创伤病人的麻醉处理要点

标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]创伤病人的麻醉处理要点一，创伤发生率和死亡率（一） 是美国1岁-44岁人群致死的主要原因根据统计数据，2002年美国急诊病人3千3白万，其中161,269死于创伤，多数发生于交通事故,2000-2004年，美国发生汽车事故366,021起。预计到2020年将是美国1岁-44岁人群致死的第一原因。（二） 中国的创伤发生率和死亡率具体数字不清，但中国已经进入了汽车时代，今年汽车年销售已经超过千万台，死于车祸的人数至少要超过10万/年。除汽车交通事故外，中国创伤发生的另一大来源是工伤，其中主要发生在矿山和建筑业，还有自然灾害。预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生命的安危。创伤休克抢救初期最重要的是：.气道支持.循环支持（复苏）气道维持是抢救成功的基础，主要Ll的是保持气道通畅，维持机体的正常氧合。主要手段是各种人工气道的应用。山于创伤处理的共性，要遵循创伤处理五原则：二，创伤处理五原则以饱胃对待复合伤颈椎以不稳定对待精神改变要怀疑有颅脑损伤部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻所有病人可首先假设为低血容量三，创伤病人的评估（一）初步评估包括三个步骤:快速总体评佔、初步检查和进一步检查（见附图）快速总体评佔（惜况稳定或不稳定死亡或正在死亡）初步检查（同时进行复苏）AirWdyBreathingCirCUIatiOnNeUrOIOgiealfUnetiOn.脱衣检查・主要X线和实验室检查进入手术室急诊手术进一步检查对每一损伤部位进行详细和系统检查（X线、CT等）、必要时继续复苏。进入急诊手术或ICU保守治疗。（二）改良创伤评分RTS评分方法，综合TGIaSgoW昏迷评分、收缩压和呼吸。GCS>SBP、RR每项赋值最高为4分，最低为零分。RTS最后按权重公式算出：RTS二+0,7326SBP+RTS范围：，分值越小生存率越低RTS〈提示病人应立即转入创伤中心处理四，气道与呼吸进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。特别是有锁骨以上顿挫伤者，气道操作时要使头颈处于中立位，“inline”的稳定位置。清理气道:分泌物、血块、呕叶物、异物等，要托起下领。所有病人全程吸氧（通过面罩、气囊、气管插管等）插管送来的病人要确认导管的位置正确:双侧肺呼吸音、胸廓起伏度、C02波形创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证据表明并非如此。建立静脉后立即补液。至少要开放两路粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温。（一）气道干预的适应证缺氧和C02蓄积（休克或心跳停止）要进行控制通气（明显的颅内创伤或GCS≤8）预防误吸发生（药物过量或中毒）气道损伤（吸入伤）病人躁动不能配合，诊断（如CT、MR）检查须行镇静预防性插管，如病人有进行性呼衰气道和颜面中部创伤大范围连枷胸（二）插管准备所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行相应准备，即使便携X机检查也会有5%-15%的漏诊。正确的颈椎评佔需要CT检查或多部位X摄片。病人清醒、颈椎不痛或无压痛者，不太可能有颈椎创伤。病人以食道插管送来时，在换成气管插管后才能拔除，拔除前要吸引胃管。清醒而可能有脊髓损伤者，要记录插管前后肢体的运动情况。检查气道以排除困难插管。准备好插管设备和吸引器。（三）气道处理（插管）操作预先给氧、评估困难气道1） 所有病人须预给氧，最大程度减低缺氧风险。2） 吸入100%氧3min或嘱咐病人用力呼吸4一6次，可使95%-98%的肺内氮气排出。