实践2急性肾小球肾炎诊断要点29P195急性起病血尿蛋白尿水肿高血压

病史：链球菌感染病史青少年

症状体征：水肿高血压尿液异常

辅助检查：尿蛋白阳性多量红细胞补体C3下降抗O血沉肾功能2012执业医师实践2急性肾小球肾炎鉴别诊断急进性肾炎全身性系统疾病引起的肾损害过敏性狼疮性慢性肾炎急性发作贫血肾功能损害LgA肾病反复发作性血尿伴轻度蛋白尿2012执业医师实践2急性肾小球肾炎进一步检查血脂抗核抗体腹部B超肾穿刺2012执业医师实践2急性肾小球肾炎治疗原则一般治疗：卧床休息低盐饮食控制摄水量治疗原发感染：青霉素对症治疗利尿降压2012执业医师实践2慢性肾小球肾炎诊断要点29P196病史：青年中年男性为主症状体征：水肿高血压蛋白尿血尿贫血肾功能损害辅助检查：血尿各种管型低蛋白血症血脂明显升高尿素氮肌酐升高肾穿刺活检2012执业医师实践2

慢性肾小球肾炎鉴别诊断

慢性肾盂肾炎继发肾炎急性肾炎继发于全身性疾病的肾损害缺铁性贫血巨幼红细胞贫血2012执业医师实践2慢性肾小球肾炎进一步检查

心电图

24小时尿蛋白定量

FDP

肾超声检查2012执业医师实践2慢性肾小球肾炎治疗原则一般治疗低盐优质低蛋白质对症治疗降压纠正贫血抑制血小板聚集防治肾功能衰竭腹透血透2012执业医师实践2泌尿系统感染诊断要点30P198泌尿道感染---尿路感染上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：尿道炎，膀胱炎症状体征

急性膀胱炎：尿频尿急尿痛急性肾盂肾炎：全身表现寒战高热局部症状腰痛慢性肾盂肾炎：造影肾盂肾盏变形狭窄大小不等低热腰痛肾小管功能持续损害辅助检查：尿常规：白细胞增多白细胞管型尿涂片找到细菌中段尿培养菌落计数>105／ml阳性2012执业医师实践2泌尿系统感染鉴别诊断上尿路感染：下尿路感染慢性肾盂肾炎肾结核肾结石急腹症下尿路感染：急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性发作肾结核尿道综合症2012执业医师实践2泌尿系统感染进一步检查尿细胞计数１小时白细胞＞３０万阳性肾功能检查

IVPX线平片尿培养+药敏血常规血沉妇科检查2012执业医师实践2泌尿系统感染治疗原则一般治疗休息饮水清洁抗菌治疗急性：早期足量敏感抗生素二周慢性：联合使用抗生素对症治疗治疗妇科疾病2012执业医师实践2慢性肾功能衰竭诊断要点31P200

分期：根据肾小球滤过率（GFR）、BUN、Cr

肾功能不全代偿期肾功能不全失代偿期（氮质血症期）尿毒症期2012执业医师实践2慢性肾功能衰竭诊断要点病史：长期原发或继发肾脏疾病症状和体征

全身多系统胃肠道：厌食，恶心、呕吐、腹泻神经系统：疲乏、头晕、头痛、无力等心血管系统：高血压、心肌损害、心衰等血液系统:贫血，出血呼吸系统:气短，支气管炎、肺炎骨骼系统：肾性骨病2012执业医师实践2慢性肾功能衰竭诊断要点辅助检查1.血常规(血红蛋白一般在80g/L以下)，2.肾功能(Scr↑,BUN↑,Ccr↓,GFR↓）3.尿液检查：管型、低比重（<1.018）夜尿>日尿

