提高肿瘤治疗前TNM分期评估率PDCA

项目名称提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率牵头部门医务科参与部门肿瘤内科、普外科、乳腺-甲状腺外科、影像科、信息科、超声科、病理科、病案室以及各相关临床科室活动时间2021年04月至2021年12月项目参加人监测指标肿瘤治疗前临床TNM分期评估率指标定义肿瘤住院患者治疗前完成临床分期评估的病例数占同期收治的肿瘤住院患者病例数的比例。数据来源2021年01月至2021年03月医院收治的肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌等5种重点癌种肿瘤住院患者情况计算公式肿瘤治疗前临床监控范围本院所有住院的肿瘤患者现况数值40.7%预期目标75%活动效果2021年04月至2021年12月肿瘤治疗前临床TNM分期评估率为68.8%，其中7月、10月、12月达到预期目标。一、项目背景（一）医疗机构诊疗水平参差不齐，质控管理有待加强恶性肿瘤由于致病因素复杂，难以有效预防，已经成为严重威胁人类健康的重大疾病之一。国家癌症中心最新数据显示，我国恶性肿瘤发病人数和死亡人数仍处于上升趋势。2015年，我国新发恶性肿瘤病例约392.9万例，发病率为285.83/10万，排名前五位的恶性肿瘤依次是肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌和女性乳腺癌。2015年，我国恶性肿瘤死亡病例约233.8万例，死亡率为170.05/10万，排名前五位的恶性肿瘤依次是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。截至2019年年底，我国共有150家肿瘤专科医院，卫生技术人员8.18万人，其中医师2.53万人，注册护士4.26万人；同时，有2000余家二级以上医院设有肿瘤科，肿瘤科床位数约24.1万张，占医院总床位数的3.52%。从近三年的数据来看，肿瘤专科医院卫生技术人员数量以及肿瘤科床位数量增长仍较为缓慢，肿瘤科床位数量占医院床位比例有所下降。当前，我国恶性肿瘤诊疗存在的问题包括：不同地区医疗机构肿瘤诊疗技术水平参差不齐，同质化和规范化水平有待提高；部分医疗机构肿瘤诊疗质控管理工作不到位，未完善相关医疗质量管理制度，未能定期开展诊疗规范、指南的学习培训和肿瘤诊疗相关医疗质量检查等；部分医疗机构医务人员存在未充分合理参照最新诊疗规范、指南开展肿瘤诊疗工作，治疗前检查不完善，药物选择不当或过度治疗等问题。（二）进行分期评估，可提高诊疗方案的科学性、合理性临床TNM分期是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统，T指原发肿瘤（tumor），N指是否伴有区域淋巴结转移（lymphnodes），M指是否有远处转移（metastasis），分期越高，表示患者肿瘤细胞的侵袭性越强，预后越差。由于恶性肿瘤涉及的癌种较多，针对不同癌种，开展临床TNM分期评估的方法不尽相同，医务人员应充分参考国家卫生健康委、中国临床肿瘤学会、中国抗癌协会等制定的最新肿瘤诊疗规范、指南，进行临床TNM分期评估。以肺癌为例，根据诊疗规范、指南推荐，肺癌临床TNM分期评估的基本策略包括胸部增强CT、头部增强MRI或增强CT、颈部/锁骨上区B超或CT、上腹部增强CT或B超、全身骨扫描，可选策略是PET/CT。开展肿瘤治疗前完成临床TNM分期评估，有助于全面科学评估患者病情，是肿瘤规范化治疗的基础。提高临床TNM分期评估的比例，可以提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性，提升诊疗效果和生存率。基于上述背景，国家卫生健康委将“提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率”作为2021年度国家医疗质量安全改进目标之一，以期推动医疗机构不断重视并加强肿瘤诊疗质控管理，促进各级医疗机构肿瘤诊疗规范化，从而提高肿瘤诊疗的医疗质量，保障肿瘤患者生命安全。二、实施过程及措施1、成立专项工作小组启动时间：2021年4月主题：提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率序号组内职务姓名部门/职务职责1组长医务科科长明确管理职责，指导各相关科室部门参与肿瘤治疗前临床TNM分期评估的执行。2副组长肿瘤内科主任负责肿瘤治疗前临床TNM分期上报的监督与管理。3组员普外科主任负责本科室的肿瘤治疗前临床TNM分期评估率的上报、汇总、分析、整改。4乳腺甲状腺外科主任负责本科室的肿瘤治疗前临床TNM分期评估率的上报、汇总、分析、整改。5心胸外科主任负责本科室的肿瘤治疗前临床TNM分期评估率的上报、汇总、分析、整改。6呼吸内科主任负责本科室的肿瘤治疗前临床TNM分期评估率的上报、汇总、分析、整改。7消化内科主任负责本科室的肿瘤治疗前临床TNM分期评估率的上报、汇总、分析、整改。8影像科主任负责全院肿瘤患者治疗前影像学检查和诊断。9超声科主任负责全院肿瘤患者治疗前超声检查和诊断。10病案室主任负责全院肿瘤患者病历的管理。11信息科主任负责全院肿瘤患者病案信息系统信息的输入与导出。12秘书肿瘤内科负责组织实施和持续改进工作，加强本院肿瘤疾病诊疗规范化管理及质控工作，推进年度改进目标实现。我院的现状我院2021年1月份肿瘤治疗前临床TNM分期评估率为40.7%，其中肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌等5个重点癌种中，肝癌和胃癌严重不达标。选定主题（P）提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率。设定目标（P）活动进度表（P）原因分析（P）真因验证柏拉图：对策拟定（P）WhatWhyHowWhoWhenWhere主题原因对策责任部门时间地点提高肿瘤治疗前TNM分期评估率制度不完善1.完善肿瘤治疗前TNM分期评估制度的修订，并制定相应的流程、方法；对全院肿瘤治疗前TNM分期评估病例进行统一管理。医务科2021年4月医务科3.定期（每季度）统计各科室肿瘤治疗前TNM分期评估情况，进行分析反馈。各相关临床科室2021年4月各相关临床科室多学科诊疗没有开展1.成立医院肿瘤多学科团队，主要涉及重点病种肺癌、肝癌、胃肠癌、乳腺癌；2.定期开展肿瘤多学科讨论，并追踪随访。医务科临床医技科室2021年7月各临床相关科室培训不到位1.对全院进行肿瘤治疗前TNM分期培训。医务科肿瘤内科2021年5月学术报告厅2.各相关科室进行科室内培训。临床各相关科室2021年6月临床各相关科室3.对医护人员进行相关知识的考核。医务科2021年5月医务科对策实施(D)一、完善肿瘤治疗前TNM分期评估制度的修订开展肿瘤多学科诊疗肿瘤多学科诊疗团队成立加强肿瘤TNM分期的培训管理部门培训院级培训效果确认(C)2021年04月至2021年12月肿瘤治疗前临床TNM分期评估率为68.8%，其中7月、10月、12月达到预期目标。目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（68.8%-40.7%）/（75%-40.7%）=81.9%本项目目标达标率为81.9%，其中有三个月份达标，将进入下一个PDCA循环，争取达到目标。标准化内容重点癌种临床TNM分期评估策略（参考）肿瘤住院患者治疗前临床TNM分期评估检查表推广应用全院收治肿瘤患者的临床科室。相关文件《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函[2021]76号）参考文献无。

