冻僵的诊断与治疗

冻僵的诊断与治疗汇报人：医学生文献学习目录01概述04临床表现03发病机制02病因05诊断06治疗01概述概述冻僵的定义冻僵又称意外低体温，指下丘脑功能正常的人处于寒冷（-5℃以下）环境中，其中心体温（CBT）＜35℃，并且伴有以神经和心血管系统损害为主要表现的全身性疾病一般在暴露于寒冷环境后6小时内发病。冻僵的危害冻僵患者体温越低，病死率越高，通常中心体温（CBT）在25-27℃时，复苏成功的难度极大。相关说明需要注意的是，由寒冷导致的冻伤或组织坏死不属于当前所讨论范明确这一点可避免概念混淆，有助于聚焦于冻僵这一特定疾病本身的相关特点、表现及诊治等内容进行深入学习和研究。02病因病因发病特点：大多数患者发病有区域性和季节性。常见情况长时间处于寒冷环境，无足够保暖措施和热能供给，如登山、滑雪者和边防战士。年老、体衰、患慢性疾病（痴呆、精神病、甲状腺功能减退症）和严重营养不良者在低室温下易发病。意外冷水或冰水淹溺者。03发病机制发病机制影响冻僵严重程度的因素冻僵严重程度与机体暴露环境的温度、湿度、风速、时间、部位有关，同时也和机体的营养状态及抗寒能力有关。初期机制（寒冷刺激）寒冷刺激会引起交感神经兴奋，使得外周血管收缩。随着机体暴露时间的延长，会引发组织和细胞的形态学改变。血管内皮会受到损伤，通透性增强，血液中的无形成分渗出，有形成分聚集，进而导致血栓形成，造成循环障碍和组织坏死。细胞脱水及变性会引起代谢障碍。发病机制不同程度冻僵的体内代谢改变轻度冻僵（CBT介于35-32℃）寒冷刺激使交感神经兴奋性增高，导致皮肤血管收缩。心率、呼吸频率增快，心排血量增加，血压升高，脑血流增加，还会出现寒冷性利尿。机体为防御散热减少，基础代谢率增加。同时，寒冷会使肌张力增高和寒战，消耗热量增加，反而加速寒冷伤害。中度冻僵（CBT介于32-28℃）此时体温调节机制衰竭，寒战停止，代谢明显减慢，会引起多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）。体温每降低1℃，脑血流减少7%，代谢速度下降约6%。当CBT＜30℃时，窦房结起搏频率减慢引起心动过缓，胰岛素分泌减少，血糖升高，外周组织出现胰岛素抵抗。发病机制不同程度冻僵的体内代谢改变严重冻僵（CBT＜28℃）内分泌和自主神经系统的热储备机制丧失，基础代谢率下降50%，室颤阈下降，呼吸明显变慢。体温低于24℃时，全身血管阻力降低，无法测到血压，神智丧失，瞳孔散大，最终会因循环和呼吸衰竭而死亡。04临床表现临床表现轻度冻僵主要症状：患者会感到疲乏、健忘，出现多尿、肌颤的情况，血压升高，心率和呼吸加快，之后还会逐渐产生不完全性肠梗阻。理解要点：这些症状是由于机体在轻度冻僵时的应激反应，交感神经兴奋使得心率、呼吸等生理指标改变，而不完全性肠梗阻可能是由于寒冷引起的肠道功能紊乱。临床表现中度冻僵精神与行为症状：患者表情淡漠、精神错乱、语言障碍、行为异常、运动失调或者昏睡。心电图变化：会出现心房扑动或颤动、室性期前收缩，并且有特征性的J波（位于QRS波群与ST段连接处，也叫Osborn波）。临床表现中度冻僵特定体温下的症状：当体温降到30℃时，寒战停止、神志丧失、瞳孔扩大、心动过缓，心电图显示PR间期、QRS波群和QT间期延长。理解要点：随着冻僵程度加深，体温调节机制开始衰竭，神经系统和心血管系统受到的影响更为明显，精神和行为异常是大脑功能受影响的表现，心电图的变化反映了心脏电生理活动受到低温干扰。临床表现严重冻僵生理功能变化：患者少尿，瞳孔对光反应消失，呼吸减慢，还会出现心室颤动。特殊面容与肢体状态：体温降至24℃时，出现僵死样面容；体温≤20℃时，皮肤苍白或青紫，心搏和呼吸停止，瞳孔固定散大，四肢肌肉和关节僵硬。检查结果特征：心电图或脑电图显示等电位线。