危重患者安全转运

危重患者安全转运

重症医学科雍安主要内容

相关概念A

转运前的评估及准备B

转运过程风险管理C

个案分享D

相关概念A危重患者的概念

是指有一个或多个系统/器官功能衰竭，生存依赖先进仪器，需要监测和治疗的患者转运的发展转运的概念及分类

是指由甲地经过乙地再运往丙地的过程。院内转运院际转运院前转运转运方式的演变立体转运

转运前的评估及准备B评估的重要性

转运

评估处理再评估

准备全面、恰当的评估是安全转运的保障转运前评估——人人1.转运的人员—人力、经验2.患者—病情、生命体征、特殊治疗、管道等3.家属—知情同意、签名12380

4096%HR=95血压低情景一室上性心动过速情景二103120

6596%HR=102处理后再次评估1、所需物品、抢救仪器和急救药物配备情况2、转运工具—车床、过床板/吊床、病人床3、输液用物、吸痰用物、呼吸机、氧气瓶、注射泵物转运前评估——物微量泵便携式吸引器监护仪手提呼吸机转运前评估——物提前蓄电气管插管用物呼吸机调试加装细菌过滤器可达龙阿托品肾上腺素得普利麻多巴胺各种应急药物利多卡因

氧气用完了！？？？没电了！在转运患者的途中，你最怕......2.物品转运前评估——法法1、转运的方式和方法—严密监护下转运2、搬运手法—怀疑或确认脊椎损伤者，轴线翻身法3、转运时的体位、呼吸道保持通畅、静脉通道畅通、各种管道或引流管扭曲、滑脱、移位、堵塞。►严密监护下转运转运前评估——法►保持呼吸道通畅

1）肺部听诊

2）清理呼吸道转运前评估——法►检查各种管道并固定好静脉导管气管插管引流管转运前评估——法环1、转运线路2、电梯环境3、目的地科室环境转运前评估——环转运前应设计最佳路线，尽量选择平坦开阔、光线较好、人流不拥堵和无障碍的路线。联系好相关部门，如接受科室、检查科室、电梯，尽量缩短交接和等候时间。遇危急情况时，保持冷静，疏散人群，迅速实施现场抢救处理，在生命支持措施建立后继续转运，切忌强行转送。必要时可先将患者转往抢救条件好的科室如急诊室、ICU进行救治。转运前评估必须让医生评估、判断是否可以转运情形——生命体征不稳定；意识改变；抽搐；气管内插管；使用镇静药后有意识抑制等改变；带有有创压力监测管；静脉使用调节血压/心律及呼吸方面的药物。禁止转运情形：心跳/呼吸停止；有紧急气管插管指征,但未插管；血液动力学极其不稳定，但未使用药物。转运前10分钟，按照省《危重症患者转运护理单》进行转运风险的评估，并将风险评估结果，向患者及家属知情告知，以及做好各项准备后才能转运患者。转运前评估——JCI危重病人转运制度姓名：年龄：性别：诊断：（以下评分或所选项目以“√”表示，无发生项目取最高分）一、检查落实患者是否完成了以下项目的护理，未完成请即纠改处理1、生命体征：TPRBP稳定5药物或仪器维持稳定3高危状态12、神志：清5昏睡或谵妄3昏迷13、瞳孔：正常5不等大对光反射存在或消失或等大（针尖样）对光反射消失3

散大对光反射消失14、静脉通道：无静脉通道5用头皮针或浅静脉留置针通道1～2条3用深静脉留置针通道或静脉通道≥3条1

5、各种管道（脑室引流管、胃管、气管插管、氧管、胸腔引管、尿管等）：无管道5有1～3管道3有3条以上管道1

6、气道支持：无采取气道支持措施5通气导管或面罩供氧通气或气管插管与切开供氧通气3气管插管或气管切开呼吸机辅助通气1

7、出血部位固定：不需要5普通止血包扎3止血包扎夹板固定或加压包扎止血或止血带止血1

8、卧位（无采取气道支持措施）：自由体位5平卧头侧位或半卧位3

端坐、平卧头后仰位或头低足高位1

转运前评估——危重患者转运风险评估9、头部、脊柱、肢体保护：自由体位5绝对卧床限制活动3上颈托或脊椎板110、移动病人的方式：指导协助下挪动5需要2人或2人以上搬动3

