中医伏邪理论与温病培训课件

中医伏邪理论与温病伏de概念在“伏邪”中“伏”de含义是隐匿潜藏,是机体对致病因素弱效应作出de概括.“伏”是一种特定de状态,是在无明显外在表征de情况下对某种存在de一种推断.“伏”有两大特征:一是不易察觉即隐匿潜藏,二是在一定条件下可以转变,外显,即病机已经启动,邪气伺机而发.2中医伏邪理论与温病邪de概念邪泛指各种致病因素和各种产物.邪有“无形之邪”,包括四时不正之气,即除湿外之五淫；“有形之邪”包括湿、邪毒、寄生虫、痰、瘀和人体各种留而不去de异常de排出物；从性质上分,邪可分为“阳邪”、“阴邪”；从部位上分,邪可分为“内邪”与“外邪”,进而可分为五脏六腑之邪、四肢百骸之邪、气血之邪、经络之邪.3中医伏邪理论与温病伏邪de概念《内经》时代,伏邪概念已有萌芽,但是当时限于科学发展水平,尚未出现伏邪概念de可操作性定义.中医伏邪概念在《伤寒论》中首次有了其独立de文字符号,即“伏气”.“伏气”是对《伤寒论》之前伏邪概念de总结,是当时能够概括与说明伏邪概念内涵de最佳语言文字符号,在此后de很长一段时期,伏邪概念一直沿用“伏气”这一语言文字符号进行表述.4中医伏邪理论与温病自《伤寒论》之后,历代医家将所有与伏邪相关de概念或统称“伏气”,分别称其外延为“伏寒”、“伏阳”、“伏暑”等.直至明末,吴又可著《温疫论》时,“伏邪”概念才出现了“伏”与“邪”联用de语言文字符号.“今邪在半表半里,表虽有汗,徒损真气,邪气深伏,何得能解,必俟其伏邪渐退,……”这里伏邪是指感受“杂气”后,潜伏于半表半里de深伏de致病因素.清代《伏邪新书》是关于伏邪de专著,实为温病学著作.5中医伏邪理论与温病伏邪理论与温病温病理论肇始于“伏邪”内经中记载了de“冬伤于寒春必病温”“故藏于精者春不病温”成为温病伏邪病因学说最早de记录.此后伏邪发病说在温病病因中占有统治地位.直至明清两代新感温病学说de兴起,伏邪学说日渐衰微.6中医伏邪理论与温病伏邪发病三要素根据中医发病学de观点,将众多影响伏邪潜伏发病机理de因素概括为正气邪气环境7中医伏邪理论与温病邪气邪气在伏邪疾病de发生发展中起着重要de作用,伏邪是否潜伏或者发病是伏邪三要素共同作用de结果.感受邪气,尚未发病时,无论医生或患者本人都无法知晓.只有当外邪与人体正气以及外在环境发生相互作用,并导致正气de生理功能障碍,出现相应de临床表现时,才有了辨识患者究竟感受了何种邪气de客观依据.其中邪气能够从邪伏部位、邪气强弱、邪气性质影响伏邪潜伏.8中医伏邪理论与温病邪伏部位石寿棠在《温病合编》中提出“寒邪伤于骨髓,骨髓属少阴肾经,邪入至深,不能即发,……若冬伤于寒,寒入太阳,太阳主表,随感而发”,解释了邪气即感即发和邪气感而不发de区别是邪气潜伏部位不同,伏邪得以潜伏de原因是邪气潜伏位置较深.9中医伏邪理论与温病邪气强弱雷丰在《时病论》论述了“冬伤于寒”之“寒”有“微寒”和“甚寒”de区别.“微寒”暂时潜伏于机体de某个部位,并且随着时间de推移,发生着各种变化.伏邪已经不是冬日感受到de“微寒”之邪了,而是在正气和自然环境共同作用下,在机体内郁而化热de“伏热”.10中医伏邪理论与温病邪气性质吴又可云“若其年气来之厉,不论强弱,正气稍衰者,触之即病,则又不拘于此矣.”表现出出de症状如吴有性所言:“当觉肌肉粟起,既而四肢拘急,恶风恶寒,然后头痛身痛,发热恶寒,脉浮而数,脉紧无汗为伤寒”11中医伏邪理论与温病正气正气,指人体禀赋素质,包括人体脏腑功能、气血盛衰,以及所具备de天然抗病能力、适应能力和自身调节能力.中医理论认为“正气存内,邪不可干”.12中医伏邪理论与温病吴又可在《温疫论》也强调机体抵抗力de重要性,认为:“本气充满,邪不易入”,机体抵抗力强,则虽有接触传染de可能,但不大会发病.不同de人感受相同de致病因素,由于机体正气状态不同,机体感邪后是否立即发病或者晚发,发病后所出现de症状也各不相同,例如“昔有三人,冒雾早行,空腹者死,饮酒者病,饱食者不病”,正气所处de状态对于是否发病起到de关键作用.13中医伏邪理论与温病环境因素自然环境即包括机体四时气候de寒温变化和新感之邪.自然环境de改变可作为诱因影响疾病de发生、发展.环境发生由寒到温de改变,伏邪除了在机体内发生着各种动态de变化外,还在四时感受到新邪引动而发.14中医伏邪理论与温病寒温变化在“冬伤于寒,春必温病”de过程中,如《温热经纬》中曰:冬寒伏于少阴,郁而化热,乘春阳上升而外发.分析这句话,伏邪最初潜伏在少阴,在正气与逐渐温暖de自然环境de作用下,在体内发生着由寒变为热de一系列变化,待到春日温暖之气吸引而发.冬日过渡到春季,气候特征发生改变,机体正气状态亦发生着相应de变化,这是因为“及至春月,地气上升,肝木用事,肝主疏泄,木主风,于是吸引肾邪,勃勃内动”.这时伏邪发为温病是由于外界气候由寒变温引起de.15中医伏邪理论与温病外邪引动伏邪受到新感诱发,邪de力量大大增加,而正气在伏邪潜伏de过程中受到消耗与损害,正邪对比力量严重失衡,从而引发“新感引动伏邪”之病.明·汪石山曰:“苟但冬伤于寒,至春而发,不感异气,名曰温病,病稍轻.温病未已,更遇温气,变为温毒……此伏气温病也.”16中医伏邪理论与温病典型伏邪温病论治以春温为例17中医伏邪理论与温病一、概述（一）一定义:是感受温热病邪所引起de发生于春季de一种温病.二历史沿革:（一）

