病案填写与归档管理制度

病案填写与归档管理制度第一章总则第一条为了规范病案的填写和归档管理工作，提高医院的工作效率和服务质量，保护患者的合法权益，依据国家相关法规和规定，订立本制度。第二条本制度适用于医院全部相关部门及全体医务人员，包含病案填写、整理、归档等工作人员。第三条病案填写与归档管理工作应遵从科学、规范、严谨、保密的原则，确保信息的准确性、完整性和保密性。第四条医务人员在病案填写和归档过程中，应严格遵守医疗纪律和伦理道德要求，敬重患者的隐私权和个人信息保护。第二章病案填写管理第五条病案填写应当供应准确、详实的医疗信息，包含患者基本信息、就诊诊断、治疗方案、手术记录、检查结果、医嘱等相关内容。第六条病案填写由主治医生或经其授权的医务人员负责，填写人员应具备医学相关专业知识和丰富的临床经验，并严格依照统一的格式和标准填写。第七条填写人员应认真核实病历中的各项信息，确保其准确性和完整性，避开错漏、遗漏等错误。第八条病案填写人员应及时将病历交至质控科或相关科室进行审核，确保审核的及时性和准确性。第九条病案填写人员禁止在病历中做出任何虚假记录或违反医疗伦理和规范的行为，发现问题应及时矫正并上报。第十条病案填写人员应乐观参加有关病案质量管理的培训和学习，提升自身的专业知识和技能水平。第三章病案归档管理第十一条病案归档工作由质控科或相关科室负责，归档人员应具备相关专业知识和经验，严格遵守归档操作规程和保密制度。第十二条病案归档应依照规定的分类和编号进行，确保归档的科学性和便捷性，方便后续查询和使用。第十三条归档人员在进行归档工作时，应认真核对病案的完整性和准确性，如发现问题应及时处理和反馈。第十四条病案归档区域应设有完善的保管设施和措施，确保病案的安全性和保密性，禁止未经授权的人员随便进入。第十五条病案归档区域应定期进行巡查和检查，发现问题应及时整改，并记录巡查结果和处理情况。第十六条病案归档人员应及时将相关病案信息输入电子档案管理系统，确保信息的备份和存档。第十七条病案归档人员应乐观参加有关病案管理和保密知识的培训和学习，提升自身的专业素养和工作本领。第四章病案查询和使用第十八条病案查询应严格依照权限和程序进行，确保查询的合理性和安全性，禁止非授权人员进行未经许可的病案查询。第十九条病案查询人员应填写查询申请表，并供应合法的身份证明和查询事由，经过审核后方可进行查询操作。第二十条病案查询人员在查询过程中应对查询内容进行保密，禁止将查询结果泄露或用于其他非法用途。第二十一条病案查询结果应及时供应给查询人员，并确保查询结果的准确性和完整性，如有过错应及时矫正和反馈。第二十二条病案使用人员应供应合法身份证明和使用事由，并签署保密承诺书，同时严格依照相关规定和程序使用病案信息。第二十三条病案使用人员应在使用后及时归还病案，并确保病案的安全性和保密性，禁止将病案外借或复制。第二十四条病案查询和使用的记录应及时反馈至病案管理部门，用于后续的质量管理和统计分析。第五章惩罚措施第二十五条对于违反本制度的行为，将依据情节轻重予以相应的纪律处分，包含口头警告、书面警告、取消相应职务、追究法律责任等。第二十六条对于在病案填写和归档过程中有意造成错误、窜改或删除信息等行为，将依照医疗纪律和民事法律的相关规定进行惩罚。第二十七条医院将定期开展病案质量抽查和督导工作，对于发现的问题将予以责任人相应的整改要求和惩罚。第六章附则第二十八条本制度由医院病案管理部门负责解释和修改，如有需要，可依据实际情况进行调整和增补。第二十九条医务人员对于本制度有任何疑问或建议，可向病案管理部门提出，并将及时解答和处