免疫治疗的研究及应用课件第四讲肿瘤免疫治疗的临床应用进展2

免疫治疗的研究及应用程宏第四讲肿瘤免疫治疗的临床应用进展2漫画解读2018诺贝尔生理医学奖2018年诺贝尔生理学或医学奖得主：美国免疫学家詹姆斯·艾利森（James

P

Alison）和日本免疫学家本庶佑（Tasuku

Honjo）福建医科大学校友陈列平擦肩而过华人科学家、美国耶鲁大学医学院免疫学教授陈列平发现了PD-L1抗体在癌症治疗上的作用并将其推至临床。业内专家评论，陈列平奠定了肿瘤免疫调节分子领域的半壁江山，这样的一个人却与“诺奖”擦肩而过，让本届诺贝尔奖的掌声中夹杂着几分唏嘘。一、免疫治疗在胃癌治疗中的进展胃癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，我国是胃癌发病率和死亡率均较高的国家。对于晚期胃癌，免疫治疗是一种新兴的治疗方法，其有望突破传统治疗方法的局限性，为癌症的治疗提供新方案。目前，胃癌的免疫治疗方法包括非特异性免疫增强剂、细胞因子、免疫细胞的过继治疗、肿瘤疫苗、单克隆抗体治疗等。1.非特异性免疫增强剂链球菌制剂(OK-432)、香菇多糖等可以促进单核细胞的增殖，增强T淋巴细胞的活性、增强自然杀伤细胞的活性，并且可以促进多种细胞因子的释放。OK-432是一种常用的非特异性免疫增强剂，可以对Ⅲ期胃癌的患者起到一定的延长生存期的作用。有研究表明，通过刺激多种细胞因子的释放、增加免疫系统对自体细胞的毒性作用，可提高ⅢA、ⅢB期胃腺癌患者的5年、10年生存率。同时，OK-432与对照组相比，总生存期存在显著性差异，且能够降低13%的3年死亡率。举例：临床应用香菇多糖联合化疗对老年胃癌患者血清IL-2、IL-6

及免疫功能的影响.

中国老年学杂志.

2018,38(4):

1609-1612.2.细胞因子免疫治疗中，临床常用的细胞因子包括肿瘤坏死因子(TNF)、集落刺激因子(CSF)、干扰素(IFN)和白介素(IL)等。细胞因子免疫治疗肿瘤过程中，长时间低剂量给药疗效较好，短期内疗效并不明显但疗效较持久，不良反应小且持续时间短，局部应用细胞因子较全身应用不良反应更小。细胞因子免疫治疗联合其他方案治疗肿瘤疗效更佳。因此，有研究将胃癌的标准治疗原则推荐为早发现+根治性手术切除+细胞因子治疗或化疗，尤其适用于胃癌Ⅲ期患者。Cesana等采用IL-2肌肉注射剂量为10万IU/kg，治疗胃癌根治术后及术后辅助化疗后的患者，有明显的效果。Peritumoral

lymphocytic

infiltrations3.免疫细胞的过继治疗TILs目前已经用于胃癌的免疫治疗，与单独化疗相比，应用肿瘤相关性淋巴细胞的过继细胞治疗联合化疗能够延长胃癌患者的生存期。Kono等对44例晚期胃癌患者不同治疗方案的统计结果显示，使用化疗联合免疫细胞过继治疗的患者总生存率得到改善。另一些研究探索了自体自然杀伤细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞和γδT细胞等过继细胞免疫治疗在胃癌中的价值，认为过继细胞治疗联合化疗产生的不良反应可耐受、可以改善胃癌患者的生存质量并延长生存时间。有研究表明，CIK联合化疗组与单纯化疗组对照，治疗术后的胃癌患者，目标人群的5年生存率、总生存期和无进展生存期均得到了提高和延长。举例：临床应用经人淋巴细胞分离液密度梯度离心获得外周血单个核细胞，用磷酸盐缓冲溶液进行2次洗涤，并收集悬浮细胞，用无血清培养液调整细胞浓度至1-2×106/ml；加入1,000

U/ml

的重组人IFN-

培养；24h后加入50ng/ml

的CD3单克隆抗体和300U/ml

的重组人IL-2，刺激CIK

细胞的生长和增殖；加入含重组人GM-CSF

500-1,000U/ml和重组人IL-4

500U/ml的无血清培养液，37℃，5%CO2培养箱中培养，诱导单核细胞向DC细胞分化；每3d半量换液一次，并补足细胞因子；

在培养的第5d，加入获得的肿瘤抗原50

mg/ml，对DC进行抗原负载。DC-CIK细胞免疫治疗胃癌的临床疗效及预后评价.

临床医药文献杂志.

2018,

5(40):

49.举例：临床应用DC

－

CIK

免疫治疗联合化疗对晚期胃癌的效果及对Nrf2、ARE

蛋白表达水平的影响.

临床和实验医学杂志.

