呼吸系统影像学

呼吸系统影像学诊断（一）中山大学肿瘤防治中心影像介入科田丽

呼吸系统检查方法影像解剖正常表现基本病征检查技术

一：X线检查方法（一）普通检查1：透视(chestfluoroscopy)

X线电视透视X线电视透视X线电视透视X线电视透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线透视X线电视透视2：摄影(chestradiolography)（常规照胸部正、左侧位片）胸部正、侧位片站立后前位胸片仰卧前后位胸片站立胸部侧位片原则：病变侧贴近照片胸部前弓位X射线显示右肺尖肿块（二）特殊检查1：体层摄影（tomography)，少用2：高千伏摄影(highkVradiography)（＞120kv）呼吸系统高千伏数字化胸部照片（三）造影检查

1：支气管造影（Bronchography）2：血管造影

（肺、支气管动脉造影）呼吸系统正位正常支气管造影肺血管造影1.普通平扫2.增强扫描了解病变血供及与血管的关系，利于病变定性诊断二、CT检查方法呼吸系统正常CT图（纵隔窗、肺窗）肺结节的动态增强扫描CT平扫CT增强扫描丰富的图像后处理技术丰富的图像后处理技术支气管树与肺大泡丰富的图像后处理技术丰富的图像后处理技术呼吸系统一：正常胸部X线表现（一）胸廓(thechestwall)1：软组织(softtissue)第二节影像观察与分析乳房腋窝皮肤皱折胸锁乳突肌胸大肌锁骨上皮肤皱折乳头呼吸系统2：骨性胸廓①肋骨(ribs)

肋软骨钙化肋骨先天性变异：

颈肋(cervicalrib)杈状肋(bifurcationofrib)肋骨融合(fusionofrib)颈肋：第七颈椎发出杈状肋肋骨桥②肩胛骨(scapula)③锁骨(clavicle)④胸骨(sternum)⑤胸椎(thoracicspine)呼吸系统横突胸骨柄肩胛骨锁骨CT横段图像：显示胸壁软组织和骨性结构三维重建：多角度立体观察胸膜壁层与脏层胸膜之间存在潜在腔隙（胸膜腔）脏层胸膜嵌入肺叶间成为叶间胸膜正常叶间胸膜：斜裂、水平裂斜裂水平裂正位片显示水平裂斜裂斜裂水平裂常规CT显示叶间胸膜16排以上多层螺旋CT：常规获得亚毫米级横段图像清晰显示叶间胸膜：由上往下，斜裂呈螺旋桨样变化斜裂水平裂冠状面斜裂水平裂斜裂胸膜注意心膈角区心包脂肪垫呼吸系统（二）肺（lung）1：肺野和肺纹理①定义：②肺野划分：内、中、外带上、中、下野肺纹理：正常时——肺动脉、肺静脉病变时——同时显示支气管或淋巴管上野中野下野外带中带内带第2肋前端下缘第4肋前端下缘三等分肺尖锁骨下区呼吸系统

2：肺门hilarshadow组成——肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴组织、神经、结缔组织肺门

位置——中野内带、左比右高大小——左<右

<1.5cm肺门角：

TheuniformX-raypictureismissing肺门正位肺静脉淋巴组织肺动脉支气管肺门角肺纹理CT三维:

心血管

支气管MRI4肺门形态右肺门略偏前。尾巴拖长的“逗号”构成：前缘：上肺静脉干后上缘：左肺动脉弓尾巴：两下肺动脉干呼吸系统3：肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡（lobe.segment.Lobule）①肺叶左肺分为两叶，右肺分为三叶，叶的分界如下图示左肺右肺上叶中叶下叶上叶下叶水平裂斜裂正位胸片上肺叶大致分界中上下侧位肺叶分界呼吸系统4:气管、支气管（Tracheabronchi）

