血液 《内科护理学》

全国高职高专医药院校课程改革规划教材供护理、涉外护理、助产等专业使用内科护理学夏泉源刘士生主编第6章

血液及造血系统疾病患者的护理血液系统由血液和造血器官组成。血液病系指原发或主要累及血液和造

血器官的疾病。原粒细胞、原单核细胞多能祖细胞原红细胞、巨核细胞T淋巴细胞(在胸腺中成熟)淋巴祖细胞B淋巴细胞(在骨髓中成熟)

白细胞骨髓1.造血器官及血细胞的生成造血器官包括骨髓、胸腺、脾和淋巴结造血干细胞是各种血液细胞和免疫细胞的起始细胞多能干细胞嗜喊性白细胞淋巴细胞(中，小形)单线细胞红细胞淋巴细胞(大)血小板暗酸性白细胞

单核细胞网状细胞血液血浆

血细胞(45%)

(55%)红细胞

白细胞

血小板中

单

嗜

嗜

淋

性

核

酸

碱

巴

粒

细

性

性

细

细

胞

粒

粒

胞

胞

细

细胞

胞2.血液组成及血细胞生理功能中地白细胞中

白细胞3.血液病的分类(1)红细胞疾病

(2)粒细胞疾病(3)单核细胞和巨噬细胞疾病(4)淋巴细胞和浆细胞疾病(5)造血干细胞疾病

(6)脾功能亢进(7)出血性及血栓性疾病4.血液病的诊断及治疗(1)诊断：①健康史和护理体检：血液病诊断的重要线索。②实验室检查：血液病诊断的重要环节，血常规

检查是最基本的诊断方法，骨髓检查是血液病

诊断不可缺少的步骤。③影像学检查(2)治疗：化学治疗、干细胞移植、成分输血、免疫治疗、

造血因子等。贫血

(anemia)是指人体周围血液中红细胞计数容量减

少，低于正常值下限的一种血液病最常见的临床症状。1.病

因

①红细胞生成减少。②红细胞破坏过多。③急慢性失血。2.临床表现

与贫血发生的速度和贫血的严重程度有关。(1)一般表现：疲乏、困倦无力；(2)神经系统症状(3)呼吸和循环系统表现(4)消化系统症状(5)泌尿生殖系统表现第1节

常见症状的护一、贫血理活动无耐力1.一般护理

①合理安排活动与休息。②高蛋白、高热量、高维生素、易消

化饮食。③心理疏导。2.用药护理

遵医嘱给予药物治疗，注意观察疗效和不良反应；严重贫血者给予氧气吸

入；遵医嘱输血或输注浓缩红细胞。二、出血倾向出血倾向

(bleeding

tendency)

是指出血和凝血

障碍引起的机体自发性多部位出血和(或)轻微

损伤后出血不止。出血部位可遍及全身，以皮肤、鼻腔、齿龈和眼底出血最多见。出血过急过多易致严重贫血，颅内出血可危及生命。1.病因

①血管性疾病。②血小板数量减少或质量异常。③凝血障碍。

2.临床表现(1)出血部位：①皮肤黏膜瘀点、瘀斑。②皮下软组织血肿及内脏出血。③鼻出血、咯血、消化道出血、月经过多。④颅内出血(最严重)。(2)出血程度程度

出血量临床征象轻度<500ml不明显中度500～1000ml收缩压>90mmHg重

度>1000ml收缩压<90mmHg,心率>120次/分血小板及血管性疾病凝血障碍性疾病瘀点瘀斑多见(小，分散)罕见(大，片状)内脏出血较少较多见肌肉出血少见多见关节腔出血罕见多见(血友病)出血诱因自发性较多外伤较多性别女性较多男性较多(血友病)家族史少有多有疾病过程短暂，可反复发作遗传性者常为终身性(3)伴随症状(4)常见出血性疾病的临床鉴别1.有损伤的危险

2.恐惧1.一般护理①活动与休息。②提供营养丰富、易消化、富含维生素C的食

物，避免可能发生过敏的食物。③心理疏导。2.出血护理①牙龈渗血和口腔黏膜出血②鼻黏膜出血③消化道出血④阴道出血⑥眼底出血⑦颅内出血3.预防出血

①避免皮肤损伤出血。②忌用牙签剔牙及用硬牙刷刷牙，禁

用手指挖鼻或剥去鼻腔内血痂。③预防消化道黏膜出血。④防止便秘诱发颅内出血。⑤尽量少用注射药物。⑥骨髓穿刺，局部用敷料加压包扎。⑦尽量避免直肠操作。⑧避免使用具有扩张血管及抑制血小

板功能的药物。4.病情观察

观察出血部位及量，特别应注意有无内脏出血及颅内出血征象。

、继发感染继发感染

(infection)

是血液病患者由于正常的白细胞数

量减少和质量改变，加上贫血、营养不良及机体免疫力下

降，不能抵抗病原微生物的侵袭而引起。1.病因

①各类白血病、再生障碍性贫血等骨髓病变。②理化因素或药物因素等的毒性作用。③诱因。2.临床表现(1)感染部位：以口腔炎、牙龈炎最常见。(2)症状：发热是最常见的症状。(3)伴随症状：①口腔炎、咽峡炎。②牙龈炎。③肺部感