2018,17(8):1627-1630.4.肿瘤疫苗目前已经发现多种肿瘤特异的抗原，包括胃癌中黑色素瘤相关抗原3(MAGE-3)、人表皮生长因子受体2(HER-2)均被认为是肿瘤相关性抗原，也是免疫治疗较好的靶点。HER2/DC

疫苗可用于HER-2

过表达胃癌的治疗，有研究发现，9例不可切除或复发HER2阳性胃癌患者，经过HER2/DC疫苗治疗后，1例患者出现了部分临床缓解同时伴肿瘤标志物(CA19-9、CEA)下降，1例患者出现了3个月的疾病稳定期。胃癌肿瘤免疫治疗的靶点蛋白还包括血管内皮生长因子受体(VEGFR)。VEGFR1和VEGFR2多肽疫苗联合标准化疗治疗晚期胃癌患者的研究中55%的患者出现部分缓解，两个周期后的疾病控制率为100%，中位进展时间为9.6个月，中位总生存期为14.2个月，且联合治疗的耐受性较好。这提示肿瘤疫苗联合标准化疗也许是治疗晚期肿瘤的一种较有前途的策略。5.单克隆抗体治疗胃癌常见的靶向治疗药物有多种，其中针对HER-2的靶向药曲妥珠单抗是第一个胃癌标准治疗方案中的单克隆抗体药物。在ToGA试验中，曲妥珠单抗联合化疗组患者的总生存期要明显要优于对照组。曲妥珠单抗相关的一线治疗HERBIS-1研究中，56例患者的中位总生存期、无进展生存期、疾病进展时间分别为16.0个月、7.8个月、5.7个月，这显示了曲妥珠单抗联合SP（替吉奥加顺铂）方案在HER-2阳性转移性胃癌治疗中的良好效果。同样有效的联合方案还有曲妥珠单抗联合XELOX(奥沙利铂加卡培他滨)。在胃癌的二线治疗中，曲妥珠单抗仍然显示出了一定的疗效。举例：临床应用6.免疫检查点抑制剂治疗nivolumab是一种抗PD-1的全人源化IgG4单克隆抗体，在胃癌的研究中，一项评估nivolumab单药和nivolumab联合ipilimumab治疗在进展期或转移性实体瘤中的疗效及安全性的Ⅰ期和Ⅱ期临床试验正在进行中PD-L1是PD-1的配体，目前已有不少针对PD-L1研发的靶向药，如avelumab和MEDI4736，相关的临床试验也在进行中。tremelimumab是一种全人源化的抗CTLA-4单克隆IgG2抗体，一项Ⅱ期临床试验表明整体疗效不佳，但在某些特殊类型的患者中可能取得理想而持久的疗效。ipilimumab

是另一种抗CTLA-4

的全人源化IgG2抗体，目前临床试验也在进行中。二、免疫治疗在晚期大肠癌治疗中的进展我国大肠癌(

包含结肠癌及直肠癌)

发病率和病死率在恶性肿瘤中均居前5

位,并呈逐年快速上升态势。目前针对大肠癌的临床治疗，除了标准治疗以外也会考虑采用免疫治疗。1.结直肠癌肝转移患者肝转移灶切除术后免疫学分级中山大学肿瘤防治中心一项回顾性研究纳入247例行肝转移灶切除术的结直肠癌肝转移患者,采用免疫组织化学染色检测肝转移灶肿瘤中央和癌旁的CD3+和CD8+T

淋巴细胞数目和密度,对肝转移灶行免疫学分级。其结果显示:免疫学分级为0

~

1、2、3

~

4级患者中位无复发生存时间分别为7.

6、12.

2、21.

4

个月,中位总体生存时间分别为25.

3、38.

3

个月、尚未达到，差异均有显著性。因此,肝转移灶免疫学分级适合预测行肝转移灶切除术后患者预后,且在预测长期生存方面优于传统临床风险评分体系。2.PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗晚期大肠癌PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂对晚期结直肠癌的治疗疗效不断得到各项临床试验的证实,其中Pembrolizumab

