经桡动脉冠状动脉介入治疗

经桡动脉冠状动脉介入治疗山东省胸科医院心内科张春盛曲海燕一、简介：自1977年Gruentzig首次报道经皮冠状动脉成形术（PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplastyPTCA）以来，PTCA已经历了近26年的发展历程。由于PTCA所使用的器材不断更新，术者的技术水平不断提高以及PTCA术前、术中、术后的药物治疗日臻完善，PTCA已成为当今治疗冠心病的主要手段之一。在PTCA技术发展过程中，冠脉内支架(Stent)置入术是一个重要的里程碑。1986年由Sigwart首次在临床进行第一例冠脉内支架置入术。随后Palmaz-Sehatz支架迅速普及应用，近年药物涂层支架也在国内投入临床应用，规范的抗血小板治疗也得到了广泛的认可。仅2005年间全球就完成了近300万例以上的冠脉内支架置入，成功率均达95%以上。PTCA及Stent技术已发展到与冠脉搭桥术(CoronaryArteryBypassGraft,CABG)相匹敌的技术疗法。为防止PTCA或支架内急性血栓形成以及术后再狭窄的发生，人们普遍认为应加强抗血小板和抗凝治疗。除PCI术前口服阿司匹林和氯匹格雷外，术中还需应用8000-10000单位的肝素，因此经股动脉穿刺的血管路径的出血合并症发生率也明显增加。如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等，有时甚至需要输血和外科修补术。这些并发症会增加病人的痛苦和住院费用及延长住院时间。同时，有一部分患者无法通过股动脉进行冠脉介入治疗。近年来由于医学工程技术的进步，介入治疗器械质量、性能不断完善、改进，各种导管和支架的直径越来越小，操作技术日趋成熟，以及桡动脉穿刺固有的优点，使得经桡动脉行冠心病介入诊断和治疗成为可能。二、经桡动脉介入的优点：桡动脉的解剖特点决定了桡动脉途径PCI固有的优点：1．并发症减少穿刺桡动脉最显著的优点是出血并发症明显减少。穿刺股动脉时，穿刺部位血肿的发生率可达18%；甚至由于局部压迫止血不充分形成假性动脉瘤以及腹膜后血肿（可导致严重后果）。由于桡动脉相对表浅，不在关节屈曲部位，因而容易操作和压迫止血，出血和血肿并发症的发生率很低，这对于有出血并发症的高危患者，例如接受了溶栓或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的老年患者，以及下肢动脉粥样硬化严重和体型肥胖的患者尤为有用。对于严重动脉粥样硬化造成腹主动脉、髂动脉及股动脉闭塞或严重屈曲的患者，经股动脉途径导管的频繁操作有时导致斑块脱落或血栓形成，引起严重的下肢动脉栓塞，而桡动脉途径不经过这一危险区域，因而可以避免此类并发症的发生，并成为唯一可行的穿刺途径。有资料证明，穿刺股动脉后，医生平均花费18分25秒用于压迫止血；而穿刺桡动脉后，平均止血时间为5分40秒，大大减少了医生的工作量。另外，由于股动脉与股神经、股静脉并行，经此途径操作的缺点也显而易见，如穿刺部位不准确会损伤股神经，可造成动静脉瘘；而桡动脉周围无重要的静脉、神经并行，因此由于穿刺造成神经损伤或动静脉瘘的可能性是几乎没有的。股动脉插管可造成下肢缺血，而手掌有桡动脉和尺动脉双重供血，即桡动脉和尺动脉形成的掌浅弓与掌深弓吻合交通、侧支丰富，即使桡动脉发生闭塞也不会发生缺血性坏死。2．操作简便穿刺桡动脉与穿刺股动脉相比，穿刺点距离心脏和冠状动脉开口的距离缩短，因此允许使用更短的导管，不仅降低了导管的成本价格，也减少了操作中造影剂的使用量，这对于已有肾功能损害的患者极为重要。由于冠脉造影导管改进了导管前端的形状，因而使用一根导管便可完成左右冠脉的造影，术中不再需要更换导管，大大减少了检查费用，简化了操作步骤，缩短了操作时间和医护人员放射曝光时间。近20年来，接受冠状动脉搭桥手术的患者越来越多，对于取乳内动脉搭桥手术的病人，术后复查桥血管是否开通或对于再狭窄的乳内动脉行PTCA治疗时，如果采用经股动脉穿刺方法，由于血管迂曲，使造影导管或球囊导管难以进入锁骨下动脉以及接近乳内动脉的开口，反复的操作甚至会导致乳内动脉开口处的夹层或动脉粥样硬化斑快脱落。但是，经桡动脉穿刺方法可以提供更短距离的、更直接的导管进入途径，使用顶端造型特殊的导管非常容易定位于乳内动脉开口处，使操作过程简便。3．患者受益经桡动脉穿刺方法更是患者乐于接受的方法。经股动脉操作，患者术后需要卧床制动，可导致下肢静脉血栓形成；老年男性前列腺增生的病人，平卧排尿困难或不能排尿，增加病人的痛苦。而经桡动脉介入治疗后，病人可立即下床活动，因而大大减少了静脉血栓形成的机会，也缩短了平均住院时间。