染。④皮肤软组织感染。⑤肛周炎或肛周

脓肿。⑥泌尿道感染。1.体温过高2.有感染的危险1.一般护理①休息。②给予高蛋白、高热量、营养丰富、易消化的饮食。2.发热护理

物理降温和药物降温，观察降温效果。3.皮肤黏膜护理①皮肤护理。②口腔黏膜护理。③鼻腔黏膜护理。④肛周皮肤护理。4.用药护理5.预防感染

①提供单人房间。②保持病室整洁，地面、用具定期消毒。③中性粒细胞<0.5×109/L

(

粒

细胞缺乏症)时，进行保护性隔离。④严格无

菌操作。⑤预防呼吸道感染。6.病情观察

监测体温、热型和感染部位的变化。重点提示1.贫血是指人体周围血液中红细胞计数容量减少，低于正常值的一种血液病最常见的

临床症状。2.出血倾向根据出血程度可分为轻度、中度和重度3种。护理重点是出血护理和预防

出血。3.继发感染是血液病患者最常见的死亡原因之一。护理重点是皮肤黏膜护理和预防感染。2.按病因与发病机制分类(1)红细胞生成减少性贫血：①造血干祖细胞异常。②造

血微环境异常。(2)红细胞破坏过多性贫血(溶血性贫血):①红细胞自

身异常。②红细胞外部异常。(3)失血性贫血：急性和慢性失血后贫血。类型

MCV(fl)MCHC(%)常见疾病大细胞性贫血

>10032-35巨幼细胞贫血正常细胞性贫血

80-10032-35再生障碍性贫血、溶血性贫血、

急性失血性贫血小细胞低色素贫血<80<32缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、

珠蛋白生成障碍性贫血第2节

贫血患者的护理1.按红细胞形态分类根据红细胞平均体积

(MCV)及红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)分为3类。贫血程度血红蛋白浓度(g/L)临床表现轻度>90症状轻微中度60～90活动后气促、心悸重度30～59休息时仍气促、心悸极重度<30常并发贫血性心脏病HbRBCHCT成年男性<120g/L<4.5×1012/L<0.42成年女性<110g/L(非妊娠)

<100g/L(孕妇)<4.0×1012/L<0.371.诊断标准

以Hb浓度测定最重要2.贫血程度的判定标准一、缺铁性贫血病人的护理案例6—1男性，36岁。头晕、乏力多年，伴有痔疮。

检

查

：T.36℃,P.80

次/分，R.18次/分，Bp.100/70mmHg,

皮肤黏膜苍白，毛发稀疏无光泽，

指甲脆裂呈匙状。实验室检查：Hb50g/L,RBC2.5×1012/L,WBC9.8×109/L,

血清铁6.5μ

mol/L,骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁染色阴性。诊断为缺铁性贫血。问题：①主要护理问题?②口服铁剂的护理措施?③健康指导内容?2

.

铁的来

源

(每天需铁20～25mg)衰老破坏的红细胞释放的铁+从食物中摄铁1～1.5mg/d

(孕妇和哺乳期妇女2～4mg/d)功

能

状

态

铁(67%为血红蛋白铁，

其他为肌红蛋白铁、转铁蛋白铁及

乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁)贮

存

铁(包括铁蛋白和含铁血黄素，

男性为1000mg,女性为300～400mg)缺铁性贫血

(iron

depletion)

是体内贮铁耗尽引起的

小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是一种血红素合

成异常性贫血，是最常见的贫血。1.铁的分布体内铁(男性50～55mg/kg,

女性35～40mg/kg)3.铁的吸收吸收部位在十二指肠及空肠上段动物食品铁吸收率高、植物食品铁吸收率低二价亚铁易吸收、三价铁不易吸收胃酸分泌不足可影响铁的吸收维生素C能使高铁还原成亚铁利于吸收

小肠上皮细胞能调节铁的吸收3.铁的血

浆

中

的

铜蓝蛋白氧化

与转铁蛋白结合转运二价亚铁

—

一三价高铁

(Fe3+)

—

—

组织(Fe2+)

与转铁蛋白分离高铁还原为亚铁血红蛋白一

二价亚铁4.铁的贮存和排泄贮存-以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓

等器官的单核巨噬细胞系统。排泄

-

每天铁的排泄量不超过1mg,主要从粪便中排出，少数由尿、汗液排出，哺乳期妇女每天从乳汁中

排出铁约1mg。5.缺铁性的病因①摄入不足②吸收障碍③丢失过多慢性失血是成人缺铁性贫血最常见的原因1.健康史2.临床表现(1)