及Nivolumab

已成为NCCN

指南推荐对于错配修复基因缺失/高频微卫星不稳定的晚期结直肠癌患者标准治疗失败后的二线或三线治疗。2017年5月23日,FDA

加速批准了Pembrolizumab

治疗不可切除或伴有转移、既往治疗失败的MSI-H/dMMR

实体瘤,包括氟尿嘧啶、奥沙利铂及伊立替康方案治疗失败的MSI-H/dMMR结直肠癌。三、免疫治疗在胰腺癌治疗中的进展近些年胰腺癌已成为最致命的恶性肿瘤之一。统计显示，2015年我国约79400人死于胰腺癌，居恶性肿瘤死亡第5位。胰腺癌细胞对传统放化疗不敏感，因此，急需探索新的治疗方法。目前胰腺癌的免疫治疗主要集中在以下5个方面：检查点抑制剂、疫苗、过继T细胞、单克隆抗体和细胞因子等。1.免疫检查点抑制剂（1）抗CTLA-4单抗的治疗2010年一项Ipilimumab单臂II期试验中，27例局部进展或转移的胰腺癌患者接受Ipilimumab治疗，2周期后复查没有患者出现病情缓解。但其中一位患者在继续用原方案治疗1周期后疾病出现延迟性的部分缓解。这项阴性试验提示，抗CTLA-4单抗的治疗，或许结合其他治疗，能够对疾病有效。27例患者在治疗过程中，1例患者出现难治性肠炎，1例出现嗜睡等神经系统症状，激素冲击治疗好转，另1例患者出现垂体炎症，激素替代治疗得到控制。1.免疫检查点抑制剂（2）抗PD-1及PD-L1单抗的治疗一项关于抗PD-L1单抗的I期试验在包括14例胰腺癌在内及其他恶性肿瘤共207例患者的试验中，未观察到胰腺癌客观缓解的患者，39%患者出现药物相关性不良反应与免疫因素相关，包括皮疹、甲状腺功能减退、肝炎、结节病、糖尿病、重症肌无力等，主要在1~2级，停药即可缓解。激素治疗只在3~4级不良反应出现时使用。与Ipilimumab的阴性结果类似，提示胰腺癌单用免疫检查点抑制剂治疗疗效不佳。另有研究分析对于抗PD-1单抗药物的敏感性，与肿瘤患者体内PD-L1的表达量有关，PD-L1作为肿瘤标记物的可行性还需进一步研究PD-L1。关于Nivolumab和Pembrolizumab以及其他抗CTLA-4抗体联合其他治疗方法（包括疫苗或者化疗等）的一些新的试验正在进行。2.疫苗肿瘤可以使得体内免疫系统监视和识别能力下降，使得肿瘤细胞逃逸免疫清除。疫苗是利用特定抗原为靶点，特异性激活Ｔ细胞，加强免疫防御，

提高对逃逸免疫监视的肿瘤细胞的识别和防御能力。对于胰腺癌，疫苗治疗是目前极具潜力的治疗方法之一。一些疫苗已经应用于胰腺癌中进行试验：靶向Kras、MUC-1/CEA、WT1、热休克蛋白、多肽疫苗，以及VEGFR-2等。最鼓舞人心的结果包括全细胞疫苗、ＤＣ疫苗、多肽疫苗、同种异体的粒细胞集落刺激因子和端粒酶多肽疫苗。2.疫苗(1)全肿瘤细胞疫苗Algenpantucel-L：是来源于两名胰腺导管腺癌患者的细胞株(HAPa-1、HAPa-2)的同种异体胰腺癌疫苗，通过逆转录病毒转录鼠的α-半乳糖基因，因此可以表达α-半乳糖基抗原表位。抗α-半乳糖基抗体和α-半乳糖基抗原表位结合引发对于Algenpantucel-L细胞的抗体依赖性的细胞毒性反应和随后而来的超急性同种异体排斥反应。有研究报道，应用Algenpantucel-L联合放化疗治疗胰腺癌术后患者，可获得86%的一年生存率。2.疫苗(2)GM-CSF集落刺激因子疫苗(GVAX)粒-巨细胞集落刺激因子是最能刺激抗肿瘤活性的细胞因子，通过腺病毒载体将该基因导入相应的肿瘤细胞，照射使其丧失分裂能力，成为仅保留分泌GM-CSF功能的肿瘤疫苗，即GVAX肿瘤疫苗。Lutz等一项单中心II期试验，对于60例术后胰腺癌患者给予集落刺激因子疫苗联合5-FU为基础的放化疗，中位无病生存期为17.3个月，中位总生存时间达到24.8个月，

且在接受治疗的HLA-A1、HLA-A2阳性患者中，间皮素介导的特异CD8+T细胞数量与免疫治疗后无病生存期呈正相关。Dung等的一项最新研究，转移性胰腺癌患者接受环磷酰胺联合GVAX、序贯CRS-207李斯特菌治疗可延长总生存期，表明GVAX/CRS-207用于胰腺癌的治疗将会和PD-1单抗一样有前景。2.疫苗(3)端粒酶多肽疫苗包括GV1001在内的很多端粒酶催化亚基肽段疫苗被成功研发。在一项关于GV1001联合GM-CSF用于不可切除胰腺癌患者的I/II期临床试验中，给予GV1001

60nmol(112mg)剂量组的患者，中位总生存期达到8.6个月，1年生存率25%。GV1001已经用于III期试验。GV1001联合GM-CSF同时或序贯注射，对照吉西他滨单药给予局部/转移胰腺癌患者，显示吉西他滨联合GV1001较吉西他滨单药，并没有提高总生存时间。端粒酶疫苗若想获得更好的临床获益，需要更多新的研究。四、免疫治疗在膀胱癌治疗中的进展免疫细胞治疗是指把病人的细胞从血里面分离出