《素問·陰陽應象大論》”冬傷於寒,春必病溫”

《素問·金匱真言論》“夫精者,身之本也,故藏於精者,春不病溫”18中医伏邪理论与温病（二）郭雍《伤寒补亡论》中列春温专节,从而确立春温病名；（三）王履认为病机特点为“热邪自内达外”从而确立了“清里热”为主de治疗原则.（四）叶天士《三时伏气外感篇》:“冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,”其治法“昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热”.三现代医学范畴流感流脑败血症等一、概述（二）19中医伏邪理论与温病二、病因病机（一）（一）病因与发病冬伤于寒冬不藏精伏藏少阴化热春阳气↑里热外达春必病温外因内因伏邪温病自发或引发气营20中医伏邪理论与温病二、病因病机（二）（二）病机演变温热病邪阴精亏耗里热炽盛阳盛邪实阴虚邪实热郁气分热在营分热入血分热灼真阴热郁胆腑热郁胸膈热灼胸膈阳明热盛无形有形热灼营分热闭心包内闭外脱热盛迫血热与血结热盛动风阴虚火炽热灼真阴虚风内动邪留阴分21中医伏邪理论与温病四、治则治法本病初起临床特点——里热阴伤一.清泄里热为主苦寒为主（热郁于内）二.并佐以养阴透邪养阴（甘寒）透邪（辛味）注意:对于里热由新感引发者,里证重者,应以清里为主,兼以解表；表证重者,应以先解表,或者表里双解.22中医伏邪理论与温病五、辨证论治（一）初发证治一.气分郁热【主症】热、苦、烦、渴、赤——热邪燔灼于里伤津胸胁不舒、干呕——热郁胆腑胃失和降舌红苔黄、脉弦数——热郁少阳之征【治法】苦寒清热、宣郁透邪23中医伏邪理论与温病【方药】黄芩汤加豆豉、玄参方（《温热逢源》）黄芩——清泄里热（入肺、肝胆、大肠经）豆豉——宣透郁邪

玄参——养阴清热白芍、甘草——酸甘化阴邪热阴伤24中医伏邪理论与温病五、辨证论治叶天士:“寒邪深伏,已经化热,昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热,热伏于阴,苦味坚阴,乃正治也.”

柳宝诒:“治伏气温病,当步步顾其阴液,……愚意不若用黄芩汤加豆豉、玄参,为至当不易之法.”

25中医伏邪理论与温病五、辨证论治二.卫气同病（表寒里热）【主症】发热恶寒、头身痛、无汗——表寒腹胀,便干,渴,唇焦——里热【治法】解表清里【方药】（一）葱豉桔梗汤加黄芩

葱白、豉、薄——辛散外邪桔梗、甘草——宣肺利咽连翘、竹叶——清透热邪栀子、黄芩——清泄少阳邪热—清热↓解表达邪↑26中医伏邪理论与温病五、辨证论治（二）增损双解散荆、防、薄、连——疏风解表石膏、桔梗芩、连、栀大黄、芒硝滑石升降散——升清降浊芍、归——滋阴养血甘草泄热解毒泄热通便清热利水27中医伏邪理论与温病三.热灼营分[症候与病机]身热夜甚,舌绛——热入营分口干咽燥不甚渴饮,脉细数——营阴被灼心烦,甚或谵语或昏愦不语——营热扰心斑疹隐隐——营热窜络

28中医伏邪理论与温病三.热灼营分“身热夜甚”de机理:卫阳昼行于阳,夜行于阴,营分属阴,入夜卫阳则与停留在营分之邪相争,故见身热夜甚.“口干不甚渴饮”de机理:

①邪热蒸腾营阴上潮于口（吴瑭）

②邪热在营,主要耗伤营阴,并非胃津29中医伏邪理论与温病三.热灼营分[治法]清营泄热[方药]清营汤（《温病条辨》）犀、连、丹——凉营解毒清心除烦①玄、地、麦——滋阴凉营②银、翘、竹——清透邪热③加减法:身热夜甚不显,舌鲜绛,可以③组药物为主；若舌质绛而干,阴伤明显,可以②组药物为主；若火毒重,烦躁发斑,则应以①组药物为主30中医伏邪理论与温病三.热灼营分临床运用:一.本方主治热灼营分,舌象必为干绛而少苔,若舌绛苔白滑或灰滑,多为痰湿内阻之征,不可误用.用之则助湿恋邪.如吴鞠通:“绛而白滑,则为湿热熏蒸,误用血药滋腻,邪必难解,不可不慎.”