一般贫血表现：如疲乏、困倦无力、皮肤、黏膜苍

白、心悸、等。(2)组织缺铁表现：①精神行为异常。②体力下降，易感

染。③儿童生长发育迟缓，智力低下。④黏膜组织病

变，有口角炎、舌炎、吞咽困难或咽下梗阻感等。⑤

外胚叶营养障碍，皮肤干燥皱缩、毛发干枯、指(趾)甲脆薄易裂、变平、甚至凹下呈勺状。反甲(缺铁性贫血)3.辅助检查

①血象：小细胞低色素性贫血。网织红细胞

正常或轻度增高。②骨髓象：增生活跃，以红系增生为主。③铁代谢：血清铁蛋白降低<12μg

/L(

反

映贮存铁的敏感指标，有助于早

期诊断)。④红细胞内卟啉代谢：红细胞内游离原卟啉

浓度增高。正常红细胞

小细胞低色素贫血1.病因治疗

纠正贫血、防止复发的关键。2.补铁治疗

首选口服铁剂，口服铁剂不能耐受可

用铁剂肌内注射。[注射铁总需量=(需达到的血红蛋白浓度-

病人血红蛋白浓度)×0

.33×病人

体

重(kg)]1.活动无耐力2.营养失调：低于机体需要量3.潜在并发症：铁剂治疗不良反应。1.饮食护理

纠正不合理的饮食习惯，进食含铁丰

富、高蛋白、高热量、富含维生素C的食物是防治

缺铁性贫血的重要辅助措施。2.用药护理(

1)口服铁剂：①避免空腹服用，饭后或餐中服药可减

少胃肠道不良反应，从小剂量开始。②同时服用维生素

C,增加铁的吸收。③液体铁剂应使用吸管或滴管将药

液送至舌根部咽下，再饮温开水并漱口。④口服铁剂期

间大便可呈黑色或柏油样。⑤铁剂治疗1周后网织红细

胞开始上升，可作为治疗有效的指标；血红蛋白约在治

疗2周左右开始升高、约8～10周恢复正常，此时仍需继

续服用铁剂3～6个月，补足体内贮存铁，或在血清铁蛋

白>50μg/L后停药。(2)注射铁剂：①注射前应做过敏实验。②避开皮肤暴露部位，采用“Z”字形注

射或留空气注射法。③

抽取药液后，要更换注

射器针头后再注射。④

经常更换注射部位。⑤

注意不良反应。(3)预防铁中毒注射时

注射后“Z”字形注射法重点提示1.缺铁性贫血是体内贮铁耗尽引起的小细胞低色素

性贫血及相关的缺铁异常，是一种血红素合成异

常性贫血，是最常见的贫血。慢性失血是成人缺

铁性贫血最常见的病因。2.组织缺铁表现为缺铁性贫血的特征性表现，血象

呈小细胞低色素贫血，骨髓象和铁代谢可提供缺

铁依据。3.病因治疗是纠正缺铁性贫血和防止复发的关键。

补充铁剂主要通过饮食、和口服铁剂，必要时注

射铁剂治疗。护理重点是饮食护理和用药护理。案例6-1分析1.主要护理问题：①活动无耐力。②营养失调：低于机体需要量。

2.口服铁剂护理措施：①避免空腹服用，从小剂量开始。②同时服用维生素C,

避免与牛奶、茶同服。③液体铁剂需用吸管将药液送至舌根部咽下，

并漱口。④血红蛋白正常后需继续服用铁剂3～6个月。

3.健康指导内容：①及时治疗痔疮。②防止缺铁的知识教育。二、再生障碍性贫血病人的护理案例6-2:男性，19岁。长期服安乃近。头晕、牙龈出血、皮肤瘀斑、心悸、乏力3个月。T.36.2℃,P.80

次

/min,R.18

次/min,BP.100/70mmHg,贫血貌，四

肢多处瘀斑。血液检查：Hb70g/L,RBC3.2×1012/L,WBC2.9×109/L,BPC26×109/L,

网织红细胞0.1%。骨

髓检查：红系、粒系增生减低。初步诊断：慢性

再生障碍性贫血。问题：①主要护理问题?②服用雄激素的护理措施?③健康教育?再生障碍性贫血

(aplastic

anemia,AA)

简称再障，

是指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。以骨髓造

血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染

为特征。致病因素：①病毒感染②化学因素③物理因素发病机制：

①造血干祖细胞缺陷②造血微环境异常③免疫异常1.健康史2.临床表现(1)重型再障：起病急、进展快、病情重。①贫血：呈进行性加重。②感染：体温达39℃以上，且难以控制。③出血：皮肤淤点、淤斑、内脏出血等，严重者发生

颅内出血，可危及生命。(2)非重型再障：起病及进展缓慢。贫血为首发和主要表现，感染及出血症状较轻，易控制。3.辅助检查(1)血象：全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低。(2

)骨髓象：多部位骨髓增生低下，粒系、红系及巨核细胞系明显减少且形态大致正常，淋巴细胞、

网状细胞、浆细胞比例明显增高。重型再障非重型再障起病

急缓出血

严重，常发生在内脏轻，以皮肤、黏膜多见发热、感染

严重，常发生内脏感染，多数无或一般感染，合并败血症上呼吸道感染为主体表出血

多少内脏出血

有，常危及生命少见，较易控制血红蛋白下降速度快慢中性粒细胞

<0.5×109/L>0.5×109/L血小板

<20×109/L>20×109/L网织红细胞

<15×109/L>15×109/L骨髓象增生

极度减低增生减低或活跃病程、预后

病程短，预后差病程长、预后较好重型再障和非重型再障的区别1.支持疗法

①预防和控制感染②纠正贫血③控制出血④护肝治疗

2.针对发病机制的治疗①免疫抑制治疗：抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺

细胞球蛋白。②促造血治疗：雄激素、造血生长因子。③造血干细胞移植。1.活动无耐力2.有感染的危险3.组织完整性受损4.预感性悲哀5.潜在并发症：颅内出血、雄激素不良反应。1.一般护理2.贫血、出血、感染的护理

3.用药护理(

1)免疫抑制剂：①应用ATG和ALG前做过敏试验。②用环

孢素应定期检查肝肾功能。③应用糖皮质激素，应密切观

察有无加重感染的征象等。(

2)雄激素：①常见不良反应有男性化作用及肝功能损害

等。②丙酸睾酮为油剂，须深部缓慢分层肌内注射，经常

更换注射部位，局部热敷。③口服康力龙、达那唑等，应

注意有无黄疸，定期检查肝功能。④定期监测血红蛋白、

网织红细胞计数及白细胞计数。⑤告知患者及家属，雄激

素出现的女性男性化、男性不育等在停药后可恢复。(

3)造血生长因子：应用前做过敏试验，定期查血象。4.病情观察观察生命体征变化、瞳孔变化。皮肤黏膜无出

等，注意颅内出血危险。①疾病知识指导。②用药指导。③自我防护。【护理措施】1.术前准备①用物准备。②患者准备。

2.术中配合

①协助患者取适当的体位：

选用髂前上棘，取仰卧位；选用胸骨，

取仰卧位、后背垫枕头；髂后上棘部

位，取侧卧位或俯卧位；选用腰椎棘

突，取坐位、尽量弯腰、头俯曲于胸前使棘突暴露。②协助常规消毒和局ADAM部麻醉，配合骨髓穿刺。③穿刺结束后消毒穿刺部位，覆

盖无菌纱布，局部按压，胶布固定；标本及时送检。3.

