低位直肠癌保肛术吻合口瘘的防治策略

低位直肠癌保肛术吻合口瘘的防治策略随着我国经济水平的迅速发展及居民生活习惯的改变，近年来结直肠癌发病率呈上升趋势，不仅给患者带来了病痛，也使医疗资源、社会负担不断加重[1]。医疗技术的不断提高使得临床对结直肠癌的病理、生理、解剖、淋巴引流等认知不断深化，从而有效保证了患者保肛率及生存率[2]。低位直肠癌发生于距离肛缘3~6cm的直肠上皮源性恶性肿瘤，约占直肠癌的70%以上，研究表明，由于低位直肠癌特殊的解剖及生理结构，患者保肛术后吻合口瘘发生风险较高，这是导致患者死亡的重要原因之一[3]。因此，明确低位直肠癌保肛术吻合口瘘的发生原因，有效防治术后吻合口瘘的发生，是提高医疗质量、改善患者预后的关键。为此，本文就我院2000年6月~2015年6月收治的704例接受低位直肠癌保肛术治疗的患者进行了回顾性分析，现将研究方法与结论总结如下：1临床资料1.1

病例资料选取我院2000年6月~2015年6月收治的704例接受低位直肠癌保肛术治疗的患者。选取标准：（1）经术前肠镜检查及术后病理组织学检查确诊低位直肠癌[4]。（2）接受低位直肠癌保肛手术治疗。（3）病例资料完整。排除标准：（1）合并心、肝、肾、脑等其他重要器官功能障碍。（2）术前行放化疗治疗。（3）行二次手术或多次手术治疗。（4）急诊手术患者。1.2

手术方法使用CH33m圆形吻合口器（美国强生公司），术前3d予全流食、无渣饮食，预防性应用抗菌药物，术前1d下午行肠道灌洗，禁食。术中切除全部直肠系膜，关闭腹膜切缘后重建盆隔，盆隔远端作吻合口，吻合器效果不佳者改用手工吻合，留置双引流管于骶前吻合口左侧，经腹膜外引流[5]。术后行常规营养支持及防治感染处理。2

研究方法2.1

吻合口瘘诊断参照文献标准，对患者术后吻合口瘘发生情况进行判断，符合以下任一项标准即可确诊为术后吻合口瘘[6]：（1）引流管内可见肠内容物或气体。（2）在未发生肺部感染、泌尿系感染的前提下，出现间歇性或持续性发热，并伴有白细胞、中性粒细胞升高。（3）下腹部或会阴部骶前区出现明显红肿、疼痛，服用止痛药物无法缓解。（4）直肠指诊触及吻合口瘘口。（5）消化道造影可见造影剂自引流管或瘘口流出。（6）手术探查可见吻合口裂开。（7）CT影像学检查可见吻合口周围积气或阶梯状气液平面，周围肠壁不规则或呈断续状。2.2

吻合口瘘处理对出现吻合口瘘的患者，应立即嘱其采取半卧位，禁食，加强抗感染及营养支持治疗。向肛门内置入引流管，置入深度约2~3cm，保证引流管恰好越过肛门外括约肌；向骶前置入引流管，定时应用甲硝唑、生理盐水混合液冲洗引流，保持引流管通畅，促进肠内容物排出；合并阴道瘘的女性患者，加用阴道引流。待患者盆地筋膜粘连状态改善，引流管腔周围形成弹性纤维膜性管道后，即可将引流管拔除[7]。若患者非手术治疗效果不佳或合并严重全身中毒性症状，则应及时行横结肠造瘘，造瘘3~6个月后行Ⅱ期还纳。2.3

分组方法按照患者术后吻合口瘘发生情况将其纳入发生组与未发生组，计算低位直肠癌保肛术后吻合口瘘发生率，并观察吻合口瘘处理后改善情况。2.4

影响因素及防治策略分析对两组患者年龄、性别、合并症、Dukes分期、肿瘤情况、手术情况等临床资料进行单因素分析，将存在统计学差异的指标纳入Logistic多因素回归分析，总结影响低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素，探讨相应防治策略。3

统计学分析对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用c2检验，计量资料以（`x±s）表示，并采用t检验，检验水准设定为α=0.05，以P＜0.05为有统计学意义，以P＜0.01为有显著统计学意义。4结果4.1

低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的发生情况704例患者中，共有32例患者发生吻合口瘘，发生率4.5%，其中28例（87.5%）经保守治疗痊愈，其余4例行横结肠造瘘术，无死亡病例。4.2

单因素分析单因素分析结果示，两组患者体重、Dukes分期、肿瘤距肛缘距离、术后腹泻、合并低蛋白血症、合并糖尿病、合并肠梗阻等指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。表1：两组患者一般临床资料比较（n/%）指标发生组（n=32）未发生组（n=672）c2P值年龄≥65岁21（65.6）409（60.9）0.532＞0.05