2012执业医师实践2慢性肾功能衰竭鉴别诊断急性肾功能衰竭

肾前性、肾性、肾后性分少尿、多尿、恢复3期糖尿病酮症酸中毒尿酮体强阳性2012执业医师实践2慢性肾功能衰竭进一步检查动脉血气分析PH值↓电解质测定X线检查平片或造影腹部B超腹部CT肾穿活检2012执业医师实践2慢性肾功能衰竭治疗原则一般治疗：去除诱因、排毒纠正水、电解质失衡纠正酸中毒补碱勿过快对症处理血液净化疗法肾脏移植2012执业医师实践2尿路结石诊断要点32P203尿路结石：

肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石上尿路结石=肾结石+输尿管结石

2012执业医师实践2尿路结石诊断要点症状：疼痛（胀痛、肾绞痛）血尿结石伴感染症状无尿体征：肾区压痛、扣击痛辅助检查：尿常规：红细胞、脓尿泌尿系平片：肾、输尿管结石>95%

2012执业医师实践2尿路结石鉴别诊断急腹症鉴别阑尾炎异位妊娠

泌尿系肿瘤2012执业医师实践2尿路结石进一步检查

血钙磷肾功能

B超检查排泄性尿路造影平扫CT

逆行肾盂造影2012执业医师实践2尿路结石治疗原则保守疗法：大量饮水、控制感染、药物排石、体外震波碎石手术治疗（非手术无效时）：非开放手术（多）开放手术2012执业医师实践2前列腺增生诊断要点32P205病史：>50岁男性尿频排尿困难症状:尿频、夜尿次数增多、排尿费力、尿潴留、尿失禁、血尿体征：直肠指检

前列腺增大，中间沟变浅、消失实验室检查

尿常规、肾功能、尿流动力学

2012执业医师实践2前列腺增生鉴别诊断尿道狭窄前列腺癌膀胱颈挛缩神经源性膀胱炎2012执业医师实践2前列腺增生进一步检查

残余尿量测定前列腺特异抗原(PSA)B超膀胱镜检查伴血尿者2012执业医师实践2前列腺增生治疗原则解决尿路梗阻药物治疗：a1受体阻断剂、激素、植物类药开放性手术治疗：切除增生部分腔内微创手术治疗其他治疗2012执业医师实践2

甲状腺功能亢进诊断要点36P214病史：女性起病缓慢诱因症状体征：甲状腺激素分泌过多代谢率增高神经兴奋性增高多食体重明显下降多汗细震颤

心动过速

甲状腺肿大突眼征辅助检查：总T3总T4高于正常2012执业医师实践2甲状腺功能亢进鉴别诊断单纯性甲状腺肿结节性甲状腺肿甲状腺癌更年期综合症嗜铬细胞瘤结核病慢性结肠炎

2012执业医师实践2甲状腺功能亢进进一步检查甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)甲状腺B超甲状腺核素扫描心电图血常规基础代谢率测定2012执业医师实践2甲状腺功能亢进治疗原则一般治疗休息、加强营养镇静减慢心率β受体阻滞口服抗甲亢药物放射性131碘手术甲亢危象治疗

大剂量的抗甲状腺药物碘剂肾上腺皮质激素降温给氧2012执业医师实践2甲状腺肿瘤诊断要点36P216病史：偶然发现颈部肿物症状体征：甲状腺腺瘤肿块可上下移动甲状腺癌压迫症状肿块移动幅度小辅助检查：甲功总T3总T4多正常放射性核素扫描甲状腺腺瘤温结节甲状腺癌冷结节2012执业医师实践2甲状腺肿瘤鉴别诊断单纯性甲状腺肿原发性甲状腺功能亢进亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状舌管囊肿颈淋巴结结核2012执业医师实践2甲状腺肿瘤进一步检查实验室检查

甲状腺抗体钙降钙素影像学检查超声、CT检查细针穿刺细胞学检查查肿瘤2012执业医师实践2甲状腺肿瘤治疗原则手术治疗放射治疗2012执业医师实践2糖尿病诊断要点37P218病史