插管方法选择1） 清醒病人:慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速序贯诱导经口插管，经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等2） 躁动病人:快速序贯诱导经口插管、镇静下经鼻盲插3） 昏迷病人:经口插管、快速序贯诱导经口插管经鼻插管1） 禁忌证有:无呼吸、上呼吸道异物、脓肿或血肿、鼻腔阻塞、颜面中部骨折、急性会炎炎、颅底骨折（脑脊液鼻漏或耳漏）、因抗凝治疗有凝血障碍。2） 创伤病人通常不用。环甲膜切开:严重领面创伤病人、经口插管失败等，约1%的创伤病人需要切开或穿刺置入导管。如插管有困难或有可能延迟且病人有呼吸衰竭应立即做气管切开。（四）麻醉诱导诱导前建立两条粗静脉通路。可能时，开刀前备好输血。诱导1） 所有病人以饱胃对待2） 选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨。3） 诱导药物酌惜减量或不用（深昏迷反射迟钝者），对低血压（低血容量）者使用一kgiv诱导维持麻醉1） 对情况稳定的病人，以阿片类镇痛药为基础麻醉药。不稳定病人，以SCOPOIamin∖midazolam∖02∖肌松药维持麻醉。2） 颅脑伤者避免使用笑气3） 保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功能损害五，循环复苏循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量。将重点介绍以IJ标导向的输液治疗在创伤复苏中的应用，以及不同种类的液体是否对预后有重要的影响。（一）第一阶段复苏目标是指自发生创伤至送入手术室准备进行手术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏U标:将收缩压维持在90mπιHg或稍高，不追求血压正常。（二）第二阶段复苏目标指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏Ll标主要以CVP和PCwP,通过输液将CVP维持8-12mmHg或PCWP于12-16mmHg°（三）循环复苏的原则相应于两个阶段：第一阶段:减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。以收缩压为循环维持U标，将收缩压的维持IJ标定在90mmHgo不主张追求正常血压，以防活动出血。第二阶段:手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能。除血压外以主要以8-12mmHg或PCwP于12-16π≡Hg为维持Ll标。应尽量缩短从第一阶段到第二阶段的时间。（四）循环复苏的处理方法第一阶段b低压复苏的目标立刻开放粗静脉，测量血压，如果动脉压在休克水平，立即用OOOmI晶体液快速静脉输入，进行冲击输液试验，根据伤员的血压反应（表1）,初步判断伤情严重性和需要采取的措施。初步的输液治疗或升压措施是将Ll标动脉压定在收缩压90mmHgo避免较高的血圧有利于减少活动性出血且能保证重要器官的灌注。此间需要确诊是否有活动出血，准备手术止血。如果控制了出血应尽快进入第二阶段的Ll标治疗以进一步降低死亡率。表1,伤员对冲击输液试验动脉压的可能反应和临床意义紧急情况下，为使SBP维持在90mmHg,可以辅助使用血管活性药物。为什么在第一阶段将维持SBP-90mmHg的偏低状态这是因为低压性(hypotensiveresuscitation)复苏可以减少出血，提高伤员的生存率6动物试验UE明，在非揑制性出血性休克(UnCOntrolIedhemorrhagicShoCk)模型中,较低的血压有助于减少活动性出血，动物的存活率较髙；而以正常血压为目标进行扩容复苏，反而存活率较低。