医院培训课件：《布鲁氏病护理查房》

护理查房布鲁氏病

概述布鲁氏菌病（Brucellosis，简称布病）:又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热。是由布鲁氏菌属（Brucella）的细菌（简称布氏杆菌）侵入机体，引起的动物源性人畜共患的传染病。临床上以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结大为特点。

概述

1886年Bruce首次从因布病死亡士兵脾中分到布氏菌。我国1905年首次在重庆报告两例布病。上世纪50～60年代在我国人畜中有较重流行，自70年代布病疫情逐年下降。1991年我国布病暴发点为零，1996年上升为76个；2013年全年全国布病现已在全国29个省市区发现,共报告46089例。已引起世界和我国有关部门的关注。

2000200220042006200820102012-51肝炎肝炎肝炎肝炎1肝炎肝炎肝炎2肺结核肺结核肺结核肺结核2肺结核肺结核肺结核10猩

红

热猩红

热猩红

热布

病3痢疾梅毒梅毒11乙脑乙脑布

病出血

热4梅毒痢疾淋病12斑疹伤寒百

日

咳乙脑乙脑5麻疹淋病布病13百

日

咳布

病百

日

咳艾滋病6淋病麻疹猩红热14钩

体

病斑疹伤寒斑疹伤寒狂

犬

病7猩红热布病艾滋病15新生儿破伤风新生儿破伤风艾滋病血吸虫病8布病猩红热伤寒16流

脑流

脑新生儿破伤风百

日

咳9疟疾艾滋病出血热17布

病钩

体

病流

脑新生儿破伤风10伤寒伤寒麻疹2000－2012.5布病在全国甲乙类传染病报告排位9个省下降:

内蒙、吉林布病上半年发病数统计

2012年2011年升幅%全国2356324877-5.28

内蒙古824212773-35.47

黑龙江省4422315240.29

山西省3507287721.90

河北省2367182129.98

吉林省11211689-33.63

河南省100159667.95

新疆87850673.52

辽宁省82849168.64

山东省37821972.60

陕西省3183044.61

宁夏194260-25.38

浙江省6428128.57

天津市574721.28

甘肃省5325112.00

北京市382090.00

广东省2527-7.41

安徽省134225.00

湖南省1211100.00

云南省110

江苏省10825.00

江西省70

福建省68-25.00

上海市23-33.33

湖北省26-66.67

海南省20

青海省20

四川省14-75.00

贵州省18-87.50

重庆市10

广西00

西藏00

21个省上升：

山东发病数NO.9，升幅NO.7。

2省为0：

没有净土

我院收治布病人数年份

人数2011年252012年552013年1462014年（1-5月）92

病例汇报姓名：陈德忠出生地：山东省枣庄市性别：男职业：农民年龄：65岁民族：汉族主诉：腰痛一月，发热、多汗20余天现病史：患者于一月前出现腰疼、时感双下肢发麻，20天前无明显原因出现发热、体温最高38.2、无畏寒、寒战、热退时出汗较多。于当地医院化验血培养提示布氏杆菌阳性。患者自发病以来，食欲一般，夜间睡眠一般，大小便外观未见明显异常，既往史：既往体健，否认传染病史，否认食物、药物过敏史。个人史：生活规律、无烟酒嗜好、家中养羊。家族史：否认有遗传病及其他传染病史。

病例汇报体格检查

T38.1℃P60次/分

R18次/分

BP127/67急性病容，神志清，精神一般，全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、出血点，未见肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无发绀，颈无抵抗，胸廓对称无畸形，心律齐，腹平坦，无压痛反跳痛，肝区无叩击痛辅助检查：血常规:WBC5.90×109/LN1.8×109/LLYM1.8×109/LHGB113g/lPLT232×1012血清学检查：布氏杆菌凝集试验阳性（1：160）病原菌培养（血培养）针尖样菌落，G-菌，疑似布氏杆菌影像学检查：外院MRI检查显示胸椎、腰椎存在病变。