31中医伏邪理论与温病三.热灼营分二.初起病发营分者,应以透邪为要,可用《肘后备急方》所载黑膏方（鲜生地与豆豉同捣）,豆豉透邪,鲜生地滋阴,有透邪不伤阴,滋阴不恋邪之妙.

三.方中黄连苦燥,营阴耗伤重者,可遵鞠通“去黄连,不欲其深入”之旨.32中医伏邪理论与温病三.热灼营分四.丹参苦能降泄,微寒清热,如心肝二经血分.用活血化瘀,凉血消肿,清心除烦之功.

本方用其凉血散血,清心除烦之功.若舌色深绛,斑出显露,可加丹皮、赤芍等药以加强凉血散瘀之效.

功同四物,实指丹参可“去瘀生新”未免过誉.临床广泛用于瘀血疼痛de治疗.33中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分一.热郁胸膈[症状与病机]身热,苔黄,脉数—热郁气分心烦懊憹,坐卧不宁—热郁胸膈,气郁不宣[治法]轻清宣气[方药]栀子豉汤豆豉—轻宣胸膈郁热—宣栀子—苦寒泄热除烦—泄宣泄相因清透并举34中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分[临床运用]（一）本方仅适合气分邪热较轻热郁胸膈之证.因其邪热不甚,并偏上焦,故只宜轻清宣气,亦即《内经》”火郁发之”之意,而不宜苦燥寒滞.（二）临床可合舒肝方剂,用于治疗精神紧张等疾患.35中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分二.热灼胸膈[症状与病机]身热不已—里热燔灼胸膈灼热如焚烦躁不安—热灼胸膈唇焦口干咽燥—里热伤津面红目赤口舌生疮牙龈肿痛—化火炎上便秘—里热波及肠腑,腑失通降舌红苔黄脉滑数—里热燔灼之证36中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分[治法]清泄膈热胸膈热盛,非清不可；肠中腑实,非功不可[方药]凉膈散连翘竹叶薄荷—清上焦火热栀子黄芩—清泄胸膈郁热大黄芒硝甘草—泄热通便—清上泻下以泻代清37中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分三.阳明热炽（略）四.热结肠腑（一）阳明腑实,兼阴液亏损[症状与病机]

潮热腹痛腹满便秘—阳明腑实口干唇裂舌苔焦燥——阴液亏损脉沉细——腑实阴亏之证38中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分[治法]滋阴增液攻下腑实[方药]增液承气汤（《温病条辨》）玄参生地麦冬——滋阴增液大黄芒硝——泄热软坚攻下腑实[临床运用]

（一）可先重用硝、黄,待大便通后,减硝黄用量,加大增液汤用量39中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分（二）若下后邪实已去,大便复闭,口燥咽干,脉沉而弱者,属阴液不足,肠道失润.即所谓“无水舟停”.可用滋阴润肠,即“增水行舟”之法,此时不可再用硝黄攻伐伤正.代表方:增液汤玄参生地麦冬—清热滋阴润肠通便王瑟庵在论下后用药时说:“滋阴不厌频繁,攻下切须慎重”40中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分（三）吴瑭云:“此方……,妙在寓泻于补,以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚.余治体虚之温病,与前医误伤津液,不大便,半虚半实之证,专以此法救之,无不应手而效.”

41中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分（二）阳明腑实,兼气液两亏[症状与病机]前证+倦怠少气,脉沉弱或者沉涩—正气虚弱[治法]攻补兼施[方药]新加黄龙汤42中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分大黄芒硝—攻下腑实—热结增液汤当归海参—润肠通便—液亏“再加海參者,海參鹹能化堅,甘能補正,按海參之液,數倍於其身,其能補液可知”当归补血活血,又能润肠通便人参甘草—益气—气虚姜汁—宣通胃气（“微點薑汁,宣通胃氣,代枳朴之用,合人參最宣胃氣.”）43中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分（三）阳明腑实,兼小肠热盛[症状与病机]阳明腑实证+小便短赤涩痛,时烦渴甚—小肠热盛下注膀胱,伤津[治法]通大便之秘泻小肠之热[方药]导赤承气汤硝黄连柏赤生地44中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分[临床运用]①温热病小便不利——忌淡渗

《温病条辨·中焦篇·三十》:“溫病小便不利者,淡滲不可與也,忌五苓八正輩.”45中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分②单纯热盛阴伤致小便不利—冬地三黄汤

《温病条辨·中焦篇·二九》:

“陽明溫病,無汗,實證未劇,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黃湯主之.”

