医学教程 骨关节炎学习资料

骨关节炎

-从指南到临床柳州市工人医院风湿免疫科住院医师培训

概念

骨关节炎是以软骨变性、破坏、骨质增生及滑膜炎性改变为主要表现的慢性关节炎。名称:骨关节炎/osteoarthritis(骨性关节炎/退行性骨关节病/骨关节病)骨关节炎——最新概念

“Osteoarthritisisagroupofoverlapping,yetdistinctdiseases,whichmayhavedifferentetiologiesbutresultinsimilarbiological,morphological,andclinicaloutcomes.Thediseaseprocessesnotonlyaffectthearticularcartilage,butalsoinvolvetheentirejoint,includethesubchondralbone,ligamentcapsule,synovialmembrane,andperiarticularmuscles.Ultimately,thearticularcartilagedegenerateswithfibrillation,fissures,ulceration,andfull-thicknesslossofthejointsurface.”----UpdatedbyACRin2000骨关节炎是相互有重叠的一组疾病，虽然病因不同，但是都会产生相似的生物学、形态学和临床症状。疾病的进展不仅仅累及关节软骨，而且累及整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。EULARevidencebasedrecommendationsforthediagnosisofkneeosteoarthritis

KneeOAischaracteriedclinicallybyusage-relatedpainand/orfunctionallimitation.Itisacommoncomplexjointdisordershowingfocalcartilageloss,newboneformationandinvolvementofalljointtissues.Structuraltissuechangesaremirroredinclassicalradiographicfeatures.

膝骨关节炎临床特征是与活动相关的疼痛和/或功能受限，是一种常见复杂的关节疾病，表现为软骨丢失及新骨形成，并累及整个关节组织。AnnRheumDispublishedonlineSeptember17,2009WoolfandPfleger.WHOBulletin2003膝骨关节炎的流行病学（按年龄、性别和地区划分）骨关节炎流行病学不同关节炎的患病率比较患病率%ArthritisResTher2008,10:R17.

年龄

肥胖

性别

关节创伤过度使用

遗传继发性原因，如RA等危险因素（IL1、IL6、TNFa）栗占国《中华全科医师杂志》2005年发病机制病理变化累及软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织表现为软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、骨赘形成临床表现1、症状疼痛：最常见活动时或活动后，休息可减轻严重时休息不能缓解，夜间疼痛晨僵：一般<30分钟、轻度活动受限2、体征关节活动弹响或摩擦音：膝关节骨性膨大功能受限关节肿胀和畸形：可引起半脱位等压痛常见部位的骨关节炎膝关节骨关节炎髋关节骨关节炎手关节骨关节炎：远端、近端指间关节

第一腕掌关节

足关节骨关节炎：第一跖趾关节脊柱骨关节炎：颈椎

腰椎膝关节炎在临床上最为常见危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形膝关节炎远端指间关节受累：赫伯登(Heberden)结节。近端指间关节受累：布夏尔(Bouchard)结节。第1腕掌关节受累：方形手畸形手骨关节炎PsA

跖趾关节常有受累局部的疼痛、压痛和骨性肥大，还可以出现拇外翻等畸形。趾关节炎影像学所见:X线特点关节间隙不对称狭窄关节面硬化、变形关节边缘骨赘软骨下骨囊性变，其边缘分界清楚关节半脱位、畸形辅助检查常规检查(血常规、肝功能)关节液检查X线检查：关节边缘骨赘形成及游离骨赘非对称性关节间隙狭窄软骨下关节面硬化和变形边缘清楚的软骨下囊性变关节变形和关节半脱位CT及MRIEULAR膝骨关节炎诊断建议(2009)

AnnRheumDispublishedonlineSeptember17,2009序号推荐内容证据级别膝骨关节炎的概念危险因素有助于诊断，危险因素包括：年龄大于50、女性、超重、

家族史、外伤史、职业因素、何博登结节者等应区分不同亚组有助于诊断及判断预后，但对治疗策略无影响典型临床症状---诊断价值有限典型症状+典型体征=诊断（年龄大于40岁时）每一个膝痛患者都应仔细体检严重的局部炎症、活动无关的疼痛-----鉴别诊断X平片是目前膝关节影像学评估的黄金标准血、尿、滑液检查对诊断骨关节炎不必要，但可以用来鉴别诊断如果有关节积液，应抽取滑液进行检查。1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.IIbIa-IIbIb-IIbIb-IIbIbIa-IIIIVIb-IibIIbIIb规范化治疗骨关节炎的治疗目标—AnnRheumDis2007,66:377-88缓解关节肿痛、改善关节功能减缓关节结构破坏

控制病情改善生活质量骨关节炎诊治指南1.非药物治疗

（1）患者教育

（2）物理治疗

（3）运动及生活指导2.药物治疗

（1）控制症状的药物a.口服止痛剂：对乙酰氨基酚、非甾类抗炎药、曲马多

b.注射：糖皮质激素、透明质酸、NSAID

c.局部治疗：关节腔注射长效激素、透明质酸

（2）改善病情药物及软骨保护剂：氨基葡萄糖、双醋瑞因3.外科治疗（1）关节镜

（2）整形外科手术中华风湿病学杂志，2010;6运动及休息

运动：保持肌肉强壮，改善关节活动能力。游泳或散步：对关节造成较少压力，适合骨关节炎患者。热敷及冷敷

温水澡、淋浴、热敷以及热灯照射：减轻疼痛及关节僵硬。运动后用冰块或冰袋冷敷：减轻疼痛及发炎。无论冷敷或热敷均不要超过20分钟。非药物治疗改善生活习惯

1.

