2010版慢性乙型肝炎防治更新要点解读课件

2010版慢性乙型肝炎防治指南解读2010版慢性乙型肝炎防治

更新要点解读2010版慢性乙型肝炎防治指南解读22010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点HBV复制过程简述基因型A~I9个

BCAD2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点推算我国现有慢性HBV感染者9300万人，慢性乙肝患者2000多万In19929.09%(<5yr)In20067.18%0.96%(<5yr)2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT

免疫耐受期免疫清除期非活动或低(非)复制期

再活动期肝组织无明显异常肝组织坏死炎症表现肝组织无明显异常肝组织坏死炎症>107cp/ml(105)>104cp/ml(105)<104cp/ml活动性复制2010版慢性乙型肝炎防治指南解读5自发性血清转换HBeAg血清转换率年约2%~15%影响因素年龄<40岁、ALT升高、HBV基因型A和BHBsAg清除率年约0.5%~1.0%肝硬化的高危因素强调HBVDNA是独立预测的危险因素肝癌的高危因素

显著危险因素HBeAg阳性和/或HBVDNA>104(105)拷贝/ml肝硬化患者中每年3%~6%发生HCC2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点自然史2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点预防乙型肝炎疫苗预防母亲HBsAg＋的新生儿母亲HBsAg-的新生儿免疫功能低下或无应答者意外暴露HBV后预防血清学检测HBVDNAHBsAg抗HBsHBeAg

抗HBc主动免疫与被动免疫

免疫3针无应答

再3针无应答1~2m检测抗HBs1针60μg酵母疫苗切断传播途径对患者和携带者的管理2010版慢性乙型肝炎防治指南解读2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点临床诊断慢性HBV感染的定义及临床类型实验室检查生化学检测血清学检测病毒学、基因型和变异检测影像学检查目的及方法(B超、CT、MRI、肝脏弹性测定的优缺点)病理学诊断肝组织活检的目的慢性乙型肝炎的病理学特点组织学诊断内容(概述)慢性乙型肝炎的诊断对慢乙肝肝硬化的日益重视2010版慢性乙型肝炎防治指南解读

治疗总体目标最大限度的长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点治疗治疗2010版慢性乙型肝炎防治指南解读抗病毒治疗的一般适应症一般适应症一般适应证包括：(1)HBeAg阳性者，HBVDNA≥105拷贝/ml（相当于2000IU/mL）；HBeAg阴性者，HBVDNA≥104拷贝/ml（相当于2000IU/mL）；(2)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。持续HBVDNA阳性、达不到一般适应症标准2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点HBVDNA持续阳性并有以下情况之一者建议治疗ALT>ULN，>40yr考虑抗病毒ALT正常,>40yr,如肝活检KnodeIIHAI≥4

或≥G2或≥S2积极抗病毒有疾病进展者(如脾脏增大)建议肝穿刺必要时抗病毒2010版慢性乙型肝炎防治指南解读10干扰素α治疗普通干扰素PegIFN加大篇幅干扰素抗病毒疗效的预测因素

(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA<2

108拷贝／ml；[<4

107IU/mL](3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。其中治疗前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素干扰素治疗的监测和随访干扰素的不良反应及其处理流感样症候群一过性外周血细胞减少中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L应降低剂量中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L和（或）血小板<30×109/L应停药精神异常自身免疫性疾病其他少见的不良反应干扰素的禁忌症治疗前中性粒细胞计数<1.0

109/L和（或）血小板计数<50

109/L改为相对禁忌症失代偿期肝硬化2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点2010版慢性乙型肝炎防治指南解读11HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28％和35％；治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率。拉米夫定2010版慢性乙型肝炎防治指南解读对HBeAg阴性患者治疗5年，HBVDNA<1000拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%；治疗4年、5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%；轻度肌酐升高者为3%。阿德福韦酯联合拉米夫定，联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低,慢性乙型肝炎能有效抑制HBVDNA、促进ALT复常。阿德福韦酯核苷(酸)类似物2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点