气管、支气管分支示意图及造影图如下所示：呼吸系统叶支气管段支气管气管

主支气管

小叶支气管

末梢细支气管

呼吸细支气管

肺泡管

肺泡囊

肺泡空气从气管到进入肺泡前分级：8－25，平均14通气部分：气管－末梢细支气管，支气管动脉营养；换气部分：呼吸性细支气管以下管壁不含软骨，肺动脉营养气管、支气管正常支气管正位片右肺支气管分支左肺支气管分支气管、支气管造影60-85°＜90°隆突平T5-6气管宽1.5-2cm，长11-13cm肺窗冠状位重组图MinIP重组图呼吸系统（三）纵隔(mediastinum)位置：于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间。取决于两侧胸腔压力1/3在右侧2/3在左侧内有：心脏、大血管、气管支气管、食管、胸腺、神经和脂肪组织。

纵隔（四）膈（diaphragm）1：正常膈表现正常肋膈角、正常心膈角

心膈角肋膈角横突锁骨肩胛骨胸骨柄膈肌呈园顶状，紧贴相邻脏器心脏、肝脏和脾等。CT可区分

2：正常变异及异常表现①局限性膈膨升②波浪膈③胸腹腔压力变化影响膈的位置④膈的矛盾运动波浪膈第二节肺与纵隔病变基本征象

一、肺部异常影像学征象肺部病变复杂，与基本病理改变、病程长短密切相关；依据肺实质或肺间质受累为主而不同，形态和密度差别较大。（一）局限性异常片状影：渗出性病变条状影：纤维性病变空洞：坏死、排空空腔：腔隙扩大结节/肿块：炎症、肿瘤、先天性病变钙化病变（二）弥漫性异常粟粒病变网状病变（一）局限性异常（1）片状影：斑片状、小片状及大片状渗出与实变(exudationandconsolidation)病理过程：肺泡内气体被病理渗出液或组织所代替病因：肺炎、渗出性结核、肺出血、肺水肿、肿瘤等

渗出引起实变，渗出不等于实变三、肺部异常影像学征象肺部实变和磨玻璃样变实变——肺泡腔内气体被病理性液体或组织所完全代替；磨玻璃样变——肺泡腔内气体被病理性液体或组织所少部分代替（在薄层CT、尤其是HRCT上显示较佳）。病因：可见于炎症、肿瘤、出血、水肿等。病变的基本影像学征象X线表现：斑片状、云絮状较均匀密影，边缘模糊；中心密度高，周边渐低；小片状大片状；全叶实变以叶间裂为界，体积不小支气管气像（airbronchogram）——肺内实变的影像中可见到含气的支气管分支影

右中叶实变右中下肺野大片密影，上缘边界清晰、锐利渗出性病变右侧上中下肺野见弥漫片状阴影，边缘模糊，密度不均右肺节段实变右上肺后段增密，正位下缘清，上缘模糊，侧位呈尖端指向肺门的三角形密影肺部分实变肺炎肺泡癌

肺炎渗出与实变－支气管气像慢性肺炎（2）条状影通常是病变吸收消散后遗留所致，病理基础是肺的局部纤维化；纤维性修复肺部病变在修复愈合过程中，纤维成分逐渐代替细胞成分而形成瘢痕；局限性、弥漫性病因：慢性肺炎或肺结核、结缔组织病、慢支炎、尘肺、间质性肺疾患。左上肺病变（大片纤维化）右肺代偿性肺气肿胸膜增厚粘连右上肺继发性结核（纤维灶）右上肺条索样密影，边界清、僵直局限性纤维化（3）空洞与空腔（cavityandaircontainingspace）空洞肺内坏死组织引流支气管排出。洞壁为坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织或薄层肺不张组织空腔肺内腔隙的病理性扩大。腔壁为肺组织病变的基本影像学征象X线表现：空洞