术后护理平卧休息4小时，穿刺部位局部加压，观察穿

刺部位有无出血；及时更换浸湿的纱布，3日内禁沐浴。4.注意事项骨髓穿刺术的护理采取骨髓液检查骨髓象，观察骨髓内细胞形态及分类，协助

诊断血液病；骨髓涂片或细菌培养，用以检查某些传染病

和寄生虫病；采集供者骨髓，供骨髓干细胞移植。重点提示1.再障是指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。

以骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫

血、出血、感染为特征。2.急性再障少见，以严重感染和出血为主要

表现，预后差，常选用ATG、ALG治疗。慢

性再障多见，以贫血为首发症状和主要表

现，首选雄激素治疗。3.主要护理措施是对症护理及用药护理。案例6

-

2分析1.主要护理问题：①活动无耐力。②组织完整性受损。③有感染的危险。④知识缺乏。

2.应用雄激素护理措施：①告知有男性化作用的不良反应。②丙酸睾酮深部缓慢分层肌内注射。③口服康力龙、达那唑定期检查肝功能。④监测血红蛋白、网织红细胞及白细胞计数。

3.健康教育内容：①不可滥用药物。②教会防止出血的方法。③避免受凉感冒，防止交叉感染，避免外伤。④坚持正确用药，定期血象检查。三、溶血性贫血患者的护理溶血性贫血

(hemolytic

anemia)

是指由于红细胞

因自身异常和(或)外部异常的影响而遭到破坏、

寿命缩短(溶血),超过骨髓造血代偿能力时引

起的一种贫血。按发病原因，分为先天性(或遗传性)和后天获得

性2类；按起病缓急和病情轻重，分为急性和慢性

溶血；按溶血部位，分为血管内溶血和血管外溶

血。临床上常按发病机制分为红细胞自身异常和

红细胞外部异常引起的2类溶血性贫血。1.健康史2.临床表现(1)急性溶血性贫血：起病急骤，四肢及腰背疼痛、腹痛，伴寒战、高热、头痛、呕吐、面色

苍白；继之出现血红蛋白尿、黄疸；严重者出

现周围循环衰竭和急性肾衰竭。(2)

慢性溶血性贫血：起病缓慢，有贫血、黄疸和

脾大3大特征。长期高胆红素血症，可并发胆

石症和肝功能损害；慢性重度溶血性贫血时，

长骨部分的黄髓可变成红髓。(3)心理状态急躁、厌烦情绪，自卑感。3.辅助检查(1)血管内溶血：血清游离血红蛋白>40mg/L;血清结合珠蛋白<0.5g/L;

尿常规血红蛋白阳性、尿蛋白阳性、红细胞阴性；Rous试验(含铁血黄素尿)阳性。(2)血管外溶血：溶血性黄疸，长期慢性溶血性贫

血可伴发肝细胞性黄疸。(3)

红系代偿性增生：外周血网织红细胞增多；骨

髓涂片显示红细胞代偿增生。(4)确定溶血类型治疗原则是去除病因、控制溶血、缓解贫血。治疗措施：

①加强输血管理。②糖皮质激素，治疗

自身免疫性溶血性贫血的首选药物；免

疫抑制剂用于糖皮质激素治疗和脾切除

后仍不能缓解者。③脾切除，对遗传性

球形细胞增多症是唯一有效的治疗方法。④急性溶血时，积极防治周围循环衰竭，防止高钾血症和DIC的发生。1.活动无耐力2.潜在并发症：周围循环衰竭、急性肾衰竭。1.一般护理2.用药护理糖皮质激素，严密观察各种并发症；环孢菌素,定期检查肝、肾功能；环磷酰胺，密切观察有无血尿，

防止发生出血性膀胱炎。3.输血护理4.周围循环衰竭和急性肾衰竭的防护

①快速输入生理盐水

和4%～5%碳酸氢钠，以补充血容量和稀释血液，使破坏

的红细胞和血红蛋白碎片迅速排出体外，防止发生急性周

围循环衰竭和肾衰竭。②应用阿拉明或多巴胺时，定期测

量血压并根据血压随时调整滴速。③静脉注射呋塞米40~

80mg或20%甘露醇，使尿量达到每分钟1m1以上，以预防

急性肾衰竭。④注意防止高钾血症和DIC的发生。5.病情监测主动预防、减少溶血的发生。重点提示1.溶血性贫血是指由于红细胞因自身异常和(或)外部异常的影响而遭到破坏、寿命缩短，超过骨

髓造血代偿能力时引起的一种贫血。2.