增液汤+芦根+“三黄”+银花+生甘草46中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分《吴鞠通医案·卷一·暑温》

“甘苦合化阴气利小便法,举世不知,在温热门中诚为利小便之上上妙法.盖热伤阴液,小便无由而生,故以甘润益水之源；小肠火腑,非苦不通,为邪热所阻,故以苦药泄小肠而退邪热.甘得苦则不呆滞,苦得甘则不刚燥,合而成功也.”47中医伏邪理论与温病(三)热炽营血一.气营（血）两燔[症状与病机]壮热头痛烦渴苔黄—里热炽盛+烦躁谵语斑疹隐隐舌绛—营热+多部位出血—血热[治法]气营（血）两清[方药]48中医伏邪理论与温病(三)热炽营血气热兼营阴耗伤（气营）—加减玉女煎石膏、知母—清气增液汤—滋阴清热气分热盛兼有发斑者（气血轻）—化斑汤白虎汤—清气犀角、玄参—凉血化斑滋阴49中医伏邪理论与温病(三)热炽营血邪热化火充斥气血（气血重）—清瘟败毒饮白虎汤、黄连解毒汤、凉膈散、犀角地黄汤膏、知——大清气热芩、连、栀、翘、竹——清热泻火犀、地、玄、丹、赤——凉血解毒桔、草——宣肺利咽50中医伏邪理论与温病(三)热炽营血二.热盛迫血[症状与病机]烦躁甚或谵狂—邪热扰心身热斑疹密布或吐衄便血舌深绛—血热[治法]凉血散血清热解毒[方药]犀角地黄汤51中医伏邪理论与温病(三)热炽营血犀角——凉血解毒①生地——滋阴凉血②丹皮、赤芍—散血凉血③若火毒炽盛,热势高,昏狂谵妄,可加重①用量,或加黄连、山栀、大青叶泻火解毒之力；若阴伤明显,可加重②用量或加玄参、麦冬等；若瘀血明显,可加重③用量或加桃仁、丹参等.52中医伏邪理论与温病(三)热炽营血[临床运用]①根据出血部位de不同,可在本方基础上加入相应de凉血止血药物:吐血:白茅根、知母、茜草衄血:侧柏炭、牛膝便血:槐米、地榆炭、白头翁尿血:小蓟、三七53中医伏邪理论与温病(三)热炽营血三.热与血结[症状与病机]少腹硬满痛小便自利—热与血结瘀蓄下焦神志如狂—瘀热扰心舌质紫暗或有瘀斑脉沉实或涩—瘀热内阻大便闭结[治法]泄热通结,活血逐瘀热瘀相结,治当清热与祛瘀并用55中医伏邪理论与温病(三)热炽营血[方药]桃仁承气汤（《温病条辨》）硝黄——泄热通结桃仁当归——活血养血赤芍丹皮——凉血化瘀本方系《伤寒论》桃核承气去桂枝甘草,加丹皮赤芍当归而成.56中医伏邪理论与温病(三)热炽营血[临床运用]①本方de适应症:少腹硬满小便自利其人如狂舌紫之外,还应特别注意辨别大便情况.闭结者,可用本方；色黑易行者,不宜用本方,可改用犀角地黄汤加减；若色黑而干者,可根据具体情况短期应用,下后即止.57中医伏邪理论与温病(三)热炽营血②大黄功效:泻下攻积泻火解毒逐瘀《神农本草经》:“味苦,寒.主下瘀血,下闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷道,调中化食,安和五脏.”用法:生用泻下多后入或泡汤；酒军逐瘀；大黄炭多用于出血58中医伏邪理论与温病(三)热炽营血现代药理研究:大黄具有双重调节作用:a既可兴奋又可抑制肠道运动（大量兴奋,少量抑制）b既可活血化瘀又能止血.另外,大黄还有抗菌、降尿素氮、利尿、抗肿瘤等作用.59中医伏邪理论与温病（四）热盛动风[症状与病机]高热烦渴舌红或绛脉弦数—里热炽盛伤津神昏或狂乱—热盛扰心痉厥抽搐甚则角弓反张—热盛引动肝风[治法]清热凉肝熄风60中医伏邪理论与温病（四）热盛动风[方药]羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）羚角钩藤—凉肝息风（息风要凉肝）生地白芍甘草—滋阴柔肝（息风要柔肝）竹茹浙贝—清热化痰（息风要化痰）茯神—宁心安神（息风要镇静）桑叶菊花—清宣透邪（外感风动可宣透）“少妇背竹篓领羊草地钩菊桑”芍茯贝竹茹羚羊草地钩菊桑61中医伏邪理论与温病(五)热灼真阴病机分析:春温热邪深入下焦,灼伤肾阴,肾水下亏,心火上亢,火盛可以伤阴,逐步出现单纯de真阴亏损,真阴不足,又可导致虚风内动.阴虚火炽真阴亏损虚风内动62中医伏邪理论与温病(五)热灼真阴一.阴虚火炽

