关节镜微创技术在足踝外科的研究进展

关节镜微创技术在足踝外科的研究进展河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院足踝损伤科471000【摘要】关节镜是近年骨科学发展中最热门的技术之一，因其具有软组织损伤少、恢复时间短、并发症发生少等优点，在骨科各个亚学科领域正逐渐普及。随着关节镜技术的发展、设备的改进和手术方式的改善，关节镜技术已成为诊断和治疗足踝部疾病的重要方法。目前，关节镜在足踝部的应用主要表现为踝关节镜。该文将从踝关节镜技术在足踝部疾病诊治过程中的应用进展作一综述。【关键词】第一跖趾关节镜；踝关节镜；肌腱镜；距下关节镜关节镜技术在足踝部最早应用于踝关节，后逐渐向第一跖趾关节、距下关节等小关节以及肌腱镜方向发展。随着技术的发展、关节镜设备的改进和手术方式的改善，足踝关节镜技术已日趋成熟，成为诊断和治疗足踝部疾病的重要方法。本文从踝关节镜对关节镜在足踝部的应用进展作一综述。1踝关节解剖踝关节由胫骨、腓骨下端与距骨滑车构成。关节囊前后壁薄而松弛，两侧有韧带增厚加强。其内侧有内侧韧带，外侧由不连续的3条独立韧带组成，前为距腓前韧带，中为跟腓韧带，后为距腓后韧带，均较薄弱。踝前区踝关节上方有伸肌上支持带，前方足背区有伸肌下支持带。其中伸肌下支持带向深面形成3个骨纤维管：内侧有胫骨前肌腱通过，中间有足拇长伸肌腱、足背动脉和腓深神经通过，外侧有趾长伸肌腱和第三腓骨肌腱通过。踝后区内踝和跟骨内侧面之间有屈肌支持带，与内踝和跟骨共同围成踝管。踝管内由前至后为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经和足拇长屈肌腱。2手术适应证和禁忌证踝关节镜的应用已相当成熟，在诊断与治疗方面均有广泛的指征。踝关节镜手术适应证包括骨和软组织撞击综合征、关节纤维化、关节炎、骨软骨损伤、外伤后骨化和游离骨、慢性滑膜炎、踝关节不稳、跗骨联合、跗骨窦疼痛和后足骨折等。急性感染是关节镜手术的绝对禁忌证，严重的水肿、血管功能障碍和影响关节镜视野的畸形是相对禁忌证。3手术方法术前准备：标记内外踝骨性边界、胫前肌、足拇长伸肌、趾总伸肌和足背动脉。手术在腰麻、硬膜下麻醉或全麻下进行。踝关节镜一般入路为5个，即前侧3个，后侧2个。前外侧入路定位于第三腓骨肌外侧；前中央入路定位于足拇长伸肌、趾总伸肌和足背动脉内侧；前内侧入路定位于胫前肌腱后内侧；后外侧入路定位于跟腱与腓骨肌腱之间；后内侧入路定位于跟腱与胫后动脉之间。常用入路为前内侧、外侧和后外侧入路，后内侧入路容易造成胫后动脉和神经损伤。不同入路可观察不同的结构：内侧入路适用于内侧胫距关节、内侧距骨、内踝间关节面、内踝、内侧滑膜壁和三角韧带的深部检查；外侧入路适用于外侧胫距关节、下胫腓关节、外踝、距骨和外踝间关节面、外侧滑膜壁、距腓前韧带的检查；中央区入路适用于观察胫骨穹窿部及相应距骨关节面；后外侧入路适用于观察胫骨后穹窿部及相应距骨关节面外踝及胫腓下关节后部。deLeeuw等提出，由于踝关节处于背屈位时较其处于牵伸位时安全操作区域多，前踝关节镜在踝关节背屈位时造成的医源性组织损伤明显减少。踝关节镜手术可应用于关节内滑膜切除及活检、游离体摘除、关节软骨面损伤缺损区刨削清创及钻孔、关节内粘连松解、化脓性关节炎清刨引流和冲洗等。4结果Nickisch等报道189例后踝和后足关节镜病例，优良率较高，只有16例（8.5%）出现并发症，其中4例跖侧麻木，3例腓肠神经感觉减退，4例跟腱紧张，2例局部疼痛，2例伤口感染，1例切口下生成囊肿。Donnenwerth等报道在452例踝关节镜中17例（3.8%）出现并发症，其中5例伤口愈合不良，4例有复发症状，3例有神经炎症状，3例有短暂切口麻木，1例创伤性腓肠神经瘤和1例浅表神经感觉障碍。Bauer等报道在13例用踝关节镜治疗活动受限的踝关节外伤综合征患者中10例（76.9%）对效果表示满意，3例（23.1%）表示不满意，其中5例有前踝深部疼痛，所有患者平均背屈角度从7°改善至16°（P<0.009），平均趾屈角度从20°改善至34°（P<0.004），平均美国足踝骨科学会（AOFAS）踝-后足评分从67分（54～80分）改善至87分（43～100分，P<0.05）。Kerr等报道在72例应用踝关节镜治疗踝关节功能性不稳的报道中，67例（93.1%）有明显的外伤后瘢痕组织而需镜下清理，52例（72.2%）在6个月的随访中有改善。综上所述，踝关节镜在治疗踝关节骨和软组织撞击综合征、关节纤维化、关节炎、骨软骨损伤、外伤后骨化和游离骨、慢性滑膜炎、跗骨窦疼痛和后足骨折等中具有较大优势。5结语随着足踝关节镜技术和设备的不断发展，足踝关节镜的应用日趋成熟。踝关节镜在诊治足踝部多种疾病中将发挥出越来越重要的作用。其主要优势在于不仅减少了软组织的损伤，更减少了恢复时间及并发症发生率，从而有利于患者术后康复。因此，相信关节镜技术在足踝的应用将会越来越广泛。关于足踝关节镜技术发展的下一步研究方向，我们觉得可以从以下几个方面入手：①手术适应证进一步完善和明确；②如何在保证手术疗效的前提下进一步扩大适应证；③通过随机对照研究探讨足踝部关节镜手术相对于开放性手术的优缺点，是否具有明显的优势；④待相关病例数据具备一定数量时积极开展荟萃分析探讨其统计学意义。参考文献：[1]王正国.微创外科刍议[J].解放军医学杂志，2002，27（2）：104-105.[2]黄志强.微创外科与外科微创化―――21世纪外科的主旋律[J].中华外科杂志，2002，40（1）：9-12.[3]BlairM，Bycura，D.P.M著，田德浩译.白氏小切口足外科图解[M].华夏出版社，1994.25-26.