急性溶血性贫血起病急骤，表现为严重的四肢及

腰背疼痛、寒战、高热、面色苍白和血红蛋白尿，

严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰竭。3.慢性溶血性贫血起病缓慢，有贫血、黄疸和脾大3

大特征。4.治疗原则是去除病因、控制溶血、缓解贫血；护

理重点是输血护理。第3节出血性疾病患者的护理出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以

自发性出血或血管损伤后出血不止为特征

的疾病。病因：①血管壁异常②

血小板数量减少或功能异常③凝血功能障碍④抗凝及纤维蛋白溶解异常⑤复合性止血机制异常一、过敏性紫癜患者的护理过敏性紫癜(a11ergic

purpura)是一种常见的血管变态反应

性疾病。多见于儿童及青少年，春秋季好发。发病相关因素：①感染。②食物。③药物。④其他。发病机

制为免疫因素介导的全身血管炎症。1.健康史2.临床表现(1)单纯型(紫癜型):

最常见的类型。主要

表现为局限于四肢的皮肤紫癜，以下肢及

臀部多见。1.去除致病因素2.药物治疗

①抗组胺药：如异丙嗪、阿司咪唑(息斯敏)、氯苯那敏(扑尔敏)、西咪替丁及静脉

注射钙剂等。②改善血管通透性药：如大剂量维

生

素C、曲克芦丁、卡巴克络等。③糖皮质激素：

常用泼尼松、氢化可的松或地塞米松等。④其他：

包括免疫抑制剂、抗凝治疗或中医中药等。3.对症治疗止痛药、止吐药、止血药等。1.组织完整性受损2.疼痛：腹痛、关节痛3.潜在并发症：肾功能损害。1.一般护理

急性期卧床休息，清淡、易消化的饮食，避免

易引起过敏的食物；消化道出血者，避免过热饮食，必要时禁食；明显水肿、高血压和少尿者，给予低蛋白、低盐

饮食，控制入水量。2.对症护理皮肤护理，腹痛患者取屈膝平卧位，关节型患

者做好关节局部制动和保暖。3.用药护理

遵医嘱给予解痉剂和止痛剂，注意观察疗效和

不良反应。应用糖皮质激素者，防治感染；环磷酰胺者多

饮水，注意尿量及尿液颜色的改变。4.病情观察

皮肤紫癜有无进展，注意腹痛、腹部压痛、腹

壁紧张度、肠鸣音等变化和粪便颜色，关节局部肿痛和功

能障碍情况，有无水肿、尿液颜色变化，尿常规和肾功能

检查结果。阐明过敏性紫癜是变态反应性疾病，积极寻找和去除致病因

素。加强自我病情监测，一旦出现病情加重，及时就医。二、特发性血小板减少性紫癜患者的护理案例6-3女性，35岁。反复发生皮肤瘀点、瘀斑和牙

龈出血多年，月经量明显增多，为此感到

焦虑不安。血红蛋白90g/L,红细胞3.0×1012/L,

血小板60×109/L。临床诊断

为“特发性血小板减少性紫癜”。问题：①如何做好皮肤黏膜护理?②健康教育内容?特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是一组免疫介导的血小板过度破坏所致

的出血性疾病。临床特征：广泛皮肤黏膜及内脏出血，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板减少等。相关发病因素：细菌或病毒感染、免疫因素、脾作

用、雌激素水平增高和遗传因素等。发

病主要机制：血小板膜糖蛋白特异性自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统过度吞噬破坏；

雌激素具有抑制血小板生成和增强单核-巨噬细胞

系统对与抗体结合的血小板的吞噬破坏作用。1.健康史2.临床表现(

1)急性型：发病前上呼吸道感染史。起病急骤，畏寒、寒战、发热。全身皮肤黏膜瘀点、紫癜，瘀斑，鼻、牙龈、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，内脏出

血等，颅内出血是ITP致死的主要原因。病程多为自限性。(2)慢性型：起病隐匿，出血症状相对较轻。主要表现为皮肤黏膜瘀点、紫癜、瘀斑等，严重内

脏出血少见，月经过多常见或为惟一的表现。(3)心理状态：焦虑不安等。

3.辅助检查①血象：血小板计数，急性型低于20×109/L,慢性型常在50×109/L左右；失血多时

可出现贫血。②骨髓象：骨髓巨核细胞增多或正常，巨核细胞

发育成熟障碍，血小板形成的巨核细胞

显著减少。③其他：束臂试验阳性、出血时间延长、血块收

缩不良；血小板生存时间明显缩短。1.休息和活动2.药物治疗

①糖皮质激素：首选药物，常用泼尼

松。②免疫抑制剂：在糖皮质激素和脾切除疗效

不佳或有禁忌证时使用。③其他：合成雄性激素

达那唑或中医中药治疗。3.脾切除

适用于糖皮质激素治疗3～6个月无效或

泼尼松维持量大于30mg/d,

或有糖皮质激素治疗

禁忌证者。4.急症处理静脉输注单采血小板、静脉滴注免疫

球蛋白、血浆置换和静脉注射大剂量甲泼尼龙等

急救措施。血小板输注适应证①血小板计数<20×109/L。②出血严重、广泛。③疑有或已发生颅内出血。④近期将实施手术或分娩者。1.组织完整性受损

2.焦虑3.潜在并发症：颅内出血。1.一般护理

血小板计数低于20×109/L或有严重出血者，

应绝对卧床休息。2.预防或避免加重出血

①避免可能造成皮肤黏膜受损。②避免引起颅内出血。3.用药护理糖皮质激素，免疫抑制剂。4.病情观察

出血部位和出血量、生命体征及神志变化。按医嘱长期服用糖皮质激素时，不可自行减量或突然停药，

否则易出现反跳现象，服药期间防止感染，不能使用导致

血小板减少或抑制其功能的药物，以免诱发和加重病情。

观察有无皮肤黏膜出血加重表现，一旦发生及时就医。案例6

-

3分析1.皮肤黏膜护理①剪短指甲以免抓伤皮肤，避免肢体碰撞和外伤。②忌用牙签剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。③静脉穿刺时避免用力拍打。

2.健康教育内容：①保持良好心态，合理安排休息和活动，活动时避

免外伤。②按医嘱坚持长期服用糖皮质激素，不可自行减量

或突然停药，以防病情反跳。③不自行滥服药物，特别不能使用引起血小板减少

或抑制其功能的药物。④定期复查血小板，出现出血征象加重及时就医。三、弥散性血管内凝血患者的护理弥散性血管内凝血(disseminated

intravascularcoagulation,DIC)

