热射病-病情说明指导书

热射病病情说明指导书一、热射病概述热射病（heatstroke,HS）是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，是重度中暑最严重的类型。患者常因产热与散热功能失衡而发病，以核心温度升高大于40℃和中枢神经系统异常为特征。主要表现为高热、意识障碍如抽搐、昏迷，并伴有多器官损害，病情严重者可危及生命。英文名称：heatstroke,HS其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。ICD疾病编码：暂无编码。疾病分类：暂无资料。是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。遗传性：无遗传性发病部位：全身常见症状：体温40℃以上、面色潮红或面色苍白、恶心、呕吐、谵妄、癫痫发作、昏迷主要病因：机体产热与散热失衡检查项目：凝血功能、肝肾功能、动脉血气分析、心肌标志物、横纹肌溶解标志物、心电图、超声、头颅CT、头颅MRI、脑电图重要提醒：热射病具有很高的死亡率，出现症状时需要及时处理，避免发生不良后果。临床分类：热射病分为劳力型热射病（EHS）和非劳力型热射病，后者也称为经典型热射病（CHS）。二、热射病的发病特点传染性无传染性。传染源暂无资料。发病率经典型热射病在夏季人群发病率约为为（17.6～26.5）/10万，劳力性热射病在劳力型热致疾病患者中所占比例为8.6%～18%。好发地区暂无资料。好发季节暂无资料。传播途径暂无资料。发病率经典型热射病在夏季人群发病率约为为（17.6～26.5）/10万，劳力性热射病在劳力型热致疾病患者中所占比例为8.6%～18%。发病趋势我国热射病及其导致的死亡病例在逐年增加。好发人群1、在夏季参训的官兵、运动员、消防员、建筑工人等。2、体温调节功能受损的个体，如婴幼儿、老年人、酗酒或吸毒者、孕产妇、慢性基础疾病患者、长期卧床及肥胖患者等。3、系统性硬化病、广泛皮肤瘢痕或先天性无汗症患者。三、热射病的病因病因总述：正常情况下，人体的下丘脑体温调节中枢会根据外界环境，通过控制产热和散热来维持体温的相对稳定。长时间暴露于热环境中和（或）剧烈运动所致的机体产热与散热失衡可导致热射病。基本病因：1、产热增加人体产热主要来自体内氧化代谢过程，在剧烈运动时产热量比静息状态时增加20倍，如强体力劳动、运动和军训的人群，身体产热明显增加；发热、寒战、震颤、脓毒症、惊厥、甲状腺功能亢进症、拟交感药（如苯丙胺、麦角酰二乙胺）等也能导致机体产热，升高体温，易促发中暑。2、获取热量多环境温度升高时，一些年老体弱多病人群，因体温调节功能障碍及随意调节能力减退，不能对自身体温进行调节，人体从环境中获取的热量增加，从而引起中暑。3、散热障碍（1）出汗减少：出汗散热功能障碍或丧失，如果不注意躲避高热环境，极易中暑，常见于大面积皮肤烧伤疤痕形成、硬皮病、先天性汗腺缺乏及囊性纤维化患者。（2）中枢神经系统反应性降低：见于脑或下丘脑功能障碍者、服用镇静催眠药者、老年人、婴幼儿和饮酒者。（3）心血管储备功能降低：见于老年人、心功能障碍、血容量不足、脱水者和应用受体阻滞药、钙离子阻滞药、利尿药者。（4）应用影响出汗药物：如抗胆碱能药和抗组胺药等。（5）外源性因素：高温及高湿环境。（6）其他：过度肥胖和衣服透气不良。危险因素：暂无资料。诱发因素：暂无资料。四、热射病的症状症状总述：正常情况下，人体的下丘脑体温调节中枢会根据外界环境，通过控制产热和散热来维持体温的相对稳定。长时间暴露于热环境中和（或）剧烈运动所致的机体产热与散热失衡可导致热射病。典型症状：1、劳力型热射病常见于健康年轻人（如参加训练的官兵），在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达40C以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，然后转为无汗，可出现心动过速、休克等。2、非劳力性热衰竭（经典热射病）多见于年老体衰者和慢性病患者。绝大多数患者无出汗症状，皮肤干红和发热，直肠温度最高可达46.5℃。病初可表现为行为异常或癫痫发作，继而出现神志模糊、谵妄、昏迷等。严重者可有低血压、休克、心律失常以及心力衰竭、肺水肿和脑水肿等表现。伴随症状：暂无资料。病情发展：暂无资料。