临床的研允结果也表明，低压性复苏较Z性(hypotensiveresuscitation)复苏可以减少出血，提高伤员的生存率6动物试验UE明，在非揑制性出血性休克(UnCOntrolIedhemorrhagicShoCk)模型中,较低的血压有助于减少活动性出血，动物的存活率较髙；而以正常血压为目标进行扩容复苏，反而存活率较低。临床的研允结果也表明，低压性复苏较Z积极的僦液补充血容量，伤员的存活率更高。TheNeWEnghndJOUrnaIOfMediCine、… <⅝-tC⅝l⅜J?,¾H XHbnt»IMMUMATXvt∞ιDtXMXDπλ∣idBKM,⅞c∏AT∣θħ刚.XmnlMJlVrHnlNn*τmΠME4TOCTOMO(>n>UtΛ*n∙-・XMmuMDX、TneW∣Wut.J∙.M(I.thrw.MD>*≡" M∏.>κττ∙urGWtM⅞¼,M.wkAAU«∙A.∙∙⅞KD*ιmlM∙∏⅜∙.MD以上的研尤是迄今为止仍是最犬的、馳机对照的低压复苏临床研究“研究将伤员师机分成两组，-组是延迟输液组，即在伤员在送到医院前不予输液.进入医院后才开始输液；另一组伤员为在送到医院前立即输液组。2.低压复苏的结局哉后结果显示，低乐复苏组伤员的存括率高于对照组8%o3•低压复苏的做法冃附认为有脚种做法：•延迟输液直至手术室•小园输液(250rnl∕次)维持SBP90InmHg4,低压复苏提髙生存率的机制•偏低的血压冇助止血•血管收缩•避免凝血因子被稀释第二阶段伤员进入于术室，进行CVP或SWan-GanZ导管買入，监测指标指导输液或输血°通过快速输液或输血将CVP维持于8-12mmHg或PCWP维持于12d6mmHg,Hb>l2g∕dL必要时使用心肌正性肛力药物或扩张血管药物改海机体的氧供。TftbieS.OJBcorTWαPtrtenttWilhPerWSttngToreofriurtβ∙.

ACCOn>nς∣IoTrMDTI∙πιGroup.h≡∙∙∙ATl0κ∙*>>KKWVT■B —8* (A2PHV⅛MErOM∙<⅜>EMMEKHkM)IZ；X«9)7 加m Oll_altUnfa</ħaytuΛItty— 14SH ll=l∙ OVAIMfU</ICV∙αy—d∙*H “2 仏Il0»图1∙第二阶段目标导向输液治疗图特别需要指出尽早开始(指起病6小时内)第二阶段有助于提高伤员存活率，称为EGDT(earlygoal-directedIhCraPy)>具体做法可能有所不同，以下是两种常见的方法：方法.第一U标:50OmL林格氏液q30min,使CvP二8-12mmHg.第二U标:如果达到第一Ll标，MAP仍〈63mmHg,使用血管活性药物使MAP>65mmHg.此外对肾上腺功能不全者，补充50mg氢化可的松q6h,连续7天方法2：如果CKnIin∕m2和/或D02<600ml∕min∕m2时，开始尽早实施：.增加静脉输液使PCwP12-16mmHg或CVP8-12mmHg维持HblOg/dL维持Sp02>95%.吸氧）如以上措施仍不能使D02>600ml∕min∕m2.使JTldopexaniine,kg∕min,QIOnlin增加，使HR增加但〈休息时的20%/次.维持治疗使BE、血乳酸正常或混合静脉氧饱和度>70%.（五）输入液体种类对预后影响荟萃分析结果表明：等张晶体与胶体液比较无论是等张晶体还是胶体液对全因死亡率的影响无统汁差异，但似乎晶体液改善存活率。对肺水肿发生的影响无统汁差异，似乎有利于胶体液。在创伤伤员，似乎有于晶体液。均无统计学差异高张晶体与等张晶体比较对全因死亡率，两者的影响无统计学差异。在创伤伤员，似乎有利于高张晶体液。高张晶体与胶体比较现有的研究没有发现对死亡率的影响有差异白蛋白液与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还使其有所增加，但未见统汁学差异。