2024乙型肝炎疑似病例个案调查表

下载后可任意编辑PAGE乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号（与大疫情网病例编号一致）收卡日期：年月日一、患者基本惰况1、患者姓名：联系方式：户主姓名：家庭住址：2、患者性别：（1）男（2）女3、患者出生日期：年月日4、与户主关系：（1）户主（2）父子(女)（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其他5、患者职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）老师（5）保育员和保姆（6）餐饮食品业（7）公共场所服务人员（8）商业服务（9）医务人员（10）工人（11）农民工（12）农民（13）牧民（14）渔民（15）海员及长途驾驶员（16）干部职员（17）离退人员（18）家务及待业（19）不详（20）其他6、初次发病时间：年月日7、首次就诊时间：年月日8.、本次就诊单位名称：8.1、本次就诊单位级别：（1）省级（2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级（5）村级9、初步诊断：（1）急性乙型肝炎（2）乙型肝炎未分类（3）急性丙型肝炎（4）急性丁型肝炎（5）乙、丙型肝炎联合感染10、诊断依据：10.1症状体征：（多选：用0和1表示是否选择该项。如某人选择1,3两项，则A10.1.1.和A10.1.3填写选项1，其他选项部分填0.同时在A10.1.1.1处填写体温度数）（1）发热_____℃（2）恶心（3）呕吐（4）腹痛（5）头痛（6）纳差（7）厌油（8）皮肤巩膜黄染（9）尿黄10.2肝功能：（1）已做（2）未做检测结果ALT_______IUAST_______IU10.3病毒感染标志：（1）阳性（2）阴性（3）未检测检测结果（1）HBsAg（2）HBeAg（3）抗-HBc（4）HBV-DNA（5）抗-HCV（6）HCV-RNA阳性（7）HDAg阳性（8）HDV-RNA阳性11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口12、本次发病前是否是丙肝病毒感染者（1）是（2）不是（3）不清楚口13、本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口14、乙肝疫苗接种史：（1）有（2）无（3）不清楚乙肝疫苗接种时间：第一针年月第二针年月第三针年月二、发病有关因素调查（以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人，发病前1个月至半年内情况）（一）接受医疗服务情况1、发病前半年是否患过其他疾病：（1）无（2）有如患过其他疾病，记录病名：2、住院：（1）有（2）无口2.1住院时间：年月日2.2出院时间：年月日2.3医疗单位：（1）省级（2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级口2.4住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他口3、手术：（1）有（2）无口3.1何种手术：3.2手术时间:：年月3.3手术单位：（1）省级（2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级口4、受血史：（1）有（2）无口4.1受血次数：次4.2累计受血量：ml4.3受血起止时间：年月日至年月日4.4输血单位：（1）省级（2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级口5、献血史：（1）有（2）无口5.1献血次数：次5.2献血单位：5.3献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献口6、静脉输液：（1）有（2）无口6.1医疗单位：（1）省级（2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）7、针灸治疗：（1）有（2）无口7.1医疗单位：（1）省级（2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）8、肌肉、静脉注射：（1）有（2）无口8.1一次性注射器：（1）是（2）否（3）不清楚口8.2一人一针一管：（1）是（2）否（3）不清楚口8.3医疗单位：（1）省级（2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）9、预防接种：（1）有（2）无口9.1一次性注射器：（1）是（2）否（3）不清楚口9.2一人一针一管：（1）是（2）否（3）不清楚口9.3接种单位：（1）省级（2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）10、口腔诊疗：（1）有（2）无口10.1次数：次10.2最近一次诊疗时间：年月日10.3诊疗单位（1）省级（2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）（二）家庭接触情况1、家庭内是否有乙肝病人或乙肝病毒携带者：（1）有（2）无（3）不清楚口与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他口2、家庭内是否有丙肝病人或丙肝病毒感染者：（1）有（2）无（3）不清楚口与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他口3、共用牙刷：（1）有（2）无口4、共用刷牙杯：（1）有（2）无口5、共用剃刀：（1）有（2）无口6、家庭成员中痔疮患者：（1）有（2）无口7、月经血污染物品：（1）有（2）无口（三）日常生活行为习惯：1、理发时刮面：（1）有（2）无2、纹眉或纹身：（1）有（2）无3、是否曾经打过耳洞：（1）有（2）无4、是否曾经修脚：（1）有（2）无三、病家处理情况：1、病人是否住院：（1）是（2）否2、是否指导消毒：（1）是（2）否3、是否动员密切接触者接种乙肝疫苗：（1）是（2）否密切接触者管理登记姓名性别年龄与患者的关系本次接种前乙肝检测结果*疫苗预约接种日期有无续发备注12345*=1\*GB3①HBsAg=2\*GB3②抗-HBs=3\*GB3③HBeAg=4\*GB3④抗-HBe=5\*GB3⑤抗-HBc选项（1）阳性（2）阴性（3）未检测）可续页四、复访情况：1、第一次复访（距首次访视一周后）：1.1时间年月日1.2最终诊断疾病名称：2、第二次复访（距首次访视半年后）：2.1时间年月日2.2病人是否康复（指症、状体征完全消逝）：（1）是（2）否2.3是否采血检测：（1）是（2）否2.4采血结果：（1）阴性（2）阳性（3）未查指标结果指标结果ALT______________IUAST______________IUHBsAgHBV-DNA抗-HBs抗-HCV抗-HBcHCVRNAHBeAgHDVAg抗-HBeHDVRNA2.5病人出院日期：年月日2.6病人复工、（复课）日期：年月日2.7密接中是否出现续发病例（包括HBsAg阳性或-抗HCV阳性）：（1）是（2）否调查者调查单位录入日期年月日个人工作业务总结本人于2024年7月进入新疆中正鑫磊地矿技术服务有限公司(前身为“西安中正矿业信息咨询有限公司”)，主要从事测量技术工作，至今已有三年。在这宝贵的三年时间里，我边工作、边学习测绘相专业书籍，遇到不懂得问题积极的请教工程师们，在他们耐心的教授和指导下，我的专业知识水平得到了很到的提高，并在实地测量工作中加以运用、总结，不断的提高自己的专业技术水平。同时积极的参加技术培训学习，加速自身知识的不断更新和自身素养的提高。努力使自己成为一名合格的测绘技术人员。在这三年中，在公司各领导及同事的帮助带领下，根据岗位职责要求和行为法律规范，努力做好本职工作，仔细完成了领导所交给的各项工作，在思想觉悟及工作能力方面有了很大的提高。