[症状与病机]身热不甚舌红苔黄或薄黑而干脉细数—阴虚火炽心烦不寐—肾水下亏心火上炎[治法]清心火育肾阴63中医伏邪理论与温病(五)热灼真阴[方药]黄连阿胶汤（《伤寒论》）黄连黄芩—清心热“外泻壮火而内坚真阴”阿胶白芍—育肾阴“内护真阴而外悍亢阳”鸡子黄—交通心肾“上通心气,下达肾气”刚柔相济64中医伏邪理论与温病(五)热灼真阴二.真阴亏损

[症状与病机]低热不退,手足心热甚于手背—阴虚内热口干眼涩舌干绛枯萎紫晦而干—肝肾阴亏神倦耳聋—阴精亏损失于充养脉虚大无力—正气虚衰[治法]滋养肝肾之阴65中医伏邪理论与温病(五)热灼真阴[方药]加减复脉汤（《温病条辨》）生地白芍阿胶麦冬——滋养肝肾麻子仁甘草—润燥66中医伏邪理论与温病(五)热灼真阴三.虚风内动

[症状与病机]

前证+手指蠕动甚或瘛瘲、心中憺憺大动,甚则心中痛等虚风内动de表现

[治法]育阴息风

[方药]三甲复脉汤或大定风珠67中医伏邪理论与温病复脉汤类方复脉汤炙甘草汤（脉结、代）加减复脉汤（真阴亏损）三甲复脉汤（心中憺憺大動）大定风珠（瘛瘲）去参桂姜枣酒加白芍加生牡蛎生龟板生鳖甲去麻仁加阿胶鸡子黄68中医伏邪理论与温病（六）邪留阴分

[症状与病机]

夜热早凉热退无汗——邪留阴分能食形瘦——余邪久留阴精耗伤失于充养舌红苔少脉细数——邪留阴亏[治法]滋阴清热搜邪透络69中医伏邪理论与温病（六）邪留阴分[方药]青蒿鳖甲汤青蒿—芳香透邪导邪外出鳖甲—滋阴入络搜邪丹皮生地—凉血养阴知母—清气润燥生津吴鞠通:“邪气深伏血分,混处血络之中,不能纯用养阴,又非壮火,更不得任用枯燥”先入后出之妙70中医伏邪理论与温病（六）邪留阴分《温病条辨·下焦篇·十二》“夜熱早涼,熱退無汗,熱自陰來者,青蒿鱉甲湯主之.”再此方有先入後出之妙:青蒿不能直入陰分,有鱉甲領之入也.鱉甲不能獨出陽分,有青蒿領之出也.71中医伏邪理论与温病中医伏邪理论与温病伏de概念在“伏邪”中“伏”de含义是隐匿潜藏,是机体对致病因素弱效应作出de概括.“伏”是一种特定de状态,是在无明显外在表征de情况下对某种存在de一种推断.“伏”有两大特征:一是不易察觉即隐匿潜藏,二是在一定条件下可以转变,外显,即病机已经启动,邪气伺机而发.73中医伏邪理论与温病邪de概念邪泛指各种致病因素和各种产物.邪有“无形之邪”,包括四时不正之气,即除湿外之五淫；“有形之邪”包括湿、邪毒、寄生虫、痰、瘀和人体各种留而不去de异常de排出物；从性质上分,邪可分为“阳邪”、“阴邪”；从部位上分,邪可分为“内邪”与“外邪”,进而可分为五脏六腑之邪、四肢百骸之邪、气血之邪、经络之邪.74中医伏邪理论与温病伏邪de概念《内经》时代,伏邪概念已有萌芽,但是当时限于科学发展水平,尚未出现伏邪概念de可操作性定义.中医伏邪概念在《伤寒论》中首次有了其独立de文字符号,即“伏气”.“伏气”是对《伤寒论》之前伏邪概念de总结,是当时能够概括与说明伏邪概念内涵de最佳语言文字符号,在此后de很长一段时期,伏邪概念一直沿用“伏气”这一语言文字符号进行表述.75中医伏邪理论与温病自《伤寒论》之后,历代医家将所有与伏邪相关de概念或统称“伏气”,分别称其外延为“伏寒”、“伏阳”、“伏暑”等.直至明末,吴又可著《温疫论》时,“伏邪”概念才出现了“伏”与“邪”联用de语言文字符号.“今邪在半表半里,表虽有汗,徒损真气,邪气深伏,何得能解,必俟其伏邪渐退,……”这里伏邪是指感受“杂气”后,潜伏于半表半里de深伏de致病因素.清代《伏邪新书》是关于伏邪de专著,实为温病学著作.76中医伏邪理论与温病伏邪理论与温病温病理论肇始于“伏邪”内经中记载了de“冬伤于寒春必病温”“故藏于精者春不病温”成为温病伏邪病因学说最早de记录.此后伏邪发病说在温病病因中占有统治地位.直至明清两代新感温病学说de兴起,伏邪学说日渐衰微.77中医伏邪理论与温病伏邪发病三要素根据中医发病学de观点,将众多影响伏邪潜伏发病机理de因素概括为正气邪气环境78中医伏邪理论与温病邪气邪气在伏邪疾病de发生发展中起着重要de作用,伏邪是否潜伏或者发病是伏邪三要素共同作用de结果.感受邪气,尚未发病时,无论医生或患者本人都无法知晓.只有当外邪与人体正气以及外在环境发生相互作用,并导致正气de生理功能障碍,出现相应de临床表现时,才有了辨识患者究竟感受了何种邪气de客观依据.其中邪气能够从邪伏部位、邪气强弱、邪气性质影响伏邪潜伏.79中医伏邪理论与温病邪伏部位石寿棠在《温病合编》中提出“寒邪伤于骨髓,骨髓属少阴肾经,邪入至深,不能即发,……若冬伤于寒,寒入太阳,太阳主表,随感而发”,解释了邪气即感即发和邪气感而不发de区别是邪气潜伏部位不同,伏邪得以潜伏de原因是邪气潜伏位置较深.80中医伏邪理论与温病邪气强弱雷丰在《时病论》论述了“冬伤于寒”之“寒”有“微寒”和“甚寒”de区别.“微寒”暂时潜伏于机体de某个部位,并且随着时间de推移,发生着各种变化.伏邪已经不是冬日感受到de“微寒”之邪了,而是在正气和自然环境共同作用下,在机体内郁而化热de“伏热”.81中医伏邪理论与温病邪气性质吴又可云“若其年气来之厉,不论强弱,正气稍衰者,触之即病,则又不拘于此矣.”表现出出de症状如吴有性所言:“当觉肌肉粟起,既而四肢拘急,恶风恶寒,然后头痛身痛,发热恶寒,脉浮而数,脉紧无汗为伤寒”82中医伏邪理论与温病正气正气,指人体禀赋素质,包括人体脏腑功能、气血盛衰,以及所具备de天然抗病能力、适应能力和自身调节能力.中医理论认为“正气存内,邪不可干”.83中医伏邪理论与温病吴又可在《温疫论》也强调机体抵抗力de重要性,认为:“本气充满,邪不易入”,机体抵抗力强,则虽有接触传染de可能,但不大会发病.不同de人感受相同de致病因素,由于机体正气状态不同,机体感邪后是否立即发病或者晚发,发病后所出现de症状也各不相同,例如“昔有三人,冒雾早行,空腹者死,饮酒者病,饱食者不病”,正气所处de状态对于是否发病起到de关键作用.84中医伏邪理论与温病环境因素自然环境即包括机体四时气候de寒温变化和新感之邪.自然环境de改变可作为诱因影响疾病de发生、发展.环境发生由寒到温de改变,伏邪除了在机体内发生着各种动态de变化外,还在四时感受到新邪引动而发.85中医伏邪理论与温病寒温变化在“冬伤于寒,春必温病”de过程中,如《温热经纬》中曰:冬寒伏于少阴,郁而化热,乘春阳上升而外发.分析这句话,伏邪最初潜伏在少阴,在正气与逐渐温暖de自然环境de作用下,在体内发生着由寒变为热de一系列变化,待到春日温暖之气吸引而发.冬日过渡到春季,气候特征发生改变,机体正气状态亦发生着相应de变化,这是因为“及至春月,地气上升,肝木用事,肝主疏泄,木主风,于是吸引肾邪,勃勃内动”.这时伏邪发为温病是由于外界气候由寒变温引起de.86中医伏邪理论与温病外邪引动伏邪受到新感诱发,邪de力量大大增加,而正气在伏邪潜伏de过程中受到消耗与损害,正邪对比力量严重失衡,从而引发“新感引动伏邪”之病.明·汪石山曰:“苟但冬伤于寒,至春而发,不感异气,名曰温病,病稍轻.温病未已,更遇温气,变为温毒……此伏气温病也.”87中医伏邪理论与温病典型伏邪温病论治以春温为例88中医伏邪理论与温病一、概述（一）一定义:是感受温热病邪所引起de发生于春季de一种温病.二历史沿革:（一）