1型糖尿病发生青少年2型糖尿病起病缓慢症状体征高血糖为主要标志多饮多尿多食消瘦三多一少并发症酮症酸中毒感染糖尿病心血管病变肾病视网膜病变及眼部病变神经病变（中风、多发性神经病）足病辅助检查：空腹血糖≥7.0mmol/l餐后血糖≥11.1mmol/l2012执业医师实践2糖尿病鉴别诊断其他原因、应激性血糖增高心脑血管意外应用糖皮质激素继发性糖尿病甲亢、皮质醇增多症、胰腺疾病酮症酸中毒的鉴别：

低血糖昏迷糖尿病高渗性昏迷急性脑血管病尿毒症昏迷

2012执业医师实践2糖尿病进一步检查尿糖，酮体检查FT3、FT4、TSH血糖监测葡萄糖耐量试验血浆胰岛素及C肽测定肾功能测定，血脂、肝功能等心电图超声心动图眼底2012执业医师实践2糖尿病治疗原则一般治疗

控制饮食活动口服降糖药治疗磺脲类双胍类胰岛素治疗酮症酸中毒治疗

补液纠酸少量胰岛素并发症2012执业医师实践2一氧化碳中毒诊断要点41P229病史：

CO接触史症状体征：轻度中毒神志清楚头晕头痛中度中毒浅昏迷或中度昏迷状态，皮肤粘膜紫绀或呈樱桃红色重度中毒深昏迷惊厥脑局灶损害心肺功能损害

CO中毒迟发性脑病

精神障碍痴呆震颤麻痹综合征偏瘫继发性癫痫

辅助检查：COHb浓度升高10%30%50%2012执业医师实践2一氧化碳中毒鉴别诊断急性脑血管病药物中毒脑膜炎肝性脑病糖尿病酮症酸中毒

2012执业医师实践2一氧化碳中毒进一步检查血气分析脑CT检查血糖、肝肾功能2012执业医师实践2一氧化碳中毒治疗原则一般治疗脱离现场保持气道通畅纠正缺氧高压氧舱治疗呼吸兴奋剂气管插管或气管切开防治脑水肿促进脑细胞代谢功能降低颅内压促进脑细胞代谢2012执业医师实践2有机磷中毒诊断要点42P231病史：农药接触史呼出气大蒜味症状和体征:

1.毒蕈碱样症状多汗、流泪、瞳孔小等2.烟碱样症状肌颤、痉挛、血压↑、P↑3.CNS症状头晕、头痛、烦躁辅助检查：全血胆碱酯酶活力↓2012执业医师实践2有机磷中毒鉴别诊断接触史不明时脑炎急性肠炎中暑

2012执业医师实践2有机磷中毒进一步检查尿有机磷农药分解物测定肝功能、血糖血气分析2012执业医师实践2有机磷中毒治疗原则1.迅速清除毒物脱离现场，清洗皮肤、毛发洗胃清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）

1︰5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）2.解毒药

抗胆碱药（阿托品）胆碱酯酶复能剂解磷定3.对症治疗

维持正常呼吸功能为重点

2012执业医师实践2流行性脑脊髓膜炎诊断要点43P233病史：冬春好发好发于儿童症状：突起高热头痛呕吐颈强体征：淤点淤斑脑膜刺激征阳性辅助检查：血常规白细胞增高ＣＳＦ脓性改变淤点淤斑或ＣＳＦ镜检：革兰氏阴性脑膜炎双球菌

2012执业医师实践2流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断其他化脓性脑膜炎结核性脑膜炎CSF呈毛玻璃状流行性乙型脑炎夏秋季节CSFIgM（+）中毒性菌痢2012执业医师实践2流行性脑脊髓膜炎进一步检查病原学检查免疫学检查特异性多糖抗原2012执业医师实践2流行性脑脊髓膜炎治疗原则一般治疗病原治疗选择易通过血脑屏障抗生素暴发型扩容纠酸激素减轻脑水肿2012执业医师实践2脑血管疾病44P23