并发症：1、中枢神经系统功能障碍热射病早期即可出现严重中枢神经系统损害，表现为谵妄、嗜睡、癫痫发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等。2、凝血功能障碍临床表现为皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血等。合并弥散性血管内凝血（DIC）者约占45%，提示预后不良。3、肝损伤重度肝损伤是劳力型热射病的重要特征，最常见的临床表现为乏力、纳差和巩膜黄染。4、肾损伤热射病患者多有肾损伤，表现为少尿、无尿、尿色深（浓茶色或酱油色尿），25%～35%的劳力型热射病患者和5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。5、呼吸功能异常早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，大约10%的患者可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。6、胃肠功能紊乱热射病发病72小时内即可出现胃肠功能紊乱，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、排水样便，严重者可出现消化道出血、穿孔、腹膜炎等。由于肠道内皮损伤，肠道细菌及毒素移位，可诱发或者加重热射病的全身炎症反应、肠源性感染甚至休克。7、心肌损伤心肌损伤在发病第1天即可出现，表现以心动过速、低血压为主，也有少数患者表现为窦性心动过缓。8、横纹肌溶解横纹肌溶解是热射病的严重并发症，表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿，后期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征，最终可导致急性肾衰竭。五、热射病的检查预计检查：当患者出现高热、心率加快、意识障碍时需要及时就医咨询。医生首先会对患者进行相关体格检查，之后会进行凝血功能、肝肾功能、动脉血气分析、心肌标志物、横纹肌溶解标志物对患者一般情况进行了解，最后多需超声、头颅CT、头颅MRI等影像学检查和心、脑电图检查来深入了解患者有无重要器官损害。体格检查：医生会检查患者的体温、血压、心率、脉搏等基础体征，之后进行心、肺部听诊，判断是否出现异常呼吸音、额外心音和心脏杂音。实验室检查：1、凝血功能热射病合并凝血功能障碍时，最快可在几个小时内即可出现凝血功能异常。热射病合并DIC时，凝血功能障碍可表现为血小板计数（PLT）和纤维蛋白原（Fib）进行性下降，纤维蛋白降解产物（FDP）和D-二聚体（DD）升高或阳性，凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）明显延长，抗凝血酶（AT）活性下降。这些常规凝血项目（D-D，PLT，Fib，PT，APTT）通常在热射病发生后1-3天出现异常，合并DIC患者亦可在数小时内出现明显异常。2、生化检查生化检查可判断患者是否存在肝肾等重要脏器损伤以及横纹肌溶解。（1）肝功能：血液化验显示谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高，3～4天达峰值（部分患者也可在2周时达峰），之后随病情好转逐渐下降；而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后24～72小时开始升高。以间接胆红素升高为主的进行性黄疸往往提示预后不良。（2）心肌标志物：心肌损伤在发病第1天即可出现，肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）均呈不同程度升高。（3）横纹肌溶解标志物：热射病导致的横纹肌溶解症与一般运动性横纹肌溶解症有显著不同，前者发病24h内CK升高往往并不突出，之后逐渐升高，常在发病5～7天达到高峰，其峰值较运动性横纹肌溶解症更高，最高可达40万U/L；血肌红蛋白（Mb）常＞1000ng/ml，高者可达70000～80000ng/ml。3、动脉血气分析动脉血气分析可判断患者有无酸碱失衡或酸碱中毒。劳力性热射病患者出现严重代谢性（乳酸）中毒，非劳力性热射病患者结果显示为呼吸性碱中毒。4、其他患者早期表现为高动力状态、心指数（CI）增加及外周血管阻力（SVR）降低，随着心血管损害加重，逐渐转变为低动力状态，CI降低，SVR升高。