是在许多疾病基础上，凝血及

纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成、凝血因

子大量消耗并继发纤溶亢进，而引起的全身出血

及微循环衰竭综合征。致病因素以感染性疾病最多见，其他依次为恶性肿

瘤、病理产科，以及手术、创伤、医源性疾病、

全身各系统疾病等。微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化，其他为

凝血功能异常，毛细血管微血栓形成、血容量减

少、血管舒缩功能失调、心功能损害等因素造成

的微循环障碍。1.健康史2.临床表现①出血倾向：最常见的早期表现，特征为自发性、多发性出血。②休克或

微循环衰竭。③微血管栓塞。④微血

管病性溶血。⑤心理状态：紧张、恐

惧心理及悲观失望情绪。3.辅助检查

消耗性凝血障碍；继发性纤溶亢进。1.治疗原发病和去除诱因2.抗凝治疗

终

止DIC病理过程、减轻器官损伤和重

建凝血一抗凝平衡的的重要措施。①肝素：首选

的抗凝药物。②抗凝药物和抗血小板聚集药。3.其他治疗

包括补充血浆凝血因子及血小板，应

用纤溶抑制药物、溶栓治疗及糖皮质激素等。1.组织完整性受损2.潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞。1.一般护理2.用药护理迅速建立静脉通路，准确执行医嘱，给予肝素抗凝和防治低血压的药物，注意观察出

血减轻或加重情况，定期检测血小板、纤维蛋白

原、凝血时间和3P试验等，以指导用药。3.病情观察①定时监测生命体征和意识状态变化，记录24小时尿量，观察皮肤颜色、温度和湿度。

②密切观察皮肤黏膜和内脏出血状况。③注意有

无栓塞表现。重点提示1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或

血管损伤后出血不止为特征的疾病。2.过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病，多见于儿

童及青少年，紫癜型最常见，肾型最严重。3.特发性血小板减少性紫癜是一组免疫介导的血小板过度破

坏所致的出血性疾病。主要的首选治疗药物是糖皮质激素，主要护理措施是防治出血，特别是防治颅内出血。4.弥散性血管内凝血是在许多疾病基础上，凝血及纤溶系统

被激活，导致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发

纤溶亢进，而引起的全身出血及微循环衰竭综合征。最常

见的病因是感染，最早出现的症状是出血，首选的抗凝药

物是肝素。护理重点是病情观察第4节白血病患者的护理案例6-4:女

性，20岁。不明原因的低热1月，刷牙时牙龈出

血，伴皮肤散在出血点。1周来高热、乏力、出

血加重，抗生素治疗无效。体检：全身皮肤散在

瘀点、瘀斑，牙龈渗血，扁桃体有脓性分泌物，

胸骨下端压痛，肝肋下1cm。血红蛋白50g/L、白

细胞14×109/L,

血小板22×109/L;

涂片中有幼

稚淋巴细胞；骨髓增生极度活跃，淋巴细胞明显

增多，以原始细胞及幼稚细胞为主，幼红细胞和

巨核细胞减少。临床诊断急性淋巴细胞白血病，

医嘱为VDP方案。问题：化疗护理要点?白

血

病

(

1eukemia)是一类原因未明的造血干细胞克隆性疾病。分类：

①根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，分为急性白血病和慢性白血病。②根据主要

受累的细胞系列，急性白血病分为急性淋巴

细胞白血病(简称急淋)和急性髓细胞白血

病(简称急粒);慢性白血病分为慢性髓细

胞白血病和慢性淋巴细胞白血病。③根据周

围血象白细胞计数，分为白细胞增多性白血

病和白细胞不增多性白血病。目前认为白血病可能与病毒感染、免疫功能异常、电离辐射、化学毒物或药物、遗传因素等有关。

导致遗传基因突变，克隆性的异常造血细胞生成，使癌基因激活、抑癌基因失活和凋亡抑制基因过度表达，导致白血病发生。一

、急性白血病患者的护理急性白血病

(acute

leukemia)是造血干

细胞的恶性克隆性疾病。特点是骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞

(白血病细胞)大量增殖，正常造血受

抑制，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种

脏器，表现为贫血、出血、感染和浸润

等征象。1.健康史2.临床表现(1)贫血：随病情发展呈进行性加重，主要原因是红细胞生成减少，未经治疗，贫血难以改观。(2)发热：发热程度不等、热型不定。主要原因是白血病

核蛋白代谢亢进，较高的发热(超过38.5℃)常提示继发

感染。感染以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见。(2)出血：出血部位遍及全身，主要原因是正常血小板减

少，其次是弥散性血管内凝血

(DIC)

