免疫治疗的研究及应用课件第三讲肿瘤免疫治疗的临床应用进展1

免疫治疗的研究及应用程宏第三讲肿瘤免疫治疗的临床应用进展1一、免疫治疗在肺癌治疗中的进展（含非小细胞肺癌）目前肺癌发病率和病死率居全球恶性肿瘤之首虽然手术、放疗、化疗及近年来分子靶向药物的应用为肺癌的治疗提供了手段，但预后仍不乐观非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)的5年生存率仅为17％免疫逃逸为重要的肿瘤发病机制之一肿瘤免疫治疗由非特异性免疫治疗发展为以特异性靶点为基础的免疫靶向治疗肺癌的免疫治疗分类目前肺癌的免疫治疗分为经典免疫治疗和免疫靶向治疗经典免疫治疗包括主动免疫和被动免疫，主动免疫通过肿瘤疫苗诱导机体免疫系统潜在的抗肿瘤能力，被动免疫通过免疫过继治疗(ACT)使机体获得抗肿瘤免疫能力免疫靶向治疗即采用单克隆抗体靶向作用于免疫细胞或肿瘤微环境中与之对应的抗原成分，从而影响免疫细胞功能或改变肿瘤生长微环境，抑制肿瘤生长肺癌的经典免疫治疗1.主动免疫(肿瘤疫苗)（1）Belagenpumatucel-L疫苗：一种转化生长因子G2反义寡核苷酸同种异体肿瘤细胞疫苗。Ⅲ期临床研究结果显示，治疗组及安慰剂组中位总生存期(overalsurvival,OS)及无进展生存期(progression-fleesurvival,PFS)差异均无统计学意义(20.3个月:17.8个月；4.3个月:4.0个月)。但进一步分析表明放疗后接受免疫治疗的患者中位OS较安慰剂组显著提高(28.4个月:16个月)Giaccone

G,

Bazhenova

IA,

Nemunaitis

J,

Eur

J

Cancer,

2015,

51(16)1.主动免疫(肿瘤疫苗)（2）MAGE-A3疫苗：黑色素瘤相关抗原A3(melanoma-

associated

antigen-A3,

MAGE-A3)疫苗。MAGE-A3在肺癌及其他多种肿瘤细胞中表达。针对NSCLC的Ⅲ期临床研究MAGRIT

纳入2270例NSCLC患者(手术完整切除，MAGE-A3阳性，进行或未进行辅助化疗)，按2:1比例随机分组，观察组27个月内注射13次MAGE-A3重组蛋白疫苗，对照组注射安慰剂，结果显示2组PFS差异无统计学意义。Vansteenkiste

JF,

Cho

B,

Vanakesa

T,

Lancet

Oncol,

2016,

17(6)1.主动免疫(肿瘤疫苗)（3）Tecemotide(L-BLP25)疫苗：L-BLP25是一种含有20个氨基酸多肽的人工合成疫苗，可与肺癌细胞的黏蛋白MUC1结合，有效诱导T细胞对MUC1的应答。Ⅲ期随机双盲研究共入组1513例NSCLC患者。研究结果显示，L-

BLP25疫苗组和安慰剂组中位OS差异无统计学意义，但回顾性分析发现，试验之前接受过同步放化疗的患者，L-BLP25疫苗组的中位OS明显长于安慰剂组(30.8个月:20.6个月)；而在试验之前接受序贯放化疗的患者，L-BLP25疫苗组与安慰剂组中位OS差异无统计意义(19.4个月:24.6个月)1.主动免疫(肿瘤疫苗)（4）TG4010疫苗：TG4010是一种能够编码MUC1肿瘤相关抗体和IL-2的重组Ankara

病毒的悬浊液。MUC1是一种跨膜糖蛋白，高表达可以增加肿瘤的侵袭性并导致肿瘤的增殖。MUC1过表达可以提供抗原刺激细胞应答，增强肿瘤的免疫原性。IL-2是一个强烈的免疫佐剂，可以逆转肿瘤相关的MUC1导致的T细胞抑制。一项Ⅱ期随机研究中148例未治疗的MUC1阳性的IIIb期及Ⅳ期患者接受6个周期吉西他滨+顺铂一线化疗，