Cooper等研究经桡动脉穿刺方法可减少14%的费用；对于冠状动脉病变较轻的病人，可以在造影的当天下午出院回家；这些优点使得在门诊做冠状动脉成为可能。另外，由于不需要阴部备皮，检查和治疗过程中也不需要暴露阴部，缓解了患者的心理压力，也减轻了护士的工作量。三、经桡动脉介入的基本技术1．使用桡动脉途径需注意以下几点:①手的血液由尺、桡动脉形成的掌浅弓和掌深弓供应,若尺动脉异常,闭塞桡动脉时尺动脉不能满足手的血供时不宜使用桡动脉,所以术前应行Ａｌｌｅｎ’ｓ试验。②桡动脉较细,穿刺所需技术较高。由于其特殊走行,导管操作所需技术也较高,所以操作必须是技术熟练而有经验的医生。③桡动脉为肌性血管,易发生痉挛而使手术失败,甚或严重损伤血管,为此,术前注意解除患者精神紧张、适当使用钙离子拮抗剂,穿刺争取1次成功,置入鞘管后注入少量硝酸甘油,操作动作轻柔,迅速完成手术。2．造影技巧：⑴使用共用型导管行右冠状动脉造影操作时,较易进入窦房结动脉或圆锥支,堵塞或刺激所致痉挛而发生室颤,故应动作轻柔,避免进入或刺激窦房结动脉或圆锥支,一旦发生室颤,立即退出导管并立即除颤。⑵由于其特殊走行路径或有上肢动脉、锁骨下动脉狭窄、畸形和主动脉迂曲扩张,对操作的要求较下肢高,所以要求操作医生必须是已经熟练掌握经股动脉途径的冠状动脉介入技术,而且反应敏捷、经验丰富。3．指引导管的选择：在经桡动脉介入时对指引导管的特殊要求：可视性良好；支撑力强；前端柔软性好；指引导管的外层和内膜的光滑度良好。一般认为选择指引导管仍然首先从Judkins开始，因为使用Judkins在操作中是最安全的，一般情况下都较顺利到位。在经桡动脉介入时使用Judkins指引导管，如果选择导管前端弯度比预测的小0.5cm（经股动脉时用Judkins4.0，经桡动脉时用Judkins3.5）,更容易到位。如Judkins到位困难或为了增强支撑力：对左冠状动脉开口，可使用XB,EBU,Radial-FlexGC(Boston,Scimed公司)，这种导管有极好的后座支撑力，也可选用AL2或AL3；对于右冠开口，最常使用的是多功能导管或AL1、AL2及内乳动脉导管。4．导丝的选择和操作：首先，术者应明确病变血管支的方向，对于血管走行不规律，非常复杂的病变，如果病变处无血管完全闭塞，在梗塞处依然有血流，且血流速度较快，缓慢推送和旋转导丝可使导丝沿血流进入血管真腔内。前端的柔软性非常重要。它在冠状动脉内随血流方向向前搏动。这种感觉是非常微妙的。如术者没有意识到这种感觉，可重新调整指引导丝的走行方向。这样操作指引导丝对冠状动脉壁的损伤小。遗憾的是，指引导丝前端靠血流速度导入病变部位的力量较弱，多数术者感知这种感觉也不太可能，因此多需要旋转器帮助推送指引导丝操作。5．支架的选择：目前认为理想的支架应具备以下特征：柔顺性好，操纵灵活；视踪性好；Profile小；适当地透X光性能，可视性好；抗血栓；扩张性能可靠；生物相容性好；支撑力强；覆盖好；表面积小；符合流体力学。目前应用的支架，没有一种能够完全满足上述所有的特点，每种支架都有各自的特点。因此掌握每个支架的性能评价和结构是同样重要的。四、经桡动脉介入实例：例1魏××，男，51岁。因发作性胸痛1年余，加重1月入院。患者于1年前开始出现发作性胸骨后烧灼感，每次持续约2分钟，可自行缓解，含化硝酸甘油有效。查体：双肺未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率61次/分，律规整，心尖区可闻及2/6SM。心电图：窦性心率，61次/分，Ⅱ、AVF异常Q波。入院后行冠状动脉造影示右冠状动脉中远段局限性狭窄85%。给予植入支架1枚，症状缓解术后第二天出院。图1右冠中段狭窄85%图2支架置入术后选用器械：指引导管：JR4；指引导丝：BMW；球囊：2.5×15mm的Maverick球囊；支架：3.5×18mm例2韩××，女，62岁。因反复胸痛胸闷1周入院。患者于1周前开始在劳累时出现心前区疼痛，每次持续约5-10分钟，向背部放射，多时每天发作2-3次。查体：双肺未闻及干湿罗音。心率72次/分，律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图：窦性心率，72次/分，ST-T(Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF、V3-6)变化。入院后行冠状动脉造影示回旋支中远段局限性狭窄95%。植入支架后，症状缓解术后三天出院。图3回旋支中段狭窄95%图4支架置入术后狭窄解除选用器械：指引导管：JL4；指引导丝：BMW；球囊：2.0×15mm的Maverick球囊；支架：2.75×18mm，2.5×24mm。例3姚××，女，54岁。因发