＜65岁11（34.4）263（39.1）

性别男19（59.4）437（65.0）0.449＞0.05

女13（40.6）235（35.0）

民族汉族31（96.9）639（95.1）0.107＞0.05

少数民族1（3.1）33（4.9）

体重肥胖10（31.3）106（15.8）10.570＜0.05

正常或偏瘦22（68.8）566（75.2）

Dukes分期A+B期14（43.8）495（73.7）6.891＜0.05

C+D期18（56.3）177（26.3）

肿瘤距肛缘距离≥5cm3（9.4）575（85.6）19.224＜0.05

3~5cm29（90.6）97（14.4）

肿瘤直径≥4cm20（62.5）424（63.1）0.137＞0.05

＜4cm12（37.5）248（36.9）

手术情况手工吻合2（6.3）44（6.5）0.027＞0.05

术后腹泻30（93.8）564（83.9）4.581＜0.05合并症低蛋白血症15（46.9）94（14.0）9.528＜0.05

糖尿病19（59.4）216（32.1）7.240＜0.05

肠梗阻17（53.1）208（31.0）8.109＜0.054.3

多因素分析多因素分析结果示，肥胖、Dukes分期C+D期、肿瘤距肛缘距离3~5cm、术后腹泻、合并低蛋白血症、合并糖尿病、合并肠梗阻是影响低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。表2：影响低位直肠癌保肛术吻合口瘘的多因素回归分析结果影响因素βSE（β）Waldc2值P值RR95%CI肥胖1.1370.19733.3110.0133.1172.119~4.587Dukes分期C+D期2.0650.33937.1060.0007.8854.057~15.324肿瘤距肛缘距离3~5cm1.8520.24557.1410.0096.3733.942~10.301术后腹泻1.2690.9191.9070.0283.5570.587~21.547合并低蛋白血症1.9750.8355.5940.0167.2071.403~37.025合并糖尿病1.8860.7246.7860.0116.5931.595~27.250合并肠梗阻2.3170.0315586.3570.00010.1459.547~10.7815

讨论5.1

吻合口瘘的临床表现吻合口瘘是低位直肠癌保肛术中最严重的并发症之一，常于术后3~7d内发生，患者临床表现分为两类，一是局部症状，即引流管引流液增加、引流袋内出现气体或肠内容物，并伴有会阴部、骶尾部红肿压痛，排便次数增多；另一类为全身症状，患者可出现反复性、间歇性或持续性发热，合并明显盆腔刺激症状，部分病情严重者可出现急性腹膜炎体征，常伴有肌紧张及压痛，该类症状血常规检查中可见白细胞计数及中性粒细胞百分比上升，故在诊治中应注意与肺部感染等症状进行鉴别[8]。全身症状是吻合口瘘导致的严重病理生理反应，若未得到及时治疗，患者可出现全身炎症反应综合征，甚至继发急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征，生存质量受到威胁。在本次研究中，704例患者术后出现32例吻合口瘘，发生率为4.5%，与苏江[9]报道一致，提示在低位直肠癌保肛术后，应注重吻合口瘘的预防及治疗，以降低吻合口瘘发生率，弱化吻合口瘘对患者预后造成的影响。3.2

吻合口瘘的影响因素本研究多因素分析结果示，肥胖、Dukes分期C+D期、肿瘤距肛缘距离3~5cm、术后腹泻、合并低蛋白血症、合并糖尿病、合并肠梗阻是影响低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素，即存在上述任一项危险因素的患者，均较其他患者有着更高的术后吻合口瘘发生率，其原因可能为：（1）肥胖者肠壁、盆壁脂肪组织较正常体重或偏瘦者显著偏厚，不仅影响了术野显露，还导致局部组织切除过程中张力压迫，血供下降，恢复速度及愈合质量受到影响。（2）Dukes分期较高的患者，其自身合并症较多，且肿瘤细胞的长期侵袭往往导致肠道局部出现溃烂、水肿、张力增大、血供不足等改变，在增加手术难度的同时，也增加了吻合口瘘的发生风险[10]。（3）低位吻合口较高位吻合口具有更高的吻合口瘘发生风险，这一点已达成临床共识[11]，其原因主要为保肛术后直肠下端血供更难维持，且术中复杂的操作可能对血供造成了一定程度的损伤。（4）保肛术中对直肠部分节段的切除，直接导致直肠容积下降，肠道储存粪便能力不及术前，大量水液积聚于肠道，常导致腹泻的发生。腹泻症状的持续，往往导致患者直肠腔压力上升、肠壁压力增大，具有更高的吻合口裂开风险。此外，张信来等[12]指出，术中操作可能对盆腔植物神经造成影响，从而影响患者术后控便能力，导致不自主腹泻的发生，由于吻合口直径明显低于正常肠道，腹泻对吻合口张力的影响进一步增加了患者吻合口瘘的发生率。（5）合并低蛋白血症患者组织脆性较高，修复能力差，且更易出现水肿；合并糖尿病的患者，常伴有小动脉硬化等病理改变，组织愈合和抗感染能力偏低，吻合口处易发生炎症反应和感染，且血供有限，愈合速度偏慢；合并肠梗阻患者往往一般状态不佳，且伴有液体丧失、肠道生理功能紊乱状态，长期肠梗阻导致的肠壁静脉回流障碍也在一定程度上增加了机械性肠道准备的难度[13]，大大增加了术后感染及吻合口瘘风险。3.3

吻合口瘘的防治策略本研究28例吻合口瘘患者经保守治疗痊愈，其余4例行横结肠造瘘术，无死亡病例，表明现有的治疗策略能够有效保证患者的生存质量。因此，吻合口瘘的防治中，应更侧重预防环节。针对患者发生术后吻合口瘘的危险因素，我们总结出如下预防策略，以供参考：（1）术前加强支持治疗：术前明确患者的基本情况，早期纠正其存在的危险因素，如针对Dukes分期较高的患者，应加强营养支持，在改善其机体愈合能力、手术耐受度及抗感染功能的前提下，实施择期手术；同时应完善术前肠道准备，一方面可减少肠道细菌、毒素水平，降低术后感染发生率，另一方面能够减轻腹腔液体对肠道的不良刺激，从而改善肠道肌张力[14]。（2）术中保证精细操作：术中应避免暴力操作，保护周围神经，特别是男性患者骨盆狭窄度及盆腔深度往往高于女性患者，术中应更注重吻合口加固操作[15]。（3）术后全面观察护理：术后可给予适当扩肛，以促