、

白血病细胞浸润

和感染毒素对血管的损伤等。颅内出血是白血病致死原因(4)白血病细胞增殖浸润的表现：①肝脾和淋巴结大。

②

骨和四肢关节疼痛：胸骨下端局部明显压痛，提示骨髓腔

内白血病细胞过度增生。③中枢神经系统白血病：常发生

在白血病缓解期，以急性淋巴细胞白血病最常见，儿童多

发。④其他。(5)心理状态：惊恐不安、悲观失望，愤怒和绝望。3.辅助检查(1)血象：白细胞总数明显增高，原始和早幼白细

胞明显增多(达30%～90%),部分患者白细胞计数正常或减少。血红蛋白

和血小板数减少。(2)骨髓象：诊断的重要依据和必做检查。有核细

胞增生明显活跃至极度活跃，主要是白

血病原始细胞和幼稚细胞，Auer小体于急性粒细胞白血病有独立诊断意义。(3)其他：细胞化学染色、免疫学、细胞遗传学及

分子生物学(染色体和基因)检查，脑

脊液检查等。1.一般治疗

①合理休息、保护性隔离、保证营养。②紧急处理高白细胞血症。③防治感染。④纠正贫血和控制出血，

成分输血和供氧等。2.化学治疗

最主要的有效手段。目的是尽可能多地消灭白

血病细胞群、控制其大量增殖，解除白血病细胞浸润引起

的各种临床表现，为正常造血功能恢复提供有利条件。化疗过程分2个阶段：第1阶段为诱导缓解治疗，目的是获得

完全缓解。第2阶段为缓解后(巩固强化)治疗，目的是

进一步消灭体内残存的白血病细胞，延长无病生存期和争

取治愈。方法为化疗和造血干细胞移植。3.中枢神经系统白血病的防治

4.睾丸白血病的治疗5.造血干细胞移植治愈急性白血病最有希望的疗法。移植

的最佳时间是白血病第1次完全缓解时进行，患者年龄在

50岁以下最为理想。完全缓解标准1.白血病症状及体征消失2.血象和骨髓象基本正常：中性粒细胞绝对值>1.5×109/L

血小板≥100×109/L外周血分类中无白血病细胞骨髓中原始粒+幼稚白血病细胞≤5%

红系和巨核细胞系正常无髓外白血病1.有感染的危险2.活动无耐力3.预感性悲哀4.潜在并发症：化疗药物不良反应、中枢神经系统白血病、睾丸白血病。1.一般护理

2.对症护理(1)感染的预防和护理：①保护性隔离，当粒细胞绝对值<0.5×109/L时，应给予保护性隔离。②注意口腔、鼻腔、

皮肤、肛门周围及会阴部的清洁卫生，注意保暖，防止受

凉。③加强皮肤、口腔、肛门周围和会阴部的护理。④遵

医嘱使用抗生素。(2)出血的预防和护理(3)贫血的预防和护理1.保持乐观的情绪、规律的生活、充足的休息和合理的营养，以利于化疗顺利完成。2

.强调诱导缓解后的巩固治疗，应按医嘱用药，定期随访，每月全面体检1次，查血常规和血小板计

数，必要时做骨髓检查。3.指出异基因造血干细胞移植是当前治愈白血病最有希望的疗法，鼓励患者及家属应积极争取和配合。4.指导预防出血和感染的措施，注意个人卫生，尽量减少外出和不去公共场所，以免交叉感染；发

现出血、发热及骨、关节疼痛等症状时，要及时

去医院检查。二、慢性白血病患者的护理慢性白血病

(chronic

leukemia)分为慢性髓细胞

白血病、慢性淋巴细胞白血病和慢性单核细胞白

血病。慢性髓细胞白血病(简称慢粒)是起源于多能干细

胞的肿瘤增生性疾病，反复小剂量接触或一次大

剂量接触苯及放射线照射是比较肯定的病因，其

次可能与遗传有关。慢粒是最常见的慢性白血病。慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋)是由于单克隆性小

淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在

骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常

造血功能衰竭的低度恶性疾病。反复小剂量接触

或一次大剂量接触低频电磁场可能和慢淋发病有

关，其次与遗传有关。慢淋发病率低。1.健康史2.临床表现(1)慢粒：①慢性期：脾大为最常见最显著的体征，白细

胞极度增高时(>200×109/L)

可发生“白细胞淤滞症”。②加速期：发热、进行性体重下降、骨痛、贫血、出血，

脾进行性肿大。③急性变：类似急性白血病，预后极差。(2)慢淋：淋巴结肿大是最常见的特征性体征，易并发感

染。主要死亡原因是严重贫血、出血或感染。(3)心理状态：紧张焦虑、抑郁、悲观失望。3.辅助检查(1)慢粒：①血象：白细胞总数明显增高>20×109/L,

原

始细胞<10%。②骨髓象：确诊的主要依据。③其他：90%患者血细胞中出现Ph’染色体。(2

)慢淋：①血象：淋巴细胞持续性增多，白细胞计数>

10×109/L、淋巴细胞占50%以上。②骨髓象：有助于确

诊。③其他：血清蛋白含量减少，抗人球蛋白试验阳性。1.慢粒化疗药物首选羟基脲；发生白细胞淤滞症时，采用血细胞分离机分离去除白细胞、服用羟

基脲，同时口服碳酸氢钠碱化尿液和鼓励多饮水，

保证每日尿量在1500ml以上；脾肿大明显而化疗

效果不佳时，采用脾区放射治疗；进入急变期，按急性白血病进行化疗。根治性的标准治疗方法

是异基因造血干细胞移植。2.

