第二十一章 抗心肌缺血药课件

21抗心肌缺血药第二十一章抗心肌缺血药21抗心肌缺血药一.概述(一)心绞痛

概念：心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的短暂的缺血与缺氧综合征，表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢，是冠心病常见症状。21抗心肌缺血药心肌收缩力心率心室壁张力左心室压力心室容积+心肌耗氧正常心绞痛心肌供氧动静脉氧分压差心肌组织血流分布状态冠状血管阻力主动脉压力冠脉血流图21-１影响心肌耗氧量及供氧量的因素21抗心肌缺血药分型:

1.劳累型心绞痛—由劳累、激动时心率↑,收缩力↑,心肌缺O2

诱发，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。根据病程及转归又分为：稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛三型2.自发型心绞痛—安静状态时发作，症状重，持续时间长，硝酯甘油不易缓解。包括：卧位型、变异型及梗死后心绞痛3.不稳定(混合)型心绞痛—休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久。是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成诱发21抗心肌缺血药机制：各种引起心肌组织对氧的需求增加，或冠脉狭窄、痉挛导致心肌组织供血供氧减少的因素，使心肌组织对氧的供需失衡，均可诱发心绞痛。冠脉壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素21抗心肌缺血药发病机制

冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛21抗心肌缺血药

(二)冠脉循环特点：

1.冠脉Ａ垂直于心脏表面方向穿入心脏，心肌收缩时易被压迫2.易发生心内膜下缺血，原因：⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓，(1/4)舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑，(3/4)

3.心率↑→心动周期↓→主要心室舒张期↓→冠脉血流量↓

21抗心肌缺血药(三)心肌对氧的需求与消耗⑴正常心肌摄取血液氧含量已达65~75%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛。⑵心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力。

心率快、心收缩力增加都使心氧耗量增加，室壁肌张力愈高氧耗愈多。

21抗心肌缺血药(四)抗心绞痛药作用环节1.减少心肌耗氧

—前、后负荷↓，室壁张力↓,心率↓,收缩力↓,作功↓，如硝酸酯类、β-阻断剂、钙拮抗剂2.增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促进侧枝循环。如硝酸酯类3.改善心肌代谢—如β-阻断剂4.抗血小板聚集，↓血栓形成，↑血流速度21抗心肌缺血药第一节.硝酸酯类

药物：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛）

硝酸甘油nitroglycerin优点：高效、速效、经济、方便[体内过程]口服—小量无效，生物利用度只8%舌下含服—生物利用度80%，2-5’起效，维持20-30’。皮肤吸收—免第一关卡效应21抗心肌缺血药[药理作用]

基本作用：松弛血管平滑肌作用显著，选择性的扩张大的静脉血管和大的动脉血管及冠状血管。1.减少心肌耗氧(1)小Ｖ扩张→前负荷↓→回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓(2)小Ａ扩张→后负荷↓→射血阻抗↓→左心室压力↓→耗氧↓。注意：血压下降，反射性心率↑收缩力↑→耗氧↑21抗心肌缺血药[药理作用]2.增加缺血区血流量(1)扩张侧枝血管—缺血区供血↑(2)心肌耗氧↓→血管阻力↑→缺血区血管已代偿扩张（不敏感）非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩血管→血液经侧枝循环流向缺血区。(3)左室充盈压室↓，室壁张力↓→血液易从心外膜流向心内膜下缺血区→心内膜下供血改善21抗心肌缺血药图21-2硝酸甘油对冠脉血流分布的影响血流非缺血区缺血区硝酸甘油血流非缺血区缺血区21抗心肌缺血药[药理作用]3.保护缺血心肌细胞

硝酸甘油释放NO，能促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽(CGRP)的生成与释放，这些物质能直接保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构，改善房室传导21抗心肌缺血药[作用机制]

NO拟内源性血管内皮舒张因子产生：(1)NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→细胞内Ca2+↓→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张(2)NO→促进CGRP释放→激活ATP敏感性钾通道→血管平滑肌细胞膜超极化→血管扩张

(3)NO→抑制血小板聚集、粘附；促进PGI2释放21抗心肌缺血药[临床应用]