根据联合或不联合TG4010治疗分为治疗组和对照组。结果显示TG4010治疗组与对照组间6个月无进展率、缓解率、中位OS差异均无统计学意义。但亚组分析显示，

CD16+CD56+CD69+患者中，治疗组缓解率明显高于对照组，中位OS较对照组延长，但差异无统计学意义。Quoix

E,

Ramlau

R,

Westeel

V,

Lancet

Oneol,

2011,

12(12)1.主动免疫(肿瘤疫苗)（5）NY-ESO-1疫苗：NY-ESO-1是一种肿瘤特异性抗原，在包括肺癌在内的多种恶性肿瘤中高表达。NY-ESO-1f多肽疫苗(NY-

ESO-1

91-110)含有多个可被抗体及T细胞识别的抗原决定簇。其I

期临床试验结果显示，入组的10例患者对于疫苗耐受良好，应用疫苗治疗后，9例患者体内诱发出NY-ESO-1抗体反应，9例患者体内CD4及CD8

T细胞反应增加。10例入组患者中的2例肺癌患者及1例食管癌患者病情稳定，其临床效果需进一步临床试验验证。1.主动免疫(肿瘤疫苗)（6）表皮生长因子(epidermal

growth

factor，EGF)疫苗：表皮生长因子受体信号通路是NSCLC治疗的一个重要靶通路。针对该信号通路的重组人EGF疫苗可以诱导体内产生抗EGF抗体，进而起到抗肿瘤效果。在Ⅱ期临床试验中，80例III

b期或Ⅳ期NSCLC患者完成一线化疗后随机应用EGF疫苗或最佳支持治疗。治疗组OS为6.5个月，对照组为5.3个月。亚组分析显示年龄低于60岁患者较60岁以上者明显获益(11.6个月:5.3个月)。EGF抗体滴度大于1:4000或者至少4倍于之前免疫效价的患者中位OS显著延长。1.主动免疫(肿瘤疫苗)（7）DC疫苗：有研究采用肿瘤裂解物致敏DC制备肿瘤疫苗，应用于15例Ⅲ期或Ⅳ期NSCLC患者，患者耐受性良好，2例患者有缓解。另一种DC疫苗INGN-225产生于外周血单核细胞，在体外与携带人野生型p53基因的腺病毒共同培育，获得转染p53基因的DC疫苗。I/Ⅱ期临床研究表明已完成化疗的广泛期小细胞肺癌(small

cell

lung

cancer，SCLC)患者对DC疫苗INGN-225有反应的患者二线化疗反应率为78.6%，对DC疫苗无反应的患者二线化疗反应率为33.3%，且Ⅱ期临床研究表明DC疫苗有延长OS的趋势，其不良反应可耐受。此研究提示DC疫苗联合化疗的协同作用可能使部分患者获益。目前研发新型肿瘤疫苗仍是肿瘤免疫治疗的热点之一，但肺癌疫苗的研究主要处于临床前或临床研究阶段，且部分临床试验结果不尽如人意。其原因：①肺癌肿瘤抗原的免疫原性较弱；②并非所有的肿瘤相关抗原都是免疫治疗的理想靶点；③肿瘤疫苗同样存在接种方式、最佳剂量、免疫常规计划以及安全性问题。因此，虽然肿瘤疫苗在肺癌治疗领域取得了上述进展，但肿瘤疫苗应用于肺癌患者的临床治疗仍需要大量基础及临床研究进一步验证。肺癌的经典免疫治疗2.被动免疫(过继免疫治疗)肺癌的被动免疫治疗现主要应用过继免疫治疗及单克隆抗体治疗，单克隆抗体治疗将于免疫靶向治疗中介绍。过继性细胞免疫治疗是指向肿瘤患者输注具有抗肿瘤活性的免疫细胞，通过直接杀伤肿瘤或激发机体免疫反应来杀伤肿瘤细胞，最终达到治疗肿瘤的目的（详见第一讲）。肺癌的过继免疫治疗所用细胞主要包括淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokineinduced

