2022年版中风病(脑出血)中医临床路径

中风病（脑出血）中医临床路径（2022年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为脑出血行内科保守治疗的一、中风病（脑出血）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：）（二）诊断依据1疾病诊断(1)中医诊断标准：参照国家科委攻关项目“85-919-02-01中风病证候学与临床诊断的研究”课题组、国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订《中风病中医诊断疗效评定标准》（二代标准）。(2)西医诊断标准：参照2021年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑出血诊治指南》。2证候诊断参考国家中医药管理局印发的“中风病（脑出血）中诊疗方案（2017年版）”。痰热内闭元气败脱肝阳暴亢，风火上扰证痰热腑实，风痰上扰证阴虚风动证气虚血瘀证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“中风病（脑出血）中医诊疗方案（2017年版）”与2021年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑出血诊治指南》。1诊断明确，第一诊断为中风病（脑出血）。2患者适合并接受中西医治疗。（四）标准住院日为≤28天（五）进入路径标准1第一诊断必须符合中风病（脑出血）的患者。2.适合内科保守治疗，无手术指征者，即壳核出血≤30ml，丘脑出血≤l，小脑出血≤l或直径≤3cm，无合并重症全脑室出血（脑室铸形）。3.继发于脑梗死的出血，颅内－颅外血管交通性动静脉畸形、肿瘤性出血，血液病、淀粉样脑血管病、感染性动脉炎、动脉炎引起大动脉炎、药物引起、系统性红斑狼疮、脑血管畸形或动脉瘤引起的脑出血患者，不进入本路径。4.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）中医证候学观察（七）入院检查项目1必需的检查项目头颅CT、血常规+血型、尿常规、粪便常规及潜血试验、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、D－二聚体C反应蛋白、传染性疾病筛查、高同型半胱氨酸、心电图、心电监测、颈动静脉彩超、胸片。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如眼底检查、头颅MRA．DSA或．腹部彩超，超声心动、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管彩超等。（八）、治疗方法1辨证选择口服中药汤剂或中成药(1痰热内闭证：清热化痰，醒神开窍。(2元气败脱证：益气回阳，扶正固脱。(3肝阳暴亢，风火上扰证：平肝潜阳，熄风清热。(4痰热腑实，风痰上扰证：清热化痰，熄风通腑。(6气虚血瘀证：补益元气，活血通络。(6阴虚风动证：滋养肝肾，潜阳熄风。2辨证选择静脉滴注中药注射液3其他中医特色治疗(1针灸治疗(2推拿治疗(3中药熏(4设备治4西医治疗（具体参考1年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑出血诊治指南》。）内科治疗脑出血治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止再出血；根据病情，适当降低颅内压，防止脑水肿，维持水电解质、血糖、体温稳定；同时加强呼吸道管理及护理，预防及治疗各种颅内及全身并发症。血压管理2）颅内压（ICP）增高的处理①颅内压升高者应卧床，适度抬高床头约30°，头位于中线上，避免过度屈伸颈部，以增加颈静脉回流，降低颅内压，同时严密观察生命体征和瞳孔大小及反射等。②对需要气管插管或其他类似操作的患者，视具体情况可应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动，以免引起颅内压升高，并密切监测生命体征。常用的镇静药物有丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定等；镇痛药有芬太尼、瑞芬太尼等。③药物治疗：若患者具有颅内压增高的临床或影像学表现，或实测ICP≥22mmHg，可应用脱水剂，首选20%甘露醇（每天1～g），也可考虑使用甘油果糖、利尿剂、白蛋白、高渗盐水等，用量及疗程依个体而定；应用上述药物时应监测肾功能、电解质和血容量，并注意维持内环境稳定；必要时可在ICP监测下指导脱水治疗。④颅内压和脑灌注压监测：关于在ICH患者中监测和治疗P的适应证，目前的研究资料非常有限，因此升高的管理原则通常借鉴脑外伤指南，后者推荐在GCS评分3～8分的患者中放置P监测装置，并维持ICP＜22mmHg和脑灌注压（cerebralpefusionpressure，CPP）60~70mmHg。