病例汇报

治疗：

患者入院后给与利福平、盐酸多西环素抗感染、薄芝糖肽调节免疫等综合治疗。因腰部疼痛效果差，换用盐酸多西环素、链霉素及头孢噻肟钠抗感染治疗，病情逐渐好转。

病例汇报护理措施：

入院后通过采取指导患者卧床休息，减少活动；给与营养丰富易消化饮食；协助患者生活护理，指导患者保持关节功能位；给与心理护理，向患者解释本病的相关知识，减轻患者焦虑紧张情绪，保持心情愉快；遵医嘱及时用药，观察药物作用及不良反应；观察体温变化，保持皮肤清洁干燥；加强病情观察，注意观察有无泌尿生殖系统、神经系统并发症等护理措施

患者住院16天，体温降至正常，腰痛症状较前明显好转出院。

流行病学传染源：目前已知有60多种家畜、家禽、野生动物是布鲁氏菌的宿主。。与人类有关的传染源主要是牛、羊、猪。其次是犬、鹿、马、骆驼等染菌动物。染菌动物首先在同种动物间传播，造成带菌或发病，随后波及人类。病人作为传染源虽有个案报道，但在我国经对大量布病病例的调查分析，未发现有确切的证据证明通过病人而传染引起的病例，以及病人家庭和医院内交叉感染的病例。因此，人作为传染源的意义不大。

流行病学

流行病学传播途径:主要通过体表皮肤粘膜的接触进入人体，如接产羊羔、屠宰病畜、剥皮、挤奶等接触经消化道传染进食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的饮水和肉类而感染。经呼吸道传染吸入被布氏菌污染的尘埃而感染的气溶胶传播亦为传播途径之一。其它如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病。

流行病学人群易感性：人类普遍易感，病后可获得一定免疫力。高危人群:有兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工和进食被污染的动物产品或制品者。在流行区小儿布氏菌病很常见，占当地发病数的1/5-1/4.流行特征：本病遍及全球，欧洲疫情最重，国内以内蒙古、西北等牧区为主，本病全年均可发病，以春末夏初家畜繁殖季节为多。发病年龄以青壮年为主，男性多于女性2004-2011年全国布病报告病例人群分布特点报告病例数年龄青壮年为主30-55岁62.63%；男女比为2.94:1。农、牧民为主，87.15%。时间分布

2012年上半年全国布病报告病例报告病例数周月四季，以家畜流产季节春末夏初为多潜伏期7~60d，一般为1~3周临床表现复杂：可仅有局部脓肿也可同时发生多个脏器和系统病变并发症、复发分期

-急性期——患病3个月内

-亚急性期——3个月~1年

-慢性期——1年以上。临床表现

临床表现两大特点波状热：

在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。波的多少与预后无关，用药后多在4-10天体温下降。

布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。发热：“温”“症”分离：主症1布鲁菌病的典型热型：波浪热

临床表现主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。多汗：主症2

临床表现这一症状为全部病人所具有，患者自觉疲乏无力，大汗后尤为明显，懒动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。乏力：主症3

临床表现

4、关节疼痛：常在发病之初出现，亦有发病后一个月才出现者。多发生于大关节如膝、腰、肩、髋等关节。疼痛性质初为游走性、针刺样疼痛，以后疼痛固定在某些关节。5、神经疼痛症状：以神经痛多见，常有坐骨神经痛和腰骶神经痛。少数可发生脊髓炎，脑膜脑炎等。

临床表现6、泌尿生殖系统症状可发生睾丸炎、前列腺炎、卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎等7、肝、脾及淋巴结肿大约半数患者可出现肝肿大和肝区疼痛。脾多为轻度肿大。急性期和亚急性期

常见的四大主症多样的其他表现发热多汗疼痛：关节、肌肉、神经、睾丸、眼球等泌尿生殖系统：神经系统：呼吸系统：其他表现：血液系统：心血管系统：乏力临床表现

慢性期病程多在1年以上，与不恰当治疗和局部病灶的持续感染有关，由急性期发展而来，也可由缺乏急性病史由无症状感染者或轻症者逐渐变为慢性。临床表现：慢性期症状多不明显，不典型，呈多样表现。主要表现疲劳、全身不适、精神抑郁。可有固定或反复发作的关节和肌肉疼痛。少数患者有骨和关节的器质性损害。

复发经系统治疗后约10%患者出现复发。复发时间：初治后数月内；或数年后。机制：布氏杆菌可在细胞内寄生，逃脱了抗生素和宿主免疫功能的清除有关。临床表现血常规白细胞计数正常或减少淋巴细胞相对增多血沉增速病原学检查血、骨髓、脓性脑脊液细菌培养骨髓培养阳性率最高本菌生长缓慢，需培养至10天以上。PCR检查布氏杆菌DNA，未能推广实验室检查