临床表现严重冻僵理解要点：在严重冻僵状态下，机体的多个重要器官功能严重受损甚至停止，少尿是肾功能受损的表现，呼吸减慢、心室颤动等是心脏和呼吸功能衰竭的表现，而脑电图和心电图等电位线则表明生命迹象消失。这些临床表现的变化体现了冻僵程度逐渐加重对人体各系统造成的严重损害，为诊断冻僵的严重程度提供了依据。05诊断诊断诊断依据一般根据患者长期寒冷环境暴露史以及相应的临床表现，就能对冻僵做出诊断，整体诊断难度不大。中心体温（CBT）测定可以进一步证实诊断结果。诊断CBT测定部位及方法直肠测温：操作时要将温度计探极插入直肠15cm深处来测定体温，以此获取较为准确的体温数值用于诊断参考。食管测温：需把温度计探极放置在喉下24cm深处进行体温测取，通过该部位测量得到的体温数据也有助于判断是否存在冻僵情况以及冻僵的严重程度等。06治疗治疗治疗原则积极开展急救复苏和支持措施，防止体热进一步散失，采用安全有效的复温手段，同时预防并发症的发生。现场处理迅速转移患者至温暖环境，立即脱掉潮湿衣服，用毛毯或厚棉被包裹身体。在搬动患者过程中要小心谨慎，因为冻僵可能导致肢体僵硬，容易发生骨折。治疗院内处理急救处理在没有确定患者死亡之前，必须积极进行复苏抢救。对于反应迟钝或昏迷的患者，要保持气道通畅，可进行气管插管或气管切开，并且吸入加热的湿化氧气。对于休克患者，在复温之前首先要恢复有效循环容量。需要注意的是，当中心体温（CBT）＜30℃时，阿托品、电除颤或者植入心脏起搏器通常没有效果，但也有在CBT为20.4℃除颤成功的案例。治疗院内处理---复温技术根据患者具体情况选择复温方法和速度。对于老年或者心脏病患者，复温操作要格外谨慎。被动复温：适用于轻度冻僵者。主要是依靠机体自身产热来复温，将患者放在温暖环境中，用厚棉毯或棉被包裹身体，复温速度为0.3-2℃/h。主动复温：适用于CBT＜32℃、循环状态不稳定者、高龄老人、中枢神经系统功能障碍、内分泌功能低下、疑有继发性低体温者。主动体外复温：直接体表升温法，用于既往体健的急性低体温者。可用气热毯、热水袋或40～42℃温水浴复温，复温速度1～2℃/h。复温时，将复温热源置于胸部。肢体升温增加心脏负荷。主动体内复温：通过静脉输注40～42℃液体，或吸入40～45℃湿化氧气，或用40～45℃灌洗液进行胃、直肠、腹膜腔或胸腔灌洗升温，复温速度为0.5～1℃/h。也可经体外循环快速复温，复温速度为10℃/h。心搏呼吸停止者，如果体温升至28℃以上仍无脉搏，应行CPR及相关药物治疗。体温升至36℃仍未恢复心搏和呼吸者，可中止复苏。治疗院内处理---支持和监护措施支持措施补充循环容量和热能：通过静脉输注生理盐水或者5%葡萄糖氯化钠溶液（输液量20ml/kg）来恢复血容量。由于低温患者肝脏不能有效代谢乳酸，所以不要输注乳酸钠林格液。同时，要注意纠正代谢和电解质紊乱，并且补充热能。维持血压：早期要维持平均动脉压（MAP）≥60mmHg。如果补充容量和复温后血压仍未恢复，可以静脉给予多巴胺2-5μg/（kg・min）。对于血压正常的患者，静脉小剂量使用硝酸甘油可以改善重要器官的血液灌注。恢复神志：对于神志障碍的患者，可以给予纳洛酮和维生素B1进行治疗。治疗院内处理---支持和监护措施监护措施放置鼻胃管：冻僵患者胃肠运动功能减弱，常常会出现胃扩张或者肠麻痹的情况，放置鼻胃管进行胃肠减压，可以预防呕吐误吸。生命体征监测：通过监测中心体温（CBT）来评估复温的效果；一般情况下，使用脉搏血氧仪监测血氧饱和度没有意义；要持续进行心电监测，及时发现心律失常；要避免放置Swan-Ganz导管，防止引起严重心律失常。血糖监测：在复温前，血糖升高（6.2-10.1mmol/L）不需要用胰岛素治疗，以免发生低血糖。复温后，随着热能需求增加，胰岛素分泌恢复正常，血糖也会逐渐正常。放置Foley导尿管：