影像学检查1、超声检查心脏超声检查有助于了解心脏腔室形态、收缩及舒张功能、容量状况（如测量下腔静脉宽度和变异度）等，有助于鉴别其他原因导致的心肌损伤，严重患者可有心脏射血分数降低，伴室壁运动功能减退。腹部超声检查早期多无特异发现，严重肝脏受损患者可表现为肝实质回声增粗，分布欠均匀。2、头颅CT对于意识障碍的热射病患者，头颅CT检查有助于发现和鉴别严重的脑水肿、出血等。发病早期头颅CT多无阳性发现，2～5天可出现脑实质弥漫性水肿。与创伤及卒中等脑水肿相比，热射病患者全脑水肿大部分是可逆的，7～10天病情稳定后可逐渐消退。凝血功能障碍者可出现蛛网膜下腔出血、颅内出血或点状出血，也可以出现梗死灶。3、头颅MRIMRI常显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强；严重者可出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。热射病后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。小脑是中枢神经系统热损害的重要靶点，相当一部分热射病患者存在小脑萎缩的影像学表现。其他检查1、心电图热射病患者心电图异常可持续24小时以上，常见窦房结功能异常、快速型心律失常（窦性心动过速、室上性心动过速、心房颤动等）、传导异常（右束支传导阻滞、室内传导阻滞等），QT间期延长、非特异性ST段改变等，少数患者可表现为心动过缓。2、脑电图对于意识障碍的热射病患者，持续的脑电监测可有助于早期发现异常波形，如低幅慢波、癫痫、纵向双极重叠波等。热射病的脑电图改变往往能够随着病情的缓解而完全恢复且无后遗症。影像学检查：1、超声检查心脏超声检查有助于了解心脏腔室形态、收缩及舒张功能、容量状况（如测量下腔静脉宽度和变异度）等，有助于鉴别其他原因导致的心肌损伤，严重患者可有心脏射血分数降低，伴室壁运动功能减退。腹部超声检查早期多无特异发现，严重肝脏受损患者可表现为肝实质回声增粗，分布欠均匀。2、头颅CT对于意识障碍的热射病患者，头颅CT检查有助于发现和鉴别严重的脑水肿、出血等。发病早期头颅CT多无阳性发现，2～5天可出现脑实质弥漫性水肿。与创伤及卒中等脑水肿相比，热射病患者全脑水肿大部分是可逆的，7～10天病情稳定后可逐渐消退。凝血功能障碍者可出现蛛网膜下腔出血、颅内出血或点状出血，也可以出现梗死灶。3、头颅MRIMRI常显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强；严重者可出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。热射病后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。小脑是中枢神经系统热损害的重要靶点，相当一部分热射病患者存在小脑萎缩的影像学表现。其他检查1、心电图热射病患者心电图异常可持续24小时以上，常见窦房结功能异常、快速型心律失常（窦性心动过速、室上性心动过速、心房颤动等）、传导异常（右束支传导阻滞、室内传导阻滞等），QT间期延长、非特异性ST段改变等，少数患者可表现为心动过缓。2、脑电图对于意识障碍的热射病患者，持续的脑电监测可有助于早期发现异常波形，如低幅慢波、癫痫、纵向双极重叠波等。热射病的脑电图改变往往能够随着病情的缓解而完全恢复且无后遗症。病理检查：暂无资料。其他检查：1、心电图热射病患者心电图异常可持续24小时以上，常见窦房结功能异常、快速型心律失常（窦性心动过速、室上性心动过速、心房颤动等）、传导异常（右束支传导阻滞、室内传导阻滞等），QT间期延长、非特异性ST段改变等，少数患者可表现为心动过缓。2、脑电图对于意识障碍的热射病患者，持续的脑电监测可有助于早期发现异常波形，如低幅慢波、癫痫、纵向双极重叠波等。热射病的脑电图改变往往能够随着病情的缓解而完全恢复且无后遗症。六、热射病的诊断诊断原则：医生会根据发病季节、相关病史，高热和中枢神经系统异常等特征性临床表现，以及实验室检查来共同确诊。脑血管病、脑炎、脑膜炎、癫痫、肝性脑病、尿毒症性脑病、恶性高热等疾病可与本病症状相似，需鉴别诊断。诊断依据：1、病史信息（1）暴露于高温、高湿环境；（2）高强度运动。2、临床表现（1）中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、增妄、行为异常等）；（2）核心温度超过40℃；（3）多器官（2个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等）；（4）严重凝血功能障碍或DIC。