实验室检查血清学检查常用试管凝集试验（SAT)来检测布氏杆菌抗体，效价在病程中有4倍或4倍以上增长，或抗体效价≥1:160时，有诊断意义。

实验室检查影像学检查布鲁氏菌病慢性期可并发脊柱炎、骶髂关节炎等骨、关节病变。X线、CT或磁共振成像检查可发现骨、关节损害，骨质破坏，关节腔积液等。

布鲁氏菌布鲁氏菌对营养要求较高，在含多种氨基酸和维生素的培养中缓慢生长、需氧、不运动。但即使在良好培养条件下生长仍较缓慢。布鲁氏菌在自然环境中生活力较强，在乳及乳制品、皮毛中能长时间存活。在病畜的分泌物，排泻物及死畜的脏器中能生存4个月左右，在食品中约生存2个月。本菌属对紫外线、热和常用消毒剂敏感。

感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。发病机制慢性期急性期、亚急性期慢性布病阶段多发性病灶形成阶段菌血症阶段淋巴源性迁徙阶段发病机制1、感染过程慢性纤维化阶段潜伏期慢性期急性期、亚急性期慢性布病阶段多发性病灶形成阶段菌血症阶段淋巴源性迁徙阶段发病机制1、感染过程慢性纤维化阶段潜伏期1淋巴源性迁徙阶段

侵入粘膜后,布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形成原发病灶肉芽肿发病机制2菌血症阶段布氏菌在原发病灶大量繁殖冲破淋巴屏障吞噬吞噬细胞当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力细胞外繁殖败血症释放内毒素破坏白细胞等，释放内源性致热物质局部组织炎症、变性坏死病原体血行播散（免疫力弱时发生）进入淋巴流和血流

发病机制3多发性病灶形成阶段细菌随血流到达全身实质脏器多发性病灶或转移病灶由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。此外生殖、神经等多系统亦可受累。发病机制4慢性布病阶段肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏代谢产物、内毒素等物质不断进入血流毒血症反复发作机体致敏发病机制5慢性纤维化阶段

部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。

发病机制

总结布氏菌消化道皮肤粘膜呼吸道淋巴液局部淋巴结感染量少、毒力弱机体抵抗力强布氏菌在淋巴结内局限感染量大、毒力强机体抵抗力弱血行播散（菌血症、败血症、毒血症）多发性病灶形成迁延性病灶病灶外播散残余变态（消散、纤维化）隐性感染痊愈慢性期急性期治疗发病机制

治疗措施急性期及亚急性期一般治疗及对症支持治疗：注意休息，补充营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，注意维持水分及电解质平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。抗菌治疗：抗菌治疗原则：早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，必要时亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。

治疗措施

类别抗菌治疗方案

备注急性期一线药物

①多西环素0.1g/次，2次/天，6周+利福平0.6-0.9g/次，1次/天，6周；②多西环素0.1g/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周。可适当延长疗程二线药物

①多西环素0.1g/次，2次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周；②多西环素0.1g/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg，8小时1次，1-2周；③利福平0.6-0.9g/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；④利福平0.6-0.9g/次，1次/天，6周+环丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。难治性病例

一线药物+氟喹诺酮类或三代头孢菌素类慢性期同急性期可治疗2到3个疗程并发症合并睾丸炎抗菌治疗同上

短期加用小剂量糖皮质激素

治疗措施并发症合并脑膜炎、心内膜炎、血管炎上述治疗基础上联合三代头孢类药物合并脊柱炎多西环素+链霉素疗程视病情恢复情况而定合并关节炎上述治疗基础上联合三代头孢类药物特殊人群儿童利福平10-20mg/kg/d，1次/天，6周+复方新诺明儿科悬液（6周-5个月）120mg、（6个月-5岁）240mg、（6-8岁）480mg，2次/天，6周。适当延长疗程。8岁以上儿童治疗药物同成年人

孕妇①妊娠12周内：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+三代头孢菌素类，2-3周；②妊娠12周以上：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周。复方新诺明有致畸或核黄疸的副作用

药物作用与不良反应盐酸多西环素为四环素类抗生素。是高效，广谱，长效抗生素。作用机制为特异性地与细菌核糖体30s亚基的A位置结合，抑制肽链的增长和影响细菌蛋白质的合成.

