商业医疗费用分担协议书

商业医疗费用分担协议书甲方：____________身份证号：__________________乙方：____________身份证号：__________________甲乙双方在充分沟通与协商的基础上，基于平等自愿的原则，就商业医疗费用的分担事宜达成以下协议，具体条款如下：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在商业医疗费用分担方面的权利与责任，规范双方的合作行为，确保医疗费用的合理分担与合法合规。二、协议范围本协议适用于甲乙双方在医疗费用分担过程中所涉及的所有医疗项目及相关费用，包括但不限于住院费用、门诊费用、检查费用、手术费用及其他相关费用。三、合作方式甲方同意承担乙方在医疗过程中产生的部分费用，具体分担比例由双方协商确定并在本协议中明确。双方可根据实际医疗需求及费用情况进行调整，但必须经双方书面同意。四、医疗费用分担比例1.甲方承担乙方医疗费用的__________%。2.乙方承担医疗费用的__________%。3.医疗费用分担比例的调整需双方协商一致，并形成书面文件。五、合作期限本协议自双方签字之日起生效，有效期为__________年。如需续签，双方应在协议到期前__________天进行协商。六、双方权利与责任甲方权利与责任1.甲方有权要求乙方提交医疗费用的相关凭证，包括但不限于发票、医疗证明等，作为费用分担的依据。2.甲方负责按时支付其分担的医疗费用，确保乙方的医疗服务不受影响。3.甲方应及时与乙方沟通医疗费用的相关情况，确保信息透明。乙方权利与责任1.乙方有权要求甲方按照约定的比例承担医疗费用，并提供必要的医疗费用凭证。2.乙方应如实提供医疗费用相关信息，避免因信息不对称导致的损失。3.乙方需配合甲方的费用审核工作，提供所需的相关资料。七、保密条款在合作过程中，双方均应对涉及的医疗信息、费用明细及其他商业秘密予以严格保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方透露。如有违约，责任方需承担违约赔偿责任。八、医疗费用支付1.甲方应在收到乙方提交的医疗费用凭证后__________个工作日内支付其分担的费用。2.医疗费用的支付方式可通过银行转账、现金支付等形式，具体支付方式由双方协商确定。九、违约责任1.若甲方未能按时支付医疗费用，需向乙方支付未付款项的__________%作为违约金。2.若乙方提供虚假医疗费用凭证，导致甲方损失，乙方应承担相应的赔偿责任。3.违约方需承担因违约行为导致的所有法律责任，包括但不限于诉讼费用、律师费用等。十、争议解决机制1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。2.若协商无法解决争议，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。十一、其他条款1.本协议的修改与补充须经双方书面同意，并形成书面文件。2.本协议的所有附件、补充协议与本协议具有同等法律效力。3.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。十二、协议的生效本协议经双方签字后生效，双方应认真履行本协议的各项条款。---甲方：__________________（签字）乙方：__________________（签字）日期：__________________---通过以上条