无壁（虫蚀样）实变肺野内多发小透明区，形状不一薄壁

≤3mm，境界清，内壁光滑的圆形透亮区厚壁>3mm，形状不规则透明区，周围实变区，内壁不整齐或光滑空腔似薄壁空洞，但壁较薄，周围无实变病变的基本影像学征象虫蚀样空洞即无壁空洞，为大片坏死组织中多发边缘不规则的虫蚀状透明区，空洞周边为坏死组织常见于干酪性肺炎。右上肺干酪性肺炎右上肺实变，其内见虫蚀样空洞干酪性肺炎右上肺片状密度不均的模糊影，其内见虫蚀样空洞薄壁空洞洞壁为薄层纤维组织、肉芽组织及干酪组织，厚度≤3mm，多无液平多见于肺结核、肺脓肿或肺转移瘤。多发薄壁空洞薄壁空洞厚壁空洞洞壁厚度＞3mm，多在5mm以上；洞壁周围有高密度实变区，内壁光滑或凹凸不平空洞内有液化坏死可见液平。可见于肺脓肿、肺结核及周围型肺癌。厚壁空洞，内见液平面厚壁空洞肺癌厚壁空洞肺脓肿（空洞）空腔空腔：肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿及肺气囊；壁薄而均匀，周围无实变，其内无液平；合并感染时，周围可有实变，腔内可有液平。空腔左上肺肺大泡左上肺野透亮度增加左上肺未见肺纹理下缘见清晰的肺大泡边缘普遍性肺气肿合并多发肺大泡肺空洞与空腔肺癌支气管扩张肺结核（4）结节影(nodule)圆形或类圆形直径小于2cm单发（早期肺癌、结核性肉芽肿），多发（转移瘤、结核性肉芽肿）病变的基本影像学征象右肺周围型肺癌双上肺结核（结核球形成）右上肺结核球肺转移性肿瘤肺转移性肿瘤

肺内增殖灶（5）肿块影(mass)直径大于2cm可单发，亦可多发肺病变的基本影像学征象肺内球形块影X线表现：

良性边缘锐利、光滑、球形、生长缓慢、一般不坏死恶性边缘欠光滑、毛刺、分叶、中心可有坏死转移性多发、大小不等

肺囊肿

结核球炎性假瘤肿瘤非肿瘤病变的基本影像学征象良性肿瘤呈膨胀性生长且多有包膜；生长缓慢，多呈球形且边界光滑锐利；多数密度较为均匀，错构瘤、结核瘤内可见钙化。错构瘤良性肿瘤样病变：结核球恶性肿瘤呈浸润性生长且多无包膜；生长迅速，肿块各处生长速度不同而多呈分叶状；边缘不锐利或有毛刺；肉瘤和转移瘤多呈边界清楚的球形；肿块内容易出现坏死而致密度不均匀。右中上肺肿块恶性肿瘤表现为边缘不规则的肿块，见分叶和毛刺征周围型肺癌（6）钙化(calcification)退变和坏死肺组织内出现钙盐沉积。肺或淋巴结结核病灶的愈合阶段肿瘤、囊肿壁、矽肺、肺泡微石症肺病变的基本影像学征象钙化病变的特点X线表现：表现为密度很高、边界清楚锐利、大小和形状不同的致密影，部分疾病的钙化有一定特点肿块内爆米花样—肺错构瘤肺门淋巴结蛋壳样—矽肺钙化灶双肺散在钙斑双上肺继发性结核（钙化灶）密度甚高，边界锐利（二）弥漫性异常（1）粟粒病变两肺弥漫分布的粟粒样大小（≤4mm）的小结节影；多见于急性粟粒型肺结核、转移瘤、特发含铁血黄素沉着、肺泡癌、癌性淋巴管炎、矽肺、肺泡微石症；CT优于X线平片。病变的基本影像学征象急性粟粒型肺结核

正常肺对照粟粒状结节影放大急性粟粒型肺结核（Ⅱ）型高分辨CT示肺野弥漫均匀一致的粟粒状影（1mm－2mm），密度均匀。男，22岁，发热1周（2）网状病变病理上为肺间质病变的反映多为弥漫性早期位于胸膜下区，后弥漫分布于两肺X线表现为条索状、网状、蜂窝状及广泛小结节影，小叶间隔内有液体或组织增生