轻乙基淀粉除与口蛋口比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率。右旋糖昔高张右旋糖普与等张晶体比较可以降低死亡率，差异有统计学意义。明胶类与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，但似乎有利于明胶液体。总之，基于荟萃分析结果显示：.白蛋口、淀粉类、右旋糖配与等张晶体液比较，不能降低危重病人死亡率。.高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低创伤伤员的死亡率。.淀粉类与口蛋口对比，较有利于改善危重病人的预后。（六）头颅创伤病人的麻醉处理要点创伤死亡的40%是由于颅脑损伤所致。头部创伤病人的处理，有创伤病人处理的共性，同时乂有颅脑创伤处理的特点。由于GCS与脑损伤程度和预后相关，须进行GCS评分（3-15分）o一般处理•按创伤评佔规范进行评佔，确定是否需要进行紧急诊断和治疗。•所有的病人以饱胃对待。•低血压往往预示有其他部位损伤，积极处理低血压（收缩压低于80≡Hg）和控制出血非常重要，决定病人的预后。.心电图的T波、U波、ST段和QT间期往往异常，而非必为心脏病。.气管内插管（机械通气维持目标:PaC0232-35mmHg,氧合良好）。•镇静复合短效的肌松药。.在脑痛形成和神经功能恶化时，可过度通气和使用甘露醇并且行CT检查。.一经确定手术部位，复苏完成，立即送往手术。当没有手术指征时，应该在ICU进行颅内压的控制治疗。降低颅内压的方法有：1）过度通气（PaCO220-25mmHg）,严至过度通气PaCo2〈2OmmHg会造成脑缺血。2）防治插管应激反应和咳嗽3）头位抬咼4） 蛛网膜下腔或脑室置管引流脑脊液5） 使用acetazolamide（乙酰醴胺）减少脑脊液生成6） 甘露醇、速尿或类固醇激素7） 巴比妥类药物（收缩脑血管、降低脑代谢率）8） 低体温或低脑温.积极的处理低血圧（收缩压>90mmHg）保持脑灌注压（CPP）>50mmHgo.避免高血糖，避免输注葡萄糖液体，会加重脑损伤，但也要避免发生低血糖。.大量补充乳酸林格液或低渗液会加重脑水肿。补充生理盐水、高张生理盐水、胶体液可以减少补液量，减轻脑水肿。注意会有颈、胸椎复合创伤，引起以下问题：1） C3一C5损伤累及月融申经会发生无呼吸，需要插管和机械通气2） C5-C6损伤可使肺活量和降低70%,通气和氧合下降3） T1-T4损伤使心交感神经受累，导致发生心动过缓、房室传导阻滞和心脏停跳。4）T7或以上平面损伤是肺泡通气受损的临界点。脊髓高位损伤会造成脊髄休克发生，可持续数小时到数周。特征是:损伤平面以下交感功能丧失、其支配的容量血管张力消失、低血压、硕瘫、平面以下的躯体和内脏感觉消失、麻痹性肠梗阻、平面以下的脊髓反射消失。T5以上损伤后在脊髓功能恢复期会发生自主神经功能反射亢进。在损伤发生的8h内，以甲基泼尼松龙30mg∕kg负荷剂量静注，其后以kg/h持续输注23h有助于脊髓恢复功能。唬拍肽胆碱在脊髓损伤后的48h内使用，是安全的。慎用过度通气.在无颅内压增高时，避免长时间的过度通气(PaCO2在25mmHg或更低)。.在头颅创伤发生的第一个24小时，一般不要进行预防性的过度通气。•过度通气仅在神经功能急剧恶化时短时间使用，长期时间使用仅限于镇静、肌松、脑积液引流和渗透性利尿也不能控制的颅内高压。.颈内静脉的氧饱和度(SjO2),动脉-颈内静脉氧含量差(AVdO2),以及脑血流(CBF)监测，可以确定脑灌注不足和是否须使用过度通气(PaCO2<30mmHg)。巴比妥类/类固醇/抗惊厥药使用.巴比妥类药物控制颅内压:对血流动力学稳定、可抢救的、伴有难以控制的颅内高压、不能手术的头部外伤病人，可以考虑使用大剂量巴比妥类药物。见硫喷妥钠。.糖皮质激素：并不推荐使用大剂量。只有那些应激反应很差(AC丁日刺激试验低下)的病人才会从补充氢化可的松中受益。.预防