疗效拉米夫定耐药发生率(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%）

ADV+LAM联合治疗LAM-r的慢性乙型肝炎LAM-r的代偿/失代偿肝硬化ETV1.0mg治疗

LAM-r不宜再提倡

疗效

血清转换率同LAM无差异21%(18%)恩替卡韦总体AE与LAM相似52w7.5%(3.1%)104w12.9%(4.1%)3~4CK↑更高

疗效

提出HBeAg+患者HBeAg转换率与LAM类似

22.5%替比夫定

抑制HBV

作用优于

ADV替诺福韦酯无耐药发生

疗效HBeAg-5年疗效阿德福韦酯

去掉了限制长期应用，去掉了停药后造成肝功能失代偿2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点核苷（酸）类似物治疗的相关问题治疗前基线检测治疗中指标监测预测疗效优化治疗密切关注依从性少(罕)见不良反应预防处理生化学指标病毒学指标其他血指标建议肝穿刺仔细询问病史监测肌酐肌酶监测临床症状及时调整方案用药剂量方法漏用自行停药了解停药风险生化学指标病毒学指标其他血指标2010版慢性乙型肝炎防治指南解读152010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率[98,101]。国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念[102]，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。预测疗效优化治疗2010版慢性乙型肝炎防治指南解读增强机体非特异性免疫功能不耐受或不愿接受IFN或NUC治疗者可选用与抗病毒药物的联合应用需扩大样本研究证据2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点免疫调节中药及中药制剂治疗抗病毒作用需进一步验证2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点

抗病毒治疗推荐意见定期检查男性>40yHCC家族史定期检查3~6m6m携带者非活动性HBsAg携带者慢性HBV携带者强烈建议肝穿刺停药标准未变干扰素NUCNUC换或联合6m无应答LAMADVETVLdT慢性乙肝HBeAg＋HBeAg－停药标准巩固1.5y疗程2.5y肝硬化代偿期失代偿期HBVDNAeAg+≥104cp/mleAg-≥103cp/ml抗病毒指征停药标准不明确HBVDNA可测到NUC抗病毒耐药的预防和治疗严格掌握适应症谨慎选择NUC密切监测及时联合耐药救援避免单药序贯原发无应答病毒学突破LAM-R＋ADVLdT-R＋ADVETV-R＋ADVADV-R+LAM/LdT

或

IFN避免LdT与Peg－IFN联合慢性HBV感染2010版慢性乙型肝炎防治指南解读核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBVDNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量及早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点密切监测及时联合2010版慢性乙型肝炎防治指南解读一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好……对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗……2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点耐药救援2010版慢性乙型肝炎防治指南解读尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。避免单药序贯2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点2010版慢性乙型肝炎防治指南解读2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点

特殊情况的处理干扰素无应答者可选用NUC再治疗NUC原发无应答者改变方案继续治疗应用化疗和免疫抑制剂治疗者HBV/HCV合并感染HBV/HIV合并感染者乙肝导致肝衰竭者乙肝导致的HCC肝移植患者——优先考虑LAM，复发低危考虑LAM＋ADV妊娠相关情况处理儿童患者

2010版慢性乙型肝炎防治指南解读22应用化疗和免疫抑制剂治疗者HBsAg+治疗前1周开始服用NUCHBsAg-抗HBc+密切随访HBVDNA和HBsAg预期疗程≤12m者可选用LAM或LdT预期疗程更长者优先选择ETV或ADV根据病情决定停药时间HBVDNA<103cp/ml完成治疗后继续抗病毒6mHBVDNA>103cp/ml停药标准同普通CHB停药后易复发干扰素应避免使用2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点LAMADV2010版慢性乙型肝炎防治指南解读HBV/HCV合并感染确定病毒优势决定治疗方案2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点HBVDNA≥104cp/ml而HCVRNA-先治疗HBV感染HBVDNA↑且

HCVRNA＋Peg-IFN＋Ribavirin3mHBVDNA无应答或升高＋LAM/ETV/ADV2010版慢性乙型肝炎防治指南解读乙肝导致肝衰竭者HBVDNA+均应NUC抗病毒乙肝导致的HCCHBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议NUC抗病毒肝移植患者术前1~3mLAM术中LAM＋HBIG术后LAM+HBIGLAM耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物