病变的基本影像学征象磨砂玻璃样蜂窝样胸膜下线磨砂玻璃样蜂窝样胸膜下线间质病变第二节病变的基本征象

二、支气管异常影像学征象

（一）支气管扩张（Bronchiectasis)先天性：支气管弹力纤维不足或软骨发育不良后天性：炎症X线平片：（早期无异常发现）①纹理改变增多、紊乱卷发状、管状透明（双轨征）②肺内炎症、肺不张呼吸系统支气管造影表现：

正常表现扩张分型:

①柱状②囊状③静脉曲张型（混合型）左舌叶、左下叶柱状支气管扩张并感染：平片示左下片状模糊影，造影见扩张支气管管壁毛糙支气管扩张并感染平片左下肺卷发状纹理，部分扩张支气管内见气液平面静脉曲张型支气管扩张并右中叶不张双侧支气管扩张并感染。平片示：1、双肺野心缘旁多发空腔，卷发状2、右肺模糊片状影造影：囊柱状支气管扩张支气管扩张：高分辨率CT表现囊柱状扩张呈葡萄串状充满黏液柱状扩张囊柱状扩张柱状扩张呈“双轨”征柱状扩张呈戒指环状多层CT冠状位重组图显示：双肺支气管扩张（柱状）并感染

二、支气管阻塞性表现1、肺过度充气与肺气肿(obstructiveemphysema)（1）局限性阻塞性肺气肿肿块、异物、先天性狭窄、分泌物、水肿、血块、痉挛——肺泡过度膨胀，通常无肺泡破裂。

支气管病变异常影像学征象阻塞性肺气肿的形成过程示意图吸气状态呼气状态左侧一侧性肺气肿左肺透明度增加；左肺纹理稀、细、直；左膈肌低平左下肺局限性肺气肿左下肺野透明度增加左下肺纹理稀、细、直右支气管异物–右侧肺气肿（2）弥漫性阻塞性肺气肿（COPD）

慢性细支气管炎症及狭窄——肺泡壁有破裂

弥漫性肺气肿肺野透明度增加肺纹理稀、细、直膈肌低平心脏悬垂

弥漫性肺气肿的X线特点：

呼吸系统悬垂型心脏低平、活动度降低膈肌桶状胸部稀、细、直肺纹理透明度增加、呼吸时改变不大肺野局限性肺气肿为局部肺透亮度增加肺气肿小叶中央性全小叶性间隔旁2：阻塞性肺不张(obstructiveatelectasis)定义——肺内气体减少和肺体积缩小的改变病理——支气管完全阻塞肺内气体经血液吸收（阻塞后18~24小时时出现）致肺叶萎陷呼吸系统阻塞性肺不张的形成过程示意图

阻塞24小时刚阻塞时肺不张的X线表现

一侧性肺不张原因：一侧主支气管完全阻塞征象：患侧肺野呈均匀一致密度增高影，胸廓塌陷、肋间隙变窄、膈肌升高、纵隔向患侧移位、心影膈影不清楚；对侧代偿性肺气肿。右侧肺不张右侧肺野均匀致密，纵隔气管向患侧移位，右侧肋间隙变窄，左侧代偿性肺气肿左侧肺不张左侧肺野均匀致密，纵隔气管向患侧移位，左侧肋间隙变窄，左膈升高，右侧代偿性肺气肿左侧主支气管见软组织肿块阻塞，左肺不张，纵隔心影显著左移，左侧胸廓轻度塌陷肺不张的X线表现肺叶性肺不张原因：肺叶支气管完全阻塞征象：肺叶缩小，密度增高、叶间裂向心性移位、纵隔肺门不同程度向患部移位、其它肺叶代偿性肺过度充气右上叶不张右中叶不张右下叶不张左上叶不张各叶肺不张正侧位照片示意图右下叶肺不张右下肺野中内带尖端在上，基底在下的三角形密影，纵隔右移，左肺，右上叶代偿性肺过度充气左下叶肺不张左下肺野内侧尖端在上，基底在下的三角形密影，与心影重叠，纵隔左移左上叶肺不张左上、中肺野大片状致密影，上部密度较高，下部密度较淡，边界不清，气管左移，心左缘不清，纵隔、气管左移，左下肺叶代偿性肺气肿左上叶肺不张左上肺叶密度增高，斜裂向前移位右上叶肺不张右上叶体积缩小呈扇形，密度增高，水平裂外侧上移，右肺门上半部消失，右下肺野代偿性肺过度充气右上肺不张（与上同一病例侧位）呈一类三角形，尖端指肺门，斜裂、水平裂上移右中央型肺癌并右上叶肺不张右上叶肺不张，右侧肺门部见肿块突出（反“S”征）右肺上叶不张右中叶肺不张右下肺野内侧心右缘见三角形致密影，基底部与心右缘不能分开，上、下边界均锐利右中叶不张右下肺野内侧心右缘见尖端向外的三角形致密影，基底部与心右缘不能分开同一病例，侧位呈带状或三角形的致密影，自肺门向前下方倾斜，尖端指向肺门左下肺野主动脉旁见一团块状密影，边界清楚，密度略不均。CT示左下叶肺不张支气管病变异常影像学征象