《素問·陰陽應象大論》”冬傷於寒,春必病溫”

《素問·金匱真言論》“夫精者,身之本也,故藏於精者,春不病溫”89中医伏邪理论与温病（二）郭雍《伤寒补亡论》中列春温专节,从而确立春温病名；（三）王履认为病机特点为“热邪自内达外”从而确立了“清里热”为主de治疗原则.（四）叶天士《三时伏气外感篇》:“冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,”其治法“昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热”.三现代医学范畴流感流脑败血症等一、概述（二）90中医伏邪理论与温病二、病因病机（一）（一）病因与发病冬伤于寒冬不藏精伏藏少阴化热春阳气↑里热外达春必病温外因内因伏邪温病自发或引发气营91中医伏邪理论与温病二、病因病机（二）（二）病机演变温热病邪阴精亏耗里热炽盛阳盛邪实阴虚邪实热郁气分热在营分热入血分热灼真阴热郁胆腑热郁胸膈热灼胸膈阳明热盛无形有形热灼营分热闭心包内闭外脱热盛迫血热与血结热盛动风阴虚火炽热灼真阴虚风内动邪留阴分92中医伏邪理论与温病四、治则治法本病初起临床特点——里热阴伤一.清泄里热为主苦寒为主（热郁于内）二.并佐以养阴透邪养阴（甘寒）透邪（辛味）注意:对于里热由新感引发者,里证重者,应以清里为主,兼以解表；表证重者,应以先解表,或者表里双解.93中医伏邪理论与温病五、辨证论治（一）初发证治一.气分郁热【主症】热、苦、烦、渴、赤——热邪燔灼于里伤津胸胁不舒、干呕——热郁胆腑胃失和降舌红苔黄、脉弦数——热郁少阳之征【治法】苦寒清热、宣郁透邪94中医伏邪理论与温病【方药】黄芩汤加豆豉、玄参方（《温热逢源》）黄芩——清泄里热（入肺、肝胆、大肠经）豆豉——宣透郁邪

玄参——养阴清热白芍、甘草——酸甘化阴邪热阴伤95中医伏邪理论与温病五、辨证论治叶天士:“寒邪深伏,已经化热,昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热,热伏于阴,苦味坚阴,乃正治也.”