在思想上积极向上，能够仔细贯彻党的基本方针政策，积极学习政治理论，坚持四项基本原则，遵纪守法，爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心。积极主动学习专业知识，工作态度端正，仔细负责，具有良好的思想政治素养、思想品质和职业道德。

在工作态度方面，勤奋敬业，热爱本职工作，能够正确仔细的对待每一项工作，能够主动寻找自己的不足并及时学习补充，始终保持严谨仔细的工作态度和一丝不苟的工作作风。

在公司领导的关怀以及同事们的支持和帮助下，我迅速的完成了职业角色的转变。一、回顾这四年来的职业生涯，我主要做了以下工作：1、参加了新疆库车县新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿的野外测绘和放线工作、点之记的编写工作、1:2000地形地质图修测、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，提交成果《新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿普查报告》已通过评审。2、参加了库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估项目的室内地质资料编写工作，提交成果为《库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估报告》，现已通过评审。3、参加了《新疆库车县巴西克其克盐矿普查》项目的野外地质勘查工作，参加项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘查线剖面测量、测绘内业资料的编写工作；最终提交的《新疆库车县康村盐矿普查报告》已通过评审。4、参加了新疆哈密市南坡子泉金矿2024年度矿山储量监测工作，项目包括：野外地质测量与室内地质资料的编写，提交成果为《新疆哈密市南坡子泉金矿2024年度矿山储量年报》，现已通过评审。6、参加了《新疆博乐市五台石灰岩矿9号矿区勘探》项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。7、参加了《新疆博乐市托特克斜花岗岩矿详查报告》项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