【不良反应】

1、胃肠道：厌食、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、吞咽困难、小肠结肠炎以及肛门和生殖器的炎性损伤(念珠菌过度生长)。2、皮肤：斑疹、斑丘疹、红斑，偶见剥脱性皮炎、光敏性皮炎。3、肾毒性：BUN的升高已有报道.4、超敏反应：风疹、血管神经性水肿、过敏反应、过敏性紫癜、心包炎和红斑狼疮症状加重。

药物作用与不良反应盐酸多西环素【不良反应】5、血液：溶血性贫血、血小板减少症等症状已见报道.6、长期使用本品对肝脏有损伤。7、在牙齿生长发育期（怀孕后期、婴儿期以及8岁前儿童）使用，会造成永久性牙齿变色。口服药宜饭后服用，牙齿变色、牙釉质发育不良。

8、输液时间根据剂量（100-200mg)决定，一般是1-2小时

药物作用与不良反应利福平为利福霉素类半合成广谱抗菌药,对多种病原微生物均有抗菌活性利福平与依赖DNA的RNA多聚酶的B亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程，使DNA和蛋白的合成停止。【不良反应】1.消化道反应最为多见，口服本品后可出现厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻等胃肠道反应。

2.肝毒性为本品的主要不良反应，发生率约1%。在疗程最初数周内，少数患者可出现转氨酶升高、肝肿大和黄疸，大多为无症状的一过性升高，在疗程中可自行恢复，老年人、营养不良、酗酒者、原有肝病或其他因素造成肝功能异常者较易发生

药物作用与不良反应利福平【不良反应】3、患者服用本品后，大小便、唾液、痰液、泪液等可成橘红色4、偶见白细胞减少，凝血酶原时间缩短，应注意口腔卫生、刷牙及剔牙均需慎重，直至血象恢复正常，用药期间应定期检查周围血象。5、利福平应于餐前一小时或餐后2小时服用。清晨空腹一次服用吸收最好，因进食影响本品的吸收。6、变态反应大剂量间歇疗法后偶可出现“流感样症候群”，表现为畏寒、寒战、发热、呼吸困难、头昏及肌肉疼痛等

药物作用与不良反应链霉素是一种氨基糖苷类抗生素。主要与细菌核糖体30S亚单位结合，抑制细菌蛋白质的合成。【不良反应】1、给药前必须询问过敏史，无过敏史者必须做皮试确认阴性方能给药。2、耳毒性是链霉素最严重的不良反应。本品常累及听神经的前庭支，引起恶心、呕吐和眩晕。听觉可能丧失，严重者常为永久性。耳毒性发生率，与剂量和疗程直接有关。高龄和肾功能障碍为其诱因。3、链霉素所致肾脏毒性反应只属偶见，但如原有肾功能减低或同时应用其他肾毒药物，发生亦可增多。65岁以上老人中，耳毒和肾毒作用较为常见。

药物作用与不良反应链霉素【不良反应】

4、个别病人注射后迅速发生短暂头痛或不适。面部(特别是口周)感觉异常，两手亦可伴有麻刺感。5、本品的致畸变作用已为动物实验所证实。本品不宜用于初孕3个月、妊娠后半期，以防先天性耳聋。母亲应用本品，可有微量进入乳液。6、老年患者用药后可产生各种毒性反应，应注意监测肾功能；可使丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、血清胆红素浓度及血清乳酸脱氢酶浓度的测定值增高，使血钙、镁、钾、钠的测定值可能降低。7、少数报道有血液系统反应如酸性细胞增多、粒细胞缺乏。8、本品的神经毒性能引起呼吸麻痹(由于神经肌肉阻滞)，麻醉后及应用肌肉松弛剂后尤易发生。

药物作用与不良反应阿米卡星是一种氨基糖苷类抗生素。主要作用于细菌核糖体的30S亚单位，抑制细菌合成蛋白质。【不良反应】1．患者可发生听力减退、耳鸣或耳部饱满感；少数患者亦可发生眩晕、步履不稳等症状。听力减退一般于停药后症状不再加重，但个别在停药后可能继续发展至耳聋。2．本品有一定肾毒性，患者可出现血尿，排尿次数减少或尿量减少、血尿素氮、血肌酐值增高等。大多系可逆性，停药后即见减轻，但亦有个别