柳宝诒:“治伏气温病,当步步顾其阴液,……愚意不若用黄芩汤加豆豉、玄参,为至当不易之法.”

96中医伏邪理论与温病五、辨证论治二.卫气同病（表寒里热）【主症】发热恶寒、头身痛、无汗——表寒腹胀,便干,渴,唇焦——里热【治法】解表清里【方药】（一）葱豉桔梗汤加黄芩

葱白、豉、薄——辛散外邪桔梗、甘草——宣肺利咽连翘、竹叶——清透热邪栀子、黄芩——清泄少阳邪热—清热↓解表达邪↑97中医伏邪理论与温病五、辨证论治（二）增损双解散荆、防、薄、连——疏风解表石膏、桔梗芩、连、栀大黄、芒硝滑石升降散——升清降浊芍、归——滋阴养血甘草泄热解毒泄热通便清热利水98中医伏邪理论与温病三.热灼营分[症候与病机]身热夜甚,舌绛——热入营分口干咽燥不甚渴饮,脉细数——营阴被灼心烦,甚或谵语或昏愦不语——营热扰心斑疹隐隐——营热窜络

99中医伏邪理论与温病三.热灼营分“身热夜甚”de机理:卫阳昼行于阳,夜行于阴,营分属阴,入夜卫阳则与停留在营分之邪相争,故见身热夜甚.“口干不甚渴饮”de机理:

①邪热蒸腾营阴上潮于口（吴瑭）

②邪热在营,主要耗伤营阴,并非胃津100中医伏邪理论与温病三.热灼营分[治法]清营泄热[方药]清营汤（《温病条辨》）犀、连、丹——凉营解毒清心除烦①玄、地、麦——滋阴凉营②银、翘、竹——清透邪热③加减法:身热夜甚不显,舌鲜绛,可以③组药物为主；若舌质绛而干,阴伤明显,可以②组药物为主；若火毒重,烦躁发斑,则应以①组药物为主101中医伏邪理论与温病三.热灼营分临床运用:一.本方主治热灼营分,舌象必为干绛而少苔,若舌绛苔白滑或灰滑,多为痰湿内阻之征,不可误用.用之则助湿恋邪.如吴鞠通:“绛而白滑,则为湿热熏蒸,误用血药滋腻,邪必难解,不可不慎.”

102中医伏邪理论与温病三.热灼营分二.初起病发营分者,应以透邪为要,可用《肘后备急方》所载黑膏方（鲜生地与豆豉同捣）,豆豉透邪,鲜生地滋阴,有透邪不伤阴,滋阴不恋邪之妙.

三.方中黄连苦燥,营阴耗伤重者,可遵鞠通“去黄连,不欲其深入”之旨.103中医伏邪理论与温病三.热灼营分四.丹参苦能降泄,微寒清热,如心肝二经血分.用活血化瘀,凉血消肿,清心除烦之功.

本方用其凉血散血,清心除烦之功.若舌色深绛,斑出显露,可加丹皮、赤芍等药以加强凉血散瘀之效.

功同四物,实指丹参可“去瘀生新”未免过誉.临床广泛用于瘀血疼痛de治疗.104中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分一.热郁胸膈[症状与病机]身热,苔黄,脉数—热郁气分心烦懊憹,坐卧不宁—热郁胸膈,气郁不宣[治法]轻清宣气[方药]栀子豉汤豆豉—轻宣胸膈郁热—宣栀子—苦寒泄热除烦—泄宣泄相因清透并举105中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分[临床运用]（一）本方仅适合气分邪热较轻热郁胸膈之证.因其邪热不甚,并偏上焦,故只宜轻清宣气,亦即《内经》”火郁发之”之意,而不宜苦燥寒滞.（二）临床可合舒肝方剂,用于治疗精神紧张等疾患.106中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分二.热灼胸膈[症状与病机]身热不已—里热燔灼胸膈灼热如焚烦躁不安—热灼胸膈唇焦口干咽燥—里热伤津面红目赤口舌生疮牙龈肿痛—化火炎上便秘—里热波及肠腑,腑失通降舌红苔黄脉滑数—里热燔灼之证107中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分[治法]清泄膈热胸膈热盛,非清不可；肠中腑实,非功不可[方药]凉膈散连翘竹叶薄荷—清上焦火热栀子黄芩—清泄胸膈郁热大黄芒硝甘草—泄热通便—清上泻下以泻代清108中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分三.阳明热炽（略）四.热结肠腑（一）阳明腑实,兼阴液亏损[症状与病机]