killer，CIK)、CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞、

T细胞、肿瘤相关抗原特异性的细胞毒性T细胞等。DC联合其他过继免疫细胞(如CIK)协同抗肿瘤治疗也是过继免疫治疗的一个发展方向。虽然后续研究结果显示DC-CIK联合化疗或化疗后给予过继免疫治疗可能使NSCLC患者获益，但过继免疫治疗用于肺癌的实施方法和有效性还需要更多的、确切的临床试验证据。过继免疫治疗的局限性过继免疫治疗的局限性也限制其发展：首先，细胞培养的费用很高，过程也是个体化的，不能像药物可以批量生产；第二，免疫反应需要长时间的评估，而且需要足够数目的细胞；第三，获得这些免疫细胞过程复杂，条件要求高。因此，过继免疫治疗现阶段仍不能作为肺癌的主要治疗手段，其具体受益人群及实施方案仍需进一步研究及临床实践。肺癌的免疫靶向治疗免疫靶向治疗是通过应用免疫细胞或肿瘤微环境内某些成分的特异性抗体，使之增强抗肿瘤免疫细胞功能或改变肿瘤生长微环境，从而达到抑制或消灭肿瘤的目的。应用于肺癌领域的免疫靶向治疗主要包括免疫检查点抑制剂及其他单克隆抗体。近年来，多项临床研究显示了免疫靶向治疗在肺癌治疗中的重要作用。肺癌的免疫靶向治疗1.免疫检查点抑制剂在正常机体内，免疫系统自身具有免疫抑制机制，其作用是维护免疫系统功能平衡，避免各种自身免疫疾病发生，免疫细胞上负责启动免疫抑制的分子称为免疫检查点。至今为止发现的免疫检查点主要包括调控T细胞途径、细胞毒性T细胞相关抗原4(CTLA-4)、CD80或CD86途径和程序性死亡受体1(PD-1)/程序性死亡配体1(PD-L1)途径等。在形成肿瘤的机体内，这些抑制机制的作用强于免疫激活机制，导致肿瘤细胞的免疫逃逸。免疫检查点抑制剂通过阻断这些抑制通路而激活自身免疫系统中的T细胞发挥抗肿瘤作用。各类免疫检查点抑制剂肺癌相关临床研究汇总肺癌的免疫靶向治疗（1）CTLA-4抑制剂：CTLA-4(又称CD152)是由CTLA-4基因编码的一种跨膜蛋白，主要表达于活化的T细胞表面，与T细胞表面的CD28具有高度的同源性。CTLA-4和CD28均为免疫球蛋白超家族成员，具有共同的配体B7分子。CTLA-4与CD28的功能相反，与其配体分子结合后产生抑制性信号，而且CTLA-4与配体的结合能力强于CD28，导致T

细胞激活受到抑制，使肿瘤细胞免受T淋巴细胞攻击。因此，阻断CTLA-4的免疫效应可刺激免疫细胞增殖，从而诱导或增强抗肿瘤免疫反应。常用的CTLA-4抑制剂：Ipilimumab：Ipilimumab是靶向作用于CTLA-4的全人源化单克隆抗体，目前临床效果并不显著。Tremelimumab：Tremelimumab是人源化的CTLA-4

IgG2单克隆抗体，可用于联合治疗。肺癌的免疫靶向治疗（2）PD-1抑制剂：PD-1是一种重要的免疫抑制分子，为CD28超家族成员，

表达于CD4和CD8淋巴细胞、B淋巴细胞和自然杀伤细胞等细胞表面。其配体包括PD-L1和PD-L2。肿瘤细胞表面产生的PD-L与T细胞表面的PD-1蛋白相结合，使T细胞的活化被抑制，从而发挥负性调节作用，产生免疫逃逸。机体内的肿瘤微环境会诱导浸润的T细胞高表达PD-1分子。相应地，肿瘤细胞则会高表达PD-L1和PD-L2，导致肿瘤微环境中PD-1通路持续激活，T细胞的功能被抑制。抗PD-1抗体是针对PD-1的一种抗体蛋白，可阻断PD-1与PD-L1结合，