尽量避免上落楼梯及走斜路2.

尽量避免提重物走路3.

尽量避免长时间蹲下及跪下来工作4.

注意体重，避免身体过重，增加关节负荷5.

尽量避免穿高跟鞋6.

按物理治疗师的指导，做适当的关节运动减轻体重

以增加体力活动及减小食量来减轻体重。非药物治疗全身用药1、非甾体类抗炎药（NSAIDs）

洛索洛芬、双氯酚酸、舒林酸等

COX-2抑制剂：塞来昔布等

*消炎痛、阿司匹林和保泰松等影响软骨代谢2、改变病情的治疗药物

氨基葡萄糖硫酸软骨素双醋瑞因等

局部用药1、外用NSAIDs乳膏/霜剂2、关节腔内注射透明质酸

保护软骨，缓解疼痛抑制炎症、减少渗出效果可持续数月3、关节腔内注射糖皮质激素

只适用于关节腔积液时同一关节不应反复注射（1年内不超过4次）

*不主张全身应用Eular的膝OA治疗原则(2003年)1.药物与非药物治疗联合2.膝关节OA治疗前的病情评估：

（1）膝关节危险因素（肥胖等）

（2）一般危险因素（年龄等）

（3）疼痛水平及功能丧失程度

（4）炎症程度

（5）关节结构损坏的位置及程度3.膝OA的非药物治疗：教育、锻炼、辅助器械、减肥4.止痛首选对乙酰氨基酚5.局部用药安全有效6.对乙酰氨基酚无效者应考虑NSAIDs7.NSAIDs禁忌/无效/不耐受者：阿片类/+对乙酰氨基酚8.SYSADOA对改善症状有效，也可能会改善结构（氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因）9.关节穿刺/长效激素治疗10.关节置换

Jordanetal.AnnRheumDis2003;62:1145EULAR手骨关节炎治疗推荐(2007)

序号推荐内容证据级别最佳方法是非药物和药物联合的个体化治疗个体化治疗方案制定包括：部位、危险因素、炎症、结构改变、疼痛程度、伴发病、患者期望度关节保护培训和运动训练方案局部理疗矫形器局部应用NSAIDs和辣椒碱对乙酰氨基酚可做首选NSAIDs应最低有效剂量，短疗程；有胃肠道危险因素者应选COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs+胃保护剂；OA慢作用药(SYSADOA)包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因和关节内透明质酸关节内注射长效激素对疼痛复发有效必要时可考虑手术1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.IVIVIVIVIVIaIVIaIb-IVIbIIIAnnRheumDis2007,66:377-88治疗理念治疗要个体化积极的生活指导（正确的锻炼和减轻体重等）积极的外用药、局部治疗及理疗最小有效量的NSAIDs或对乙酰氨基酚DMOADs的使用骨关节炎治疗的新概念----DMOADsDisease-Modifying

OsteoarthritisDrugs(改变病情的骨关节炎药物)SYSADOA(SymptomaticslowactingdrugsforOA)SMOADs(SymptommodifyingOAdrugs)CTSMAs(Connectivetissuestructure-modifyingagents)DMOADs概念的提出及其发展(1998-2007)1998VerbruggenG,OsteoarthritisCartilage.DMOADinOAtreatment.2002

GhoshP,Biogerontology.OA-genetic&molecularmechanism.2002

VerbruggenG,Clin

Rheumatol.SystemstoassessOA&DMOAD.2003

MazzucaSA,RheumDis

ClinNorthAm.TheefficacyofDMOAD.2004

AbadieE,OsteoarthritisCartilage.EfficacyofDMOADinOAtreatment.2004MazzucaSA,Arthritis&Rheum.MeasureinOAtreatmentwithDMOAD.2004

MazzucaSA,Arthritis&Rheum.Subjectretention&adherenceofDMOAD.2006

VerbruggenG,Rheumatology.Chondroprotectivedrugsindegenerativejointdiseases.9.

2006BrandtKD,RheumDis

ClinNorthAm.RCTofDMOAD.2007GlassonSS.CurrDrugTargets.InvivotreatmentwithDMOAD.2007ZhangW.AnnRheumDisEULARrecomforhandOA年份作者杂志