潮热腹痛腹满便秘—阳明腑实口干唇裂舌苔焦燥——阴液亏损脉沉细——腑实阴亏之证109中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分[治法]滋阴增液攻下腑实[方药]增液承气汤（《温病条辨》）玄参生地麦冬——滋阴增液大黄芒硝——泄热软坚攻下腑实[临床运用]

（一）可先重用硝、黄,待大便通后,减硝黄用量,加大增液汤用量110中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分（二）若下后邪实已去,大便复闭,口燥咽干,脉沉而弱者,属阴液不足,肠道失润.即所谓“无水舟停”.可用滋阴润肠,即“增水行舟”之法,此时不可再用硝黄攻伐伤正.代表方:增液汤玄参生地麦冬—清热滋阴润肠通便王瑟庵在论下后用药时说:“滋阴不厌频繁,攻下切须慎重”111中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分（三）吴瑭云:“此方……,妙在寓泻于补,以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚.余治体虚之温病,与前医误伤津液,不大便,半虚半实之证,专以此法救之,无不应手而效.”

112中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分（二）阳明腑实,兼气液两亏[症状与病机]前证+倦怠少气,脉沉弱或者沉涩—正气虚弱[治法]攻补兼施[方药]新加黄龙汤113中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分大黄芒硝—攻下腑实—热结增液汤当归海参—润肠通便—液亏“再加海參者,海參鹹能化堅,甘能補正,按海參之液,數倍於其身,其能補液可知”当归补血活血,又能润肠通便人参甘草—益气—气虚姜汁—宣通胃气（“微點薑汁,宣通胃氣,代枳朴之用,合人參最宣胃氣.”）114中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分（三）阳明腑实,兼小肠热盛[症状与病机]阳明腑实证+小便短赤涩痛,时烦渴甚—小肠热盛下注膀胱,伤津[治法]通大便之秘泻小肠之热[方药]导赤承气汤硝黄连柏赤生地115中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分[临床运用]①温热病小便不利——忌淡渗

《温病条辨·中焦篇·三十》:“溫病小便不利者,淡滲不可與也,忌五苓八正輩.”116中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分②单纯热盛阴伤致小便不利—冬地三黄汤

《温病条辨·中焦篇·二九》:

“陽明溫病,無汗,實證未劇,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黃湯主之.”

增液汤+芦根+“三黄”+银花+生甘草117中医伏邪理论与温病（二）邪盛气分《吴鞠通医案·卷一·暑温》

“甘苦合化阴气利小便法,举世不知,在温热门中诚为利小便之上上妙法.盖热伤阴液,小便无由而生,故以甘润益水之源；小肠火腑,非苦不通,为邪热所阻,故以苦药泄小肠而退邪热.甘得苦则不呆滞,苦得甘则不刚燥,合而成功也.”118中医伏邪理论与温病(三)热炽营血一.气营（血）两燔[症状与病机]壮热头痛烦渴苔黄—里热炽盛+烦躁谵语斑疹隐隐舌绛—营热+多部位出血—血热[治法]气营（血）两清[方药]119中医伏邪理论与温病(三)热炽营血气热兼营阴耗伤（气营）—加减玉女煎石膏、知母—清气增液汤—滋阴清热气分热盛兼有发斑者（气血轻）—化斑汤白虎汤—清气犀角、玄参—凉血化斑滋阴120中医伏邪理论与温病(三)热炽营血邪热化火充斥气血（气血重）—清瘟败毒饮白虎汤、黄连解毒汤、凉膈散、犀角地黄汤膏、知——大清气热芩、连、栀、翘、竹——清热泻火犀、地、玄、丹、赤——凉血解毒桔、草——宣肺利咽121中医伏邪理论与温病(三)热炽营血二.热盛迫血[症状与病机]烦躁甚或谵狂—邪热扰心身热斑疹密布或吐衄便血舌深绛—血热[治法]凉血散血清热解毒[方药]犀角地黄汤122中医伏邪理论与温病(三)热炽营血犀角——凉血解毒①生地——滋阴凉血②丹皮、赤芍—散血凉血③若火毒炽盛,热势高,昏狂谵妄,可加重①用量,或加黄连、山栀、大青叶泻火解毒之力；若阴伤明显,可加重②用量或加玄参、麦冬等；若瘀血明显,可加重③用量或加桃仁、丹参等.123中医伏邪理论与温病(三)热炽营血[临床运用]①根据出血部位de不同,可在本方基础上加入相应de凉血止血药物:吐血:白茅根、知母、茜草衄血:侧柏炭、牛膝便血:槐米、地榆炭、白头翁尿血:小蓟、三七124中医伏邪理论与温病(三)热炽营血三.热与血结[症状与病机]少腹硬满痛小便自利—热与血结瘀蓄下焦神志如狂—瘀热扰心舌质紫暗或有瘀斑脉沉实或涩—瘀热内阻大便闭结[治法]泄热通结,活血逐瘀热瘀相结,治当清热与祛瘀并用126中医伏邪理论与温病(三)热炽营血[方药]桃仁承气汤（《温病条辨》）硝黄——泄热通结桃仁当归——活血养血赤芍丹皮——凉血化瘀本方系《伤寒论》桃核承气去桂枝甘