由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。鉴别诊断：1、脑血管病常见脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血等，可表现为意识状态、肢体活动、言语等改变，此类患者多伴有高血压、糖尿病、血管畸形等基础疾病，发病早期一般无发热和神经系统以外器官损伤，影像学检查可见责任病灶。2、脑炎、脑膜炎根据病原体不同可分为细菌性、病毒性等，临床症状与热射病相似，可表现为高热、头疼、抽搐等，但发病与环境因素及剧烈体力活动无关，通过病史可以鉴别。3、癫痫癫痫为发作性疾病，既往有反复发作史，非运动时间可以发作，通常无发热、多器官受损表现，脑电图检查可见异常波。4、肝性脑病、尿毒症性脑病此类患者可出现意识障碍等，但一般无发热，短期内通常无多器官损害，迅速纠正原发疾病，症状多可缓解。5、恶性高热一种亚临床遗传性肌肉病，即患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在没有特异性药物治疗的情况下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。恶性高热通过病史可与热射病鉴别。七、热射病的治疗治疗原则：快速、有效、持续降温是治疗热射病的首要措施。在控制患者高热症状的基础上，医生多还需要针对不同并发症进行对症和支持治疗，保护重要脏器功能。对因治疗：暂无资料。对症治疗：暂无资料。急性期治疗：1、体外降温（1）将病人迅速转移到通风良好的低温环境，脱去全身衣服便于散热。（2）无虚脱病人，迅速降温的金标准是冷水浸浴或冰水浸浴,将病人身体（除头外）尽可能多地浸入2.0～14.0℃冷水中，并且不停地搅动水，以保持皮肤表面有冷水，在头顶部周围放置用湿毛巾包裹的冰块。当患者体温降至38.6～39.0℃时终止冷水浸泡降温措施。（3）对虚脱者采用蒸发散热降温，如用15℃冷水反复擦拭皮肤、向皮肤喷洒水雾、用冷水浸泡过的床单包裹全身、用电风扇或空气调节器。当患者体温降至38℃时终止蒸发降温措施。（4）条件允许可使用控温毯或血管内热交换降温技术。2、体内降温对于体外降温无效者，可用冰盐水进行胃、膀胱冲洗或直肠灌洗，也可用无菌生理盐水进行腹膜腔灌洗或血液透析，或将自体血液体外冷却后回输体内降温。放化疗：暂无资料。物理治疗：暂无资料。心理治疗：暂无资料。中医治疗：暂无资料。其他治疗：针对热射病患者出现不同的并发症采取不同的治疗措施。1、循环障碍热射病患者循环障碍主要表现为血容量不足和心脏功能障碍。（1）医生会给低血压病人静脉输注生理盐水、乳酸林格液或氯化钾，以恢复血容量。早期会避免大量输注葡萄糖注射液，以免导致血钠在短时间内快速下降，加重神经损伤；液体复苏后仍存在血容量不足者，医生会使用血管活性药物治疗，首选去甲肾上腺素，必要时可联合使用肾上腺素提高血压。在经过充分地液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍未恢复稳定，则静脉使用氢化可的松。（2）多巴胺可作为快速性心律失常风险低或心动过缓患者的替代药物。2、凝血功能障碍为了防止热射病患者出现DIC，需要纠正凝血功能紊乱，早期补充凝血因子和血小板，效果不佳者补充重组凝血因子Ⅶ。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和阿加曲班，肝素过敏者可使用比伐卢定。3、中枢神经系统损伤和脑保护（1）快速有效降温是减轻中枢神经系统损伤最重要的措施，降温速率越快对热射病患者的预后越有利。（2）持续昏迷、误吸、窒息或咳嗽反射减弱患者需要气管插管保护气道，并进行呼吸和循环支持，以防止发生脑缺氧。（3）当热射病患者出现躁动、抽搐时，医生会选择作用快、效力强、不良反应少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮䓬类药物（地西泮）；对于难以控制的抽搐早期可联合使用神经肌肉松弛剂；对于存在谵妄的患者医生会酌情应用右美托咪定。右美托咪定除了具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用以外，还有心肌保护及脑保护作用，尤其适用于热射病患者。（4）甘露醇脱水治疗，可能有利于脑保护。