部分恢复T细胞的功能，使这些细胞能够继续杀伤肿瘤细胞。常用的PD-1抑制剂：Nivolumab：Nivolumab是转基因全人源化的IgG4单克隆抗体，是第1个获准进入临床试验的PD-1抑制剂。Pembrolizumab：Pembrolizumab是一种高度选择性拮抗PD-1的人源性IgG4-

同型抗体，通过与PD-1相结合，阻断其与PD-L1和PD-

L2相互作用，从而阻断肿瘤的免疫逃逸，达到抗肿瘤作用。肺癌的免疫靶向治疗（3）PD-L1抑制剂：PD-L1是PD-1的配体，是大小为40,000的跨膜蛋白，表达于T细胞、B细胞、巨噬细胞和DC的表面，在多数实体瘤组织中高表达。PD-L1主要通过与PD-1结合诱导效应T细胞发生凋亡或免疫应答无能，从而使肿瘤细胞产生免疫逃逸。常用的PD-L1抑制剂：Atezolizumab：Atezolizumab是一种工程化PD-L1抗体，通过抑制PD-

L1、PD-1与B7.1的亲合力，从而阻断PD-L1/PD-1信号通路，恢复T细胞免疫功能，进而识别并攻击癌细胞。Durvalumab：Durvalumab(MEDl4736)是一种人源化的IgG1抗PD-L1抗体，具有一定的抗肿瘤活性及安全性。在肺癌治疗方面，目前正在进行该药与其他免疫检查点抑制剂联合治疗的相关临床研究。（4）免疫检查点抑制剂联合治疗：目前有多项关于联合用药的临床试验检测Durvalumab联合Tremelimumab的最大耐受剂量比较Durvalumab联合Tremelimumab或两药单独应用与标准治疗(厄洛替尼、吉西他滨或长春瑞滨)相比的临床疗效及安全性比较Durvalumab联合Tremelimumab治疗与标准化疗的疗效差异比较Nivolumab单药与不同剂量组合的Nivolumab+Ipilimumab治疗广泛期SCLC的疗效及安全性肺癌的免疫靶向治疗2.其他单克隆抗体（1）Bevacizumab：Bevacizumab是一种人源化的抗VEGF重组单克隆抗体，

阻断VEGF与受体结合，使血管内皮生长因子受体无法活化，肿瘤血管出现退化，阻碍肿瘤血管新生和再生。以下情况不推荐使用Bevacizumab：①鳞癌或以鳞癌为主的混合型肺癌；②肿瘤侵犯大血管；③有咯血史(1次咯血>2.5

m1)；④不可控制的原发性高血压等心血管疾病。肺癌的免疫靶向治疗肺癌的免疫靶向治疗2.其他单克隆抗体（2）Ramucirumab：Ramucirumab是一种完全的人源性单克隆抗体，是VEGF-2的抑制剂，可特异性地与受体结合并阻止受体活化。2015版美国国立综合癌症网络指南中将Ramucirumab联合多西他赛作为一线治疗失败后的可选方案，证据级别也提高到了2A级。二、免疫治疗在肝细胞癌治疗中的进展原发性肝癌是高发病率、高致死率的恶性肿瘤，目前的治疗手段依然是以手术切除为主的综合治疗，但只有10%~30%的患者在确诊后有手术切除肿瘤的机会。免疫治疗成为肿瘤治疗研究领域的新热点，近年来因显著进展备受关注。肝细胞癌免疫治疗的初步研究展现喜人数据。目前肝细胞癌免疫治疗研究报道最多的方法包括：①

免疫细胞过继治疗，如树突状细胞或细胞因子诱导的杀伤细胞（DC-CIK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）、CAR-T