需要3人或3人以上平行同轴搬动1

11、病人安全防护：只上床栏5上床栏及四肢约束3上床栏及全身约束112、呼吸机：正常运转5

1项指标异常报警3

2项指标异常以上报警113、监护仪：正常运转51项指标异常报警3

2项指标异常以上报警1总得分（）需要携带哪些仪器及药物转运：呼吸机（）2、监护除颤机（）3、氧袋（）4、呼吸囊（）5、插管车（）6、吸痰机（）7、安定（）8、平衡液（）9、保暖用具（）10、诊箱（）11、携带其它用物（请注明）三、说明：危重病人安全转运评估，应在转运前10分钟内完成。根据评估得分，满分为65分。得分﹤30分，提示转运存在高危风险；需要主管医生对病人再次评估并提出处理意见；在医生护士严密监护下转送：应对其或家属告知风险；携带急救物品做好急救准备方可转送。得分30-40分，提示转运存在较高风险，在监护下做好应急准备，预先联系相关科室，与医生一同转送；转运途中可能发生呼吸、心血管、胃肠等系统病情变化及并发症，以及管道脱开，给药延迟或中断，病人跌伤等意外并对家属进行风险告知。得分41－50分，提示转运有发生风险的可能性；医生护士陪同下转送：应给予高度重视并做好相应的预防措施。得分＞50分以上，提示转运风险较小可以转送：做好相应的预防措施安全转运。转运前评估——危重患者转运风险评估转运前准备物品简易呼吸气囊（面罩）、手提呼吸机、插管箱、便携式吸痰机、转运途中需要的氧气、监护仪、抢救药物，液体，检查单患者1、暂停鼻饲，吸引分泌物，有呕吐风险接负压盒，固定插管和各管道。

2、暂停CVP、ABP监测，做好封管处理，尽量减少输液的携带（血管活性药物、需要连续使用的药物除外—微泵电源足够）3、连接监护仪及呼吸机看病人情况及机器运转情况。4、整理病人及床单位，躁动病人—约束—使用镇静药评估完成准备完成准备转运处理-再次评估完成

转运过程风险管理B转运过程中可能出现的风险管道脱出窒息（呕吐，误吸，痰堵）

心跳呼吸骤停坠床可能出现的风险其他:二次损伤等转运过程风险管理观察监护判断处理再评估

1、看—唇周、面色、呼吸、监护数据、穿刺口、补液速度、管道有否滑脱扭转、体位是否改变；摸—皮肤温湿、末梢再充盈时间、轻拍病人肩膀，判断患者反应；问—与病人交谈，判断意识转变情况；听—机器运转声音;有无漏气声音、患者有无喘鸣。2、及早判断出现的风险—机器故障、脱管、引流不畅、缺氧、休克、意识改变、心跳呼吸骤停等3、针对判断结果，尽快处理—避免进一步恶化。4、经过处理后，重新评估病人是否适合继续进行转运到目的地。【部分脱出】气管插管：试送管，观察腹部情况及SPO2出现腹部胀，SPO2进行性下降，立即放气囊、拔出导管。管道脱出【完全脱出】气管插管：立即放气囊、拔管，面罩加压通气，通知医生，准备气管插管用物、药物，配合医生插管。转运过程风险管理——脱管【部分脱出】胸管：观察引流及呼吸情况,加强固定，钳夹胸管（张力性气胸除外）待X光确认后再处理。管道脱出【完全脱出】胸管：立即封闭引流管口，避免空气进入胸腔。观察呼吸机氧饱和度情况转运过程风险管理——脱管【部分脱出】静脉导管：试抽回血，观察有无肿胀等渗液表现，若有回血，周围无渗漏，重新选用透明敷贴固定，切勿把脱出部分的导管回送入血管内。管道脱出【完全脱出】静脉导管：撤离导管，一人用无菌纱块按压穿刺口15-20分钟，确定无出血后再用胶布加压固定。另一人立即重新留置。转运过程风险管理——脱管★气管插管脱管的预防：▪使用胶布或固定带固定气管导管，松紧以約一食指能插入为准，固定结位置在颈部外侧▪呕吐或剧烈咳嗽时有专人保护及固定气管导管。▪躁动患者給予保护性约束或带约束手套，人机对抗时报告医生适当使用镇静剂。▪抬高床头或翻身时，专人固定气管导管，防止牵拉脱出。▪记录插管的深度，做好交接班转运过程风险管理——脱管窒息呕吐误吸1.患者侧卧，打开气道，必要时拍背，鼓励咳嗽排出误吸物2.吸引分泌物3.监测生命体征和血氧饱和度，意识、发绀、呼吸4.安慰清醒患者（家属）分泌物堵塞危重病人转运过程中转运过程风险管理——窒息★窒息的预防：▪至少转运前30分钟暂停鼻饲▪转运前检查胃潴留▪潜在呕吐风险病人留置胃肠减压（如颅内高压患者）▪准备好吸引用物，随时吸引。▪患者取平卧，头转向一侧（禁忌症除外）▪转运过程中减少颠簸转运过程风险管理——窒息