3）血糖管理无论患者既往是否有糖尿病史，入院时的高血糖均预示脑出血患者死亡和转归不良的风险增高；而低血糖可导致缺血性脑损伤及脑水肿，故也需积极预防和治疗。因此，应密切监测血糖，控制血糖值范围在7～10.0mmol/L，避免血糖过高和过低。4）体温管理脑出血、丘脑出血或脑干出血者，均可能出现中枢性发热。发热可造成实验性脑损伤模型动物的转归恶化，入院72小时内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据。但低温或亚低温治疗脑出血的疗效及安全性还有待深入研究，因此一般主张维持正常体温为妥。需要注意的是，患者亦可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。5）止血治疗止血药物如氨基己酸和氨甲环酸是氨基酸衍生物，具有抗纤溶的作用，但增加了迟发性脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善患者的预后。由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。6）抗凝、抗血小板药物的逆转①抗凝药物的逆转②抗血小板药物的逆转③新型抗凝药物的逆转7）抗炎及促进血肿吸收药物治疗8）神经保护剂脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议。有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的，对临床预后有一定改善作用，但缺乏多中心、安慰剂对照的高质量T研究报告，因此神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量的临床试验进一步证实。9）抗癫痫治疗10）下肢深静脉血栓（DV）和肺栓塞（P）的预防1）其他内科并发症的管理有研究显示，脑出血后最常见的并发症为误吸、肺炎、呼吸衰竭/窘迫、深静脉血栓、肺动脉血栓和脓毒血症等。对这些并发症的管理，应做到以防为主，尽早确诊，及时治疗。5康复训练6护理调摄要点（九）出院标准1.病情平稳，主要症状如神昏、肢体无力、肢体麻木、口角歪斜、言语不利等有所改善。2.影像学提示脑水肿完全控制，或脑血肿绝大部分吸收。3无需继续住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，影像学检查提示血肿体积明显扩大且具有手术指征，或再次脑出血，或出现严重并发症如上消化道大出血等，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、中风病（脑出血）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑出血）（D编码：0编码：）： 性别： 年龄： 住院号：发病时间： 年月日时分住院日期： 年月日出日期：年月日8天 ： 时间第1天 第～3天阶段查 □S性 □S量表评价神经 度 □早期脑疝积极考虑手 术治疗 主 □完成中医四诊信息量 □上级医师查房，明确要 表 诊 □完成中医证候要素量 疗 表 工 □完成病历书写和病程作 记录□密切观察、防治并发□与家属沟通，交代病重 长期医嘱 长期医嘱点 规 医嘱□低盐低脂饮食或糖尿□低盐低脂饮食或糖尿病病饮食饮食□流食或半流食或鼻饲□流食或半流食或鼻饲饮饮食食□记24□记24□降压□降糖□体温管□降压□降糖□体温管理理□止血□神经保护□抗癫□止血□神经保护□抗癫痫□））临时医嘱临时医嘱□血常规□尿常规□大便常规潜血□复查头颅□肝肾功能□电解质□血脂血糖能□－二聚体□头颅T □胸片□C反应蛋白□同型胱氨酸□头颅MRA．A或□腹部彩超（肝、胆、）□若有需要相关科室会诊主要□I级护理护□观察并记录病情变化□根据患者病情和危险理性，分层指导患者的康复和锻工炼作病□无□有，□无□有，情1.1.变2.2.异记录时间时间护士签名医时间时间师签名时时间阶段第～7天第～14天□上级医师查房，完成诊 □上级医师查房与诊疗评主要诊疗工作后评估估□治疗效果、危险性和预长期医嘱长期医嘱□吸氧□吸氧□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□低盐低脂饮食或糖尿病□流食或半流食或鼻饲饮饮食食□流食或半流食或鼻饲饮食□记24□中医特色治疗（□针灸治疗□推拿治疗□中药熏洗疗重）点□中医特色治疗（□针灸医治疗□推拿治疗□中药熏洗疗嘱）□降压□降糖□体温管理□止血□神经保护□抗癫痫□）□降压□降糖□体温管理□止血□神经保护□抗癫痫□临时医嘱）□复查头颅临时医嘱□复查头颅主要护□根据患者病情指导患者□根据患者病情指导患者理工作病□□有，□无□有，情1.1.变2.2.异记录护士签名医师签名时间阶第1～7天第28）段□上级医师查房与诊疗评主估

□形成康复和二级预防方要诊疗工作□治疗效果、危险性和预后评估

□交代出院后注意事项和随访方案□通知出院后门诊复诊