1.缓解各型心绞痛，用药后可中止发作，也可预防发作2.治疗心肌梗塞⑴前负荷↓→肺充血↓→耗氧↓→缩小梗塞范围⑵抗Pt聚集和粘附3.其他：急性呼吸衰竭及肺Ａ高压；充血性心衰

21抗心肌缺血药[不良反应及防治]1.扩张血管引起：面部潮红，心率↑，博动性头痛，直立性低血压等2.耐受性

机理：(1)硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使受体对药物的亲和力↓。

(2)血管内压力增加，增强交感活性，激活肾素-血管紧张素系统。防治：1.间歇给药

2.补充含巯基的药物，如卡托普利、甲硫氨酸21抗心肌缺血药[其他硝酸酯类药]

硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯特点：作用弱、慢、持久

21抗心肌缺血药第二节.肾上腺素β受体阻断药普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、

美托洛尔、醋丁洛尔21抗心肌缺血药β肾上腺素受体拮抗药

[抗心绞痛作用]1.减少心肌耗氧阻断心肌β1受体→心率↓,收缩力↓→耗氧↓

2.改善缺血区供血(1)耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑，缺血区血管不敏感→血流流向缺血区(2)心率↓→舒张期延长→血流从心外流入易缺血区心内膜21抗心肌缺血药[抗心绞痛作用]3.促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑4.抑制Pt聚集→减少血栓形成5.其他抑制脂肪分解酶活性，FAA↓，脂肪分解↓，改善缺血区对Gs的摄取，使缺血区的乳酸产生↓，保护缺血区细胞线粒体的结构和功能21抗心肌缺血药[临床应用]1.缓解心绞痛尤其适用于对硝酸甘油不敏感或疗效差的稳定型心绞痛以及伴有心律失常或高血压的心绞痛患者

2.心肌梗死能缩小梗死范围

[应用注意]

(1)抑制心肌收缩力，心肌收缩力减弱者应慎用。21抗心肌缺血药[应用注意]

(2)变异型心绞痛不宜用，因β受体(-)，α受体占优势易致冠脉收缩。血脂异常者禁用(3)主张与硝酸酯类合用，理由：

药物心收缩力心室容积射血时间心率硝酸酯类↑↓↓↑普萘洛尔↓↑↑↓21抗心肌缺血药第三节.钙通道阻滞药

硝苯地平nifedipine、维拉帕米verapamil、地尔硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine、哌克昔林perhexiline等21抗心肌缺血药[药理作用]1.减少心肌耗氧量阻断电压依赖性钙通道,细胞内Ca2+↓、心收缩力↓、心率↓，血管平滑肌松弛→耗氧↓2.增加冠脉流量流量解除冠脉痉挛，↑侧枝循环3.保护缺血心肌缺血心肌细胞内Ca2+

超负荷→线粒体含Ca2+过多→妨碍ATP的产生→使细胞死亡

4.抑制血小板聚集多数急性心梗由局部血栓阻塞所致。钙通道阻滞药阻滞钙离子内流，降低血小板内钙浓度，能抑制血小板聚集21抗心肌缺血药[临床应用]1.缓解心绞痛

优点：(1)对变异型心绞痛疗效显著(2)适用于伴有支气管哮喘、外周血管痉挛性疾病的患者(3)硝苯地平可扩张外周血管，降低外周阻力，较少诱发心衰

2.治疗急性心肌梗死21抗心肌缺血药第四节.抗血小板和抗血栓药抗血小板药物是治疗血栓性疾病的有效手段而广泛应用于临床。小剂量阿司匹林可防治血栓性疾病如冠状动脉硬化性疾病和心肌梗死，降低梗死发生率和死亡率。阿昔单抗对血栓形成与预防血管再狭窄有明显的作用，并试用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等。替罗非班和埃替巴肽主要适应证为不稳定心绞痛。21抗心肌缺血药双嘧达莫（dipyridamole）用于防治心肌梗死等血栓性疾病。利多格雷（ridogrel）临床用于血栓栓塞性疾病的治疗，能降低再栓塞及心绞痛的发生率。21抗心肌缺血药第五节.其他抗心绞痛药

卡维地洛carvedilol

既能阻断α、β受体，又有抗氧化作用治疗心绞痛、高血压