第一步第三步第二步及早识别：转运中密切观察，发现唇周发绀，呼吸浅慢（有监护的病人HR减慢，SPO2逐渐下降）及早作出反应，通知医生准备抢救。就近抢救：出现心跳呼吸骤停马上现场进行心肺复苏，维持现场秩序（如果临近有更好抢救条件的部门，马上送进去抢救）停止检查：复苏成功，严密监护，把病人送回ICU，暂停该项检查转运过程风险管理——心跳呼吸骤停伤情评估

治疗效果跟踪

1）了解接触面、患者的反应、组织抗伤害能力、冲击的方向和部位等2）判断患者神志是否清楚,生命体征是否平稳3）判断受伤的部位是否有红、肿、痛、畸形，出血运动障碍。1）根据病人情况必要时作X线检查、CT扫描等检查及请专科会诊2）出现危急时及早抢救。3）告知家属，不良事件上报1）跟踪治疗效果，并定期向医务科和护理部反馈。2）组织讨论分析，持续质量改进

评估结果反馈对烦躁的患者要上床栏、适当保护性约束，将病床调至最低，必要时镇静。转运过程风险管理——坠床案例分享●患者，男，77岁，有高血压史，脑出血行急诊手术后于13:00转至ICU●17:00心电监护示BP185/102mmHg，HR62次/分，呼吸机辅助呼吸，SPO296%，双侧瞳孔直径4.5mm，对光反射迟钝，脑室引流管引出100ml血性液，考虑为再次出血引起颅内高压，遵医嘱予甘露醇200ml静滴后，神经外科医生会诊后建议送至CT室行头颅CT复查。转送前10分钟风险评估：危重患者转运风险评估得分35分，提示转运风险较高持续心电监护下转送转运途中可能发生呼吸、心血管、胃肠等系统病情变化及并发症，以及管道脱开，给药延迟或中断，患者跌伤等意外，做好途中抢救准备转运前病情及转运风险告知：签署知情同意书转运前与CT室沟通：患者病情、到达时间、检查部位，CT室回复已做好准备后再转运案例分享▪需要携带的急救仪器和药物：

1）仪器如简易呼吸囊（面罩）、监护仪、转运呼吸机、气管插管箱、便携式吸痰机及足够的转运途中需要的氧气

2）抢救药物如力月西、肾上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、压宁定等，全程预计90分钟，备补液200ml案例分享●医护人员配备：1、与医生一同转送。2、评估患者急危重程度属危重，运送途中需携带仪器及物品多。医生、护士、呼吸治疗师及运送工人共4人护送3、要求大家熟悉患者的病情，遇危急或突发情况时，迅速进行抢救●转运工具：为尽量减少不必要搬动、方便途中抢救，直接使用ICU床转运患者案例分享●转运中护理安全措施：▪平卧位，头部抬高15°，偏向一侧，保持呼吸道通畅▪气管插管及静脉留置管、脑室引流管固定好、通畅，静脉穿刺口周围无肿胀。▪病情评估：患者稍躁动，约束四肢，力月西2mg静脉注射；检查患者双侧瞳孔直径为4.5mm，对光反射迟钝，BP168/100mmHgmmHg，HR68次/分，呼吸机运转正常，R18次/分，SPO296%；防呕吐，术中已停留胃管接负压瓶案例分享●搬运方法与方式：

3人轴线搬运法——同时托患者头、胸、骨盆和腿部，平行搬移，搬运与监护同步进行，注意保护头部，避免头部震动过剧，观察无管道牵扯●途中出现的紧急情况：患者检查完毕，从CT检查床搬移到病床后，患者突然出现心跳减慢至32次/分，口唇发绀，立即心脏按压，净推肾上腺素1mg，氧浓度调至100%，约2分钟后患者恢复心跳呼吸至正常。后运送回ICU继续救治（转送前电话预约电梯，并通知ICU人员做好抢救准备）案例分享◆分析本案例存在问题：