附件1

重点癌种临床TNM分期评估策略（参考）重点癌种分期评估基本策略分期评估可选策略肺癌胸部增强CT头部增强MRI或增强CT颈部/锁骨上区B超或CT上腹部增强CT或B超全身骨扫描PET/CT胃癌胸、腹、盆增强CT胃镜全身PET/CT上腹部增强MRI超声内镜全身骨扫描肝癌胸、腹部增强CT肝脏增强MRIPET/CT全身骨扫描腹部B超盆腔增强CT

结直肠癌胸部增强CT腹部、盆腔增强CT或MRI肝脏增强MRI（建议有肝转移患者）直肠MRI（建议直肠癌患者）PET/CT颈部B超、增强CT

或MRI头部增强MRI或增强CT全身骨扫描

乳腺癌乳腺X线、超声和MRI腹部和颈部超声或增强CT/MRI胸部CT全身骨扫描PET/CT头部增强MRI

注：参考国家卫生健康委员会、中国抗癌协会、中国临床肿瘤学会等制定的最新肿瘤诊疗规范、指南。附件2肿瘤住院患者治疗前临床TNM分期评估检查表科室：肿瘤患者出院病历数（年月）具有治疗前临床TNM分期评估记录的病历数评估率肺癌乳腺癌肝癌胃癌结直肠癌总计重点癌种肿瘤住院患者治疗前完成临床分期评估率指标说明

定义：肿瘤住院患者治疗前完成临床分期评估的病例数占同期收治的肿瘤住院患者病例数的比例。计算公式：QUOTE肿瘤治疗前临床TNM分期评估率=住院肿瘤患者治疗前完成临床

肿瘤治疗前临床说明：1.本指标主要统计重点癌种的治疗前临床分期评估情况，即：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌。2.本指标中重点癌种肿瘤住院患者临床分期主要指通过临床TNM分期；其中，肝癌住院患者临床分期还可通过中国肝癌分期（CNLC）和巴塞罗那分期（BCLC）。3.本指标中