慢淋常用的化疗药物是苯丁酸氮芥和氟达拉滨，

也可应用阿来组单抗、利妥昔单抗进行免疫治疗。

缓解期，采用干细胞移植以获得较理想的效果。1.疼痛：脾区痛

2.有感染的危险3.潜在并发症：化疗不良反应。1.一般护理

卧床休息，脾大明显引起左上腹不适时，取左

侧卧位、少量多次进食，以减轻腹胀，尽量避免弯腰和撞

击腹部，防止脾破裂；给予高蛋白、高维生素食物，鼓励

多饮水，减轻药物不良反应。2.尿酸性肾病的护理

周围血白细胞高于50×109/L

时，应

警惕尿酸性肾病、急性肾衰竭，叮嘱多饮水，保证每日尿

量在1500m1以上，以利于尿酸及其他代谢产物的稀释和排

泄，同时口服碳酸氢钠以碱化尿液、口服别嘌呤醇以抑制

尿酸形成。3.病情观察慢粒，注意观察有无脾破裂、急性变征象；慢

淋，注意观察有无继发感染、自身免疫性溶血性贫血表现。4.用药护理

①羟基脲和苯丁酸氮芥，每周检查白细胞计数

和血小板计数等，以防止骨髓过分抑制。②环磷酰胺除可

引起骨髓抑制外，还常引起出血性膀胱炎，用药期间应注

意观察有无血尿，并鼓励患者多饮水。案例6

-

4分析：1.保证静脉输注：正确选择静脉，静脉穿刺时不拍

打、挤压皮肤；长春新碱和柔红霉素分开注射，不与其他药物配伍，先用5%葡萄糖注射液静脉推

注，确保无外渗后，固定好血管，再换注射器将

药液缓慢注入，推注过程中反复试抽回血，推注

完毕后，再换注射器推注5%葡萄糖液，以免药液

刺激血管和浪费药液；拔针后局部用干棉球加压

数分钟止血。2.注意观察长春新碱和柔红霉素的不良反应。造血干细胞移植术的护理造血干细胞移植

(hematopoietic

stem

ce11transplantation,HSCT)是指对患者进行

全身照射、化疗和免疫预处理后，将正常供

体或自体的造血干细胞经血管输注给患者，

重建正常的造血和免疫功能的一种治疗方法。按干细胞的来源，分为自体移植、同基因移植

和异基因移植。根据干细胞采集的部位不同又分为骨髓移植、

外周血移植和脐血移植。1.供者的选择和准备①供者选择。②组织配型。③移植前

采血。2.无菌层流室的准备3.患者准备①选择合适的患者：年龄小于45岁，无心、肝、肾等重要脏器的损害；白血病病情处于完全缓解期，无中枢神经系统白血病迹象；移植前输血少，或虽输血较多但时间已超过3个月者。②心理准备。③全面体检和做必要的辅助检查。4.预处理

造血干细胞移植前，受者需常规接受大剂量的化

疗和(或)放疗，即“预处理”,目的是清除基础疾病和抑

制免疫功能，以免排斥移植物。1.造血干细胞的采集

①骨髓造血干细胞。

②外周

血造血干细胞。③脐带血造血干细胞。干细胞采集2.造血干细胞输注①骨髓造血干细胞输注：在无菌层流室进行，经中心静脉插管滴注，先缓慢滴注，

观察15～20min,无反应后可加快滴速达每分钟100滴左右，在30min内将300m1骨髓液输完，但须弃去最后的5～10m1

骨髓液，以防骨髓液中的脂肪

颗粒引起肺栓塞。另一条静脉

输注鱼精蛋白，以中和骨髓液中的肝素，输注速度不宜过快，以免出现低血压、心动过

速和呼吸困难等。②外周造血干细胞输注：输注前15~20min受者应使用抗过敏药，冷冻保存的造血干细胞在床

旁以38.5～40℃恒温水迅速复温融化后，用无滤网输液器

从静脉导管输入，另一条静脉输注鱼精蛋白中和肝素。锁骨下静脉穿刺患者进入层流室2.预防感染

①严格执行层流室

消毒的制度。②加强无菌层流

室使用的管理。③严格执行医

护人员的自身净化制度。④严

格保持患者无菌。⑤遵医嘱应

用粒细胞集落刺激因子、粒巨

噬细胞集落刺激因子和免疫球

蛋白，以增强防治感染的效果。3.预防移植物抗宿主病

(GVHD)

4.其他

①预防出血②预防心力衰竭③预防肝损害1.一般护理

关爱、体贴患者，帮助患者渡过移植关。协助

日常生活活动，提供无菌的高蛋白、高热量、高维生素，

无渣、清淡、易消化饮食，鼓励多饮水，必要时提供肠道

外高营养。重点提示第5节淋巴瘤患者的护理(二)护理评估1.健康史2.临床表现(1)霍奇金淋巴瘤：多见于年轻人，儿

童少见。①淋巴结肿大：多数以无

痛性、进行性颈部或锁骨上淋巴结

肿大为首发症状。②压迫症状。③

全身症状：30%～40%的患者以不

明原因的持续或周期性发热为主要

起病症状。(2)非霍奇金淋巴瘤：随年龄增长而增

多，男性多于女性。①常以高热或

各器官系统症状为主要临床表现。②结外淋巴组织病变多见。③全身

器官组织受累表现。(3)临床分期(4)心理状态：恐惧不安、无助感和绝望心理。3.辅助检查(1)血象及骨髓象：骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据；NHL白细胞多正常，少数患者晚期

并发白血病，血象及骨髓象酷似急淋白血病。(2)淋巴结活检：淋巴结病理切片有助于确诊。(3)其他检查：胸部X线、腹部超声或CT检查，有助于对纵隔、肺门淋巴结、腹腔内及腹膜后淋巴瘤的诊断。治疗原则是以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗。

1.放射治疗60Co或直线加速器照射病变部位。2.化学治疗采用联合化疗，争取首次治疗获得完全缓解。3.其他治疗

干扰素、单克隆抗体或造血干细胞移

植等治疗方法；脾功能亢进有脾切除指征者，可

采用脾切除术改善血象。1.体温过高2.有感染的危险3.有皮肤完整性受损的危险4.营养失调：低于机体需要量1.一般护理注意休息；给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物以柔软、容易咀嚼、易消化为

原则；关爱患者，给予心理支持；定期进行病室

空气和地面消毒，严格无菌操作，预防感染。2.化疗护理3.放疗护理

①加强放疗患者的皮肤护理。②放疗期间