等；②

免疫检查点阻断药物，如抗PD-1、PD-L1或CT-LA-4单抗等

。1.DC-CIK

过继治疗细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)：分离患者外周血单核细胞，体外培养，定向扩增为成熟的混合性T淋巴细胞，包括CD3+/CD56+细胞，CD3-/CD56+自然杀伤细胞，以及CD3+/CD56-细胞毒性T细胞。其中CD3+/CD56+T

细胞是主要的效应细胞。虽然CD3+/CD56+细胞在最初分离的细胞中含量很少，但在体外给予多种细胞因子如IL-2、抗CD3单克隆抗体、λ

干扰素、IL-1等培养2周后，CD3+/CD56+细胞可增殖上千倍，数量由约6%增加到30%以上。这些细胞的抗肿瘤作用强大，对正常细胞的毒性较小，其杀伤作用不受机体MHC的限制，杀瘤谱广泛。1.DC-CIK过继治疗树突状细胞(DC)：“免疫系统的守门人”

，是最强的专职抗原递呈细胞；

还可激活针对肿瘤的适应性免疫反应和抗原特异性细胞毒性T

细胞反应，发挥抗肿瘤作用DC

与CIK

联合，可以将DC细胞的识别和呈递肿瘤抗原的功能与CIK

杀死消除肿瘤细胞的功能结合，从而增强治疗的效果。有研究表明，DC-

CIK

的溶瘤率是单独CIK溶瘤率的5倍2.TIL过继治疗研究发现，肝癌组织中有TIL

的比没有TIL的患者生存期要长，提示TIL

对肝细胞癌具有治疗作用。但是，由于在细胞分离、扩增等方面较CIK

细胞操作难度大，且TIL

成分复杂，其中也包括发挥免疫抑制作用的调节性T

细胞等成分，目前这方面的临床试验，特别是针对肝细胞癌的仍较少，治疗效果有待进一步证明。CAR-T在肝细胞癌治疗中虽有良好前景，但目前临床研究报道很少。3.免疫检查点抑制剂治疗免疫检查点抑制剂是肝细胞癌免疫治疗的重要方向。PD-1与CTLA-4是目前最主要的具有负性调节作用的免疫检查点PD-L1与肝细胞癌的进展及预后呈负相关，与肝细胞癌术后复发呈一定相关性2015、2016年美国临床肿瘤学会年会(ASCO)公布了PD-1抗体在肝细胞癌治疗方面的临床研究结果，证实PD-1抗体单药治疗肝细胞癌，无论是否伴有HCV

或HBV

感染，均安全、有效且疗效持续，但相关的临床II/III期试验还在继续进行中。4.PIK过继治疗东方肝胆外科医院通过安全有效的转基因技术，使CIK或TIL细胞具有分泌PD-1抗体的功能，即产生可分泌PD-1抗体的多能免疫杀伤转基因细胞(pluri-potent

immune

killer

cell,

PIK)，然后与肿瘤组织激活的DC

联合应用(DC-PIK-PD1)

，这样，既整合了目前最有效的肿瘤免疫治疗方法，同时具有细胞免疫和体液免疫双重功能，使其疗效叠加，同时降低了治疗费用。目前相关的临床试验正在继续进行中。5.肿瘤免疫治疗敏感标志物PD-L1研究表明，PD-L1阳性的肝细胞癌对免疫治疗的敏感性会增强，不过，PD-L1的表达并非PD-1抑制剂治疗所必需的。B7-H3作为新发现的B7家族成员之一，参与肝细胞癌的病理生理过程，在大部分肝癌组织中表达升高，可能也与免疫治疗的效果有关。三、免疫治疗在头颈部鳞癌治疗中的进展头颈部肿瘤在全世界是第7位最常见的肿瘤，每年新诊断的病例超过60万例，其中鳞状细胞癌占90%，有超过50%的头颈部鳞状细胞癌(squamouscell

carcinoma

ofthe

headand

neck,

SCCHN)诊断时处于疾病晚期。近期临床试验表明，免疫治疗在头颈部鳞癌中也显示出令人满意的疗效，且安全性和耐受性良好。三、免疫治疗在头颈部鳞癌治疗中的进展目前已有多个临床研究评估了免疫检查点抑制剂单药或联合化疗在SCCHN中的应用。Seiwert