3、阻塞性肺炎(obstructivepneumonia)：病因：肿瘤、炎症、外压、异物肺内同一部位反复炎症感染——形成密度不均，不规则、小片状阴影，可融合

左中央型肺癌并阻塞性肺炎左侧肺门区肿块，邻近左上肺内见片状模糊阴影左上肺阻塞性肺炎

（中央型肺癌）支气管异物并阻塞性肺炎三、肺门病变病因肺内疾患肺门血管肺门淋巴结纵隔组织病变继发性结核：（慢性纤维空洞型肺结核）左上肺肺野广泛纤维增生、胸膜增厚，其内并见一空洞。气管、心影左移，左肺门牵拉上移结节病：双侧肺门影增大，密度增高CT增强扫描冠状位重组图显示双侧肺门和纵隔多发淋巴结肿大先心病VSD：双肺显著充血，肺门血管影明显增粗，心腰部隆起肺动脉狭窄：右侧肺门血管影细小，心左缘肺动脉段直立左侧中央型肺癌：左侧肺门影增大、密度增高四、胸膜病变胸腔积液气胸和液气胸胸膜肥厚、粘连和钙化胸膜肿瘤胸腔积液

（一）

游离性积液少量积液：液量达250ml时，站立位胸片显示侧肋膈角变钝或消失；液量进一步增加可遮盖膈面，上缘在第4肋前端以下，呈外高内低的弧形影；中量积液：上缘在第2肋前端以下、第4肋前端以上，呈外高内低的弧形影；大量积液：上缘在第2肋前端以上，患侧肺野均匀致密有时仅见肺尖部透明；患侧肋间隙增宽、膈肌下降、纵隔向健侧移位。双侧少量胸水双侧外侧肋膈角变钝，上缘呈弧形向外上。右侧中等量胸水右侧中下肺野均匀致密影，上缘不清、弧形向外上。大量胸腔积液（左侧）左侧肺野均匀致密，气管、心影右移CT示胸腔积液包裹性胸腔积液叶间积液肺底积液胸腔积液（二）

局限性积液a、包裹性积液（encapsulatedeffusion）炎症致脏层、壁层胸膜粘连，液体局限，好发生于侧后胸壁。“D”字形边界清，密度均匀胸壁包裹性积液右侧肋膈角处见一半圆形阴影，内缘清楚、光滑，侧位居后。包裹性积液右侧侧胸壁“D”形阴影，内侧缘部分不清，邻近肺野见胸膜增厚、粘连所致的不均匀密影。右侧胸腔包裹性积液b、叶间积液（interlobareffusion）液体局限于叶间裂内梭形均匀致密影，两端与叶间裂相连斜裂积液及左上肺不张右侧斜裂位置见积液，正位呈类圆形，侧位呈梭形，边界清楚光滑。左上肺不张水平裂积液斜裂积液右侧