（5）对于后期遗留中枢神经系统功能障碍的患者，高压氧治疗可能会改善神经功能。4、肝功能损伤治疗因热射病所致的肝功能损伤最有效的措施是早期快速降温和支持治疗。（1）对于病情轻者需卧床休息，吸氧，保持内环境的稳定。按照医嘱使用还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸针等药物治疗。（2）对于胆红素迅速升高且合并DIC的重症患者，医生会及时采取血浆置换或血浆透析滤过等治疗措施。5、胃肠功能保护（1）临床上的主要措施是早期肠内营养，并且需要根据患者肝肾功能损伤的程度选择不同的肠内营养制剂。（2）医生会应用H2受体拮抗药或质子泵抑制药预防应激性溃疡并上消化道出血。6、横纹肌溶解综合征（RM）（1）为了防止继发性肾损伤，补液是RM治疗的基础。医生会采取补液的治疗措施维持患者的尿量在每小时200～300毫升，此外，还要输注5%碳酸氢钠注射液以维持尿液PH值在6.5以上。（2）当高热及剧烈运动导致横纹肌溶解时，大量肌红蛋白释放入血，多数患者可能会并发急性肾衰竭，出现少尿、无尿等症状。此时，医生会采用血液净化治疗，不但能有效清除肌红蛋白，更能有效地清除毒性介质，减轻继发性损伤。一般治疗：暂无资料。药物治疗：1、氯丙嗪可抑制体温调节中枢，然后扩张血管加速散热，并能减少震颤，使机体产热减少，是比较常用的可以降低体温的药物，与物理降温法合用。2、当热射病患者出现因持续性肌痉挛所致的恶性高热时，可使用丹曲林等药物。相关药品：氯丙嗪、丹曲林、生理盐水、甘露醇、地西泮、丙泊酚、右美托咪定、乳酸林格液、氯化钾、异丙肾上腺素、重组凝血因子Ⅶ、普通肝素、低分子肝素、阿加曲班、比伐卢定、多巴胺、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸针、5%碳酸氢钠注射液手术治疗：本病一般不通过手术方式进行治疗。治疗周期：受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。治疗费用：具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。八、热射病的预后一般预后：热射病患者的预后与患者临床状况及治疗时机等因素相关。轻中度肝肾功能损伤者通过治疗后可恢复。无尿、昏迷或心力衰竭病人病死率较高，50岁以上病人死亡率高达80%。昏迷超过6～8小时或伴有DIC者预后不良。部分患者后期可遗留长期的中枢神经系统损害。危害性：热射病是中暑中最严重的类型，可导致患者多器官衰竭，死亡率较高，部分患者后期可遗留长期的中枢神经系统损害。自愈性：暂无资料。治愈性：本病经过正确的临床治疗后可治愈。治愈率：暂无大数据样本研究。根治性：早期积极治疗，一般可以根治。转移性：暂无资料。生存周期：暂无资料。后遗症：热射病部分患者后期可遗留长期的中枢神经系统损害，主要表现为注意力不集中、记忆力减退、认知障碍语言障碍、运动不协调等。复发性：暂无资料。九、热射病的日常管理日常总述：正常情况下，人体的下丘脑体温调节中枢会根据外界环境，通过控制产热和散热来维持体温的相对稳定。长时间暴露于热环境中和（或）剧烈运动所致的机体产热与散热失衡可导致热射病。术后护理：暂无资料。复诊须知：暂无资料。特殊护理：暂无资料。心理护理：1、心理特点由于大部分热射病患者对疾病缺乏系统的了解和掌握，对治疗过程和预后效果不熟悉，从而容易出现压抑、悲观、焦虑、忧郁等不良情绪。2、护理措施（1）患者可主动向医务人员了解病情和治疗进程，主动配合医生治疗工作的开展，提高治愈的信心。（2）患者家属应做好陪护工作，耐心引导患者发泄不良情绪，可陪同患者听舒缓的音乐，帮助患者消除对治疗的恐惧。用药护理：用药过程中关注药物的不良反应，出现不适情况及时告知医生。生活管理：1、保持房间通风和凉爽，可使用风扇、空调和冰块帮助室内降温，使室内环境温度维持在20～25℃。2、保持口腔清洁，防止感染。3、保持周围环境安静，使患者有良好的休息环境，促进身体恢复。4、高热大汗患者可穿着宽松棉质衣物，出汗后及时清洗更换衣裤和被褥，保持皮肤清洁和干燥。5、卧床时不要保持固定的姿势，定时翻身，防止压疮。病情监测：当患者出现尿量减少、无尿、谵妄、昏迷、呼吸困难等症状时需要及时告知医生。饮食禁忌：1、避免食用生冷刺激性食物。2、忌吃大量油腻食物,如肥肉、油炸、烧烤等，可能会加重胃肠的负担。其他注意：暂无资料。饮食调理：热射病患者饮食以半流质饮食为主，在恢复过程中应