等针对复发和转移SCCHN

的Ⅰ

b

期临床研究，最终纳入60

例PD-L1阳性的SCCHN

患者，接受Pembrolizumab直到疾病进展或不能耐受不良反应或出现其他阻碍治疗的疾病，结果显示总体缓解有8

例(18%)，药物耐受性良好，其中10

例(17%)出现药物相关副反应，最常见的为丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶升高、低钠血症。扩展试验纳入132

例复发或转移的SCCHN患者，未选择PD-L1及HPV

的状态，57%曾行2

线及以上治疗，结果显示PD-L1

阳性的ORR显著高于PD-L1

阴性患者，且HPV

阳性和HPV

阴性的患者对治疗均有反应。Ferris

等纳入361

例在铂类为基础化疗后6

个月内出现进展的SCCHN

患者按2:1

比例接受Nivolumab与标准治疗(甲氨蝶呤、多西他赛或西妥昔单抗)，结果显示Nivolumab

组的OS提高了2.4

个月(7.5

个月vs5.1个月)，1

年生存率高出19.4%(16.6%:36%)。综上，免疫治疗可改善SCCHN的生存，安全性和耐受性良好，因此可能成为SCCHN一种新的治疗手段。举例1举例2四、免疫治疗在神经母细胞瘤免疫治疗中的进展神经母细胞瘤(neuroblastoma,

NB)是儿童期最常见的颅外肿瘤，来源于交感神经系统，具有高度异质性，并有较高的自发消退率，但约50%的患儿在发现时已发生远处转移，甚至是骨髓转移。尽管以化疗、手术切除、放疗、自体干细胞移植、免疫治疗等为主的NB综合治疗方案日渐规范化，但年龄>18

个月的转移患儿预后仍较差，易复发进展导致死亡，因此亟待新的有效的治疗方法。CAR-T技术在神经母细胞瘤治疗中开始崭露头角；NB细胞表面可作为CAR-T靶点的特异性抗原包括L1-CAM、GD2、B7H3和o-acetylGD2

等。举例五、免疫治疗在胶质瘤免疫治疗中的进展神经胶质瘤是一种最为常见的中枢神经系统恶性肿瘤，根据美国脑肿瘤注册中心统计，胶质瘤约占所有中枢神经系统恶性肿瘤的80%，超过一半的胶质瘤是胶质母细胞瘤近期有研究表明同所有其他组织器官一样，大脑可以通过脑膜淋巴管与外周免疫系统连接。这一颠覆性的发现让学术界重新认识大脑免疫微环境与神经系统疾病的关系。绝大多数分子靶向药物在胶质瘤患者中疗效甚微，鲜有药物进入恶性胶质瘤的临床Ⅲ期试验，目前免疫靶向治疗胶质瘤有望成为最具有前景的治疗策略。1.免疫检查点治疗2014年，采用nivolumab治疗恶性胶质瘤的大型Ⅲ期临床试验首次开展，

目前数个有关CTLA-4和PD-1免疫检查点治疗胶质母细胞瘤的临床试验正在进行。吲哚胺2,3-二氧化酶(IDO)是一个在抗原递呈细胞如巨噬细胞及树突状细胞中表达的免疫检查点，可以通过抑制T细胞增殖来诱导T细胞对肿瘤抗原的免疫耐受，其抑制剂indoximod可逆转IDO介导的免疫抑制，IDO抑制剂治疗恶性胶质瘤的临床试验正在开展。2.过继免疫治疗在胶质母细胞瘤患者中CAR-T过继疗法已被用于靶向治疗表达巨细胞病毒(CMV)的肿瘤细胞。在近期的一项试验中，11例复发性胶质母细胞瘤