医学教程 肺结核病学习资料

传染病

InfectiousDiseases概念由病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群的人体所引起的一组疾病,在一定条件下可以引起广泛流行。传染病流行的三要素传染源、传播途径、易感人群传染病的基本病理改变

炎症

结核病

Tuberculosis由结核杆菌引起的慢性传染病，病程起伏曲折，可历时数十年典型病变：结核结节+干酪样坏死部位：以肺结核为最常见，可累及全身脏器发病因素：贫困、居住拥挤糖尿病，硅肺，酒精中毒免疫抑制，HIV病原菌：结核分枝杆菌－人，牛，鸟，鼠，鱼型革兰氏阳性、抗酸性染色、需氧菌致病力：

不产生内、外毒素

菌体的类脂成分－糖脂、磷脂传播途径：①呼吸道飞沫（<5μm)肺结核、喉结核

②消化道肠结核③皮肤伤口

病因和发病机制病原菌：结核分枝杆菌－人，牛，鸟，鼠，鱼型革兰氏阳性、抗酸性染色、需氧菌致病力：

不产生内、外毒素

菌体的类脂成分－糖脂、磷脂传播途径：①呼吸道飞沫（<5μm)肺结核、喉结核

②消化道肠结核③皮肤伤口

病因和发病机制病因和发病机制初次感染早期－非特异性免疫；巨噬细胞易血道或淋巴道播散；肺外结核起源2-4周－产生特异性免疫反应和Ⅳ型变态反应形成结核结节、干酪样坏死再次感染菌源：>95%为内源播种菌，<5%外源性特异性免疫反应和变态反应并存病变局限Koch现象、OT/PPD实验、卡介苗（BCG）病因和发病机制初次感染早期－非特异性免疫；巨噬细胞易血道或淋巴道播散；肺外结核起源2-4周－产生特异性免疫反应和Ⅳ型变态反应形成结核结节、干酪样坏死再次感染菌源：>95%为内源播种菌，<5%外源性特异性免疫反应和变态反应并存病变局限Koch现象、OT/PPD实验、卡介苗（BCG）基本病理变化影响因素：

入侵≠感染感染≠发病 细菌机体（毒力、菌量）（免疫力与变态反应强弱）病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出性低强多强浆液性或浆液纤维素性炎增生性高弱少弱结核结节坏死性低强多强干酪样坏死渗出为主的病变 条件：免疫力低，变态反应较强 菌量多，毒力强 好发部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜 病变：浆液性炎、浆液纤维素性炎可查见结核菌 发展：①完全吸收，不留痕迹； ②转化为以增生或变质为主病变基本病理变化基本病理变化增生为主的病变（肉芽肿性病变）

条件：免疫力较强，变态反应较弱，菌量少，毒力低 病变：结核结节（tubercle）大体：单个结节直径约0.1mm，3~4个结节融合，形成境界清晰，粟粒大小，灰白色或灰黄色，半透明，轻微隆起的结节。

镜下：上皮样细胞,郎汉斯巨细胞,T淋巴细胞、成纤维细胞，干酪样坏死意义：有效杀菌，结核菌不易检出，病变局限

发展：结核结节纤维化

坏死为主的病变 条件：免疫力低，变态反应强菌量多，毒力强 病变：干酪样坏死（caseousnecrosis）

意义：杀灭细菌，限制疾病扩散；结核菌长期保存，定时炸弹发展:纤维化钙化基本病理变化三种病变往往同时存在，或以某一种为主，且可以互相转化基本病理变化结核结节（低倍）愈合:

溶解、吸收：渗出性病灶、较小的增生性病灶、干酪坏死灶纤维化、钙化：较小的增生性病灶、干酪坏死灶；较大病灶（灶内常有活菌）恶化⑴浸润进展：增生 渗出、坏死，病灶扩大⑵溶解、播散与空洞形成

转归⑵溶解、播散与空洞形成

干酪样坏天然腔道排出病菌播散死物液化

空洞形成（开放性结核）

播散途径：①直接邻近器官肺同侧、对侧肺 消化道肠结核肾结核膀胱结核②淋巴道 ③血道：急性粟粒性结核、亚急性、慢性播散结局肺结核病原发性肺结核病初次感染－儿童、老人、

HIV等免疫功能低下者继发性肺结核病再次感染－成人原发综合征（Ghoncomplex/primarycomplex）：

肺部原发病灶肺上叶下部、下叶上部 结核性淋巴管炎 肺门淋巴结炎

X线病变呈哑铃状，症状体征多不明显转归

1、95%好转，病灶吸收，纤维化、钙化

2、恶化，播散㈠原发性肺结核病

2、恶化，播散

①淋巴道 锁骨上下LN颈LN

肺门LN支气管、气管LN

纵隔LN

②血道粟粒性结核（肺A－肺；肺V－全身）

亚急性、慢性粟粒性结核

③支气管播散极少见㈠原发性肺结核病特点：菌源：>95%为内源播种菌部位：肺尖多见病变：增生病变为主以支气管播散、局部蔓延为主淋巴、血道播散极少见病程长：进展缓慢，间歇性，新旧病变交替

AIDs患者不出现肺尖病变，仍出现原发综合征㈡继发性肺结核病局灶型：特点：肺尖部，境界清，增生为主临床：无症状，非活动性肺结核

转归：大部分愈合；少数→浸润型肺结核㈡继发性肺结核病浸润型：最常见特点：锁骨下浸润，渗出为主、中央干酪样坏死临床：有症状（低热、盗汗、咳嗽、咯血）转归：①吸收、纤维化或钙化愈合；②坏死物液化经支气管排出，形成急性空洞；③坏死物液化经支气管播散、干酪性肺炎；④发展为慢性纤维空洞㈡继发性肺结核病浸润型：最常见特点：锁骨下浸润，渗出为主、中央干酪样坏死临床：有症状（低热、盗汗、咳嗽、咯血）转归：①吸收、纤维化或钙化愈合；②坏死物液化经支气管排出，形成急性空洞；③坏死物液化经支气管播散、干酪性肺炎；④发展为慢性纤维空洞㈡继发性肺结核病慢性纤维空洞型肺结核特点：上叶厚壁空洞（三层结构）；下叶新旧不一的支气管播散灶；后期广泛纤维化临床：咯血，气胸，喉、肠结核，肺源性心脏病转归：愈合－闭塞、开放性愈合堵塞－由干酪样坏死物填充经久不愈－毁损肺

㈡继发性肺结核病慢性纤维空洞型肺结核特点：上叶厚壁空洞（三层结构）；下叶新旧不一的支气管播散灶；后期广泛纤维化临床：咯血，气胸，喉、肠结核，肺源性心脏病转归：①愈合－闭塞、开放性愈合②堵塞－由干酪样坏死物填充③经久不愈－毁损肺

㈡继发性肺结核病干酪性肺炎条件：免疫力极低，变态反应过强大量结核菌经支气管进入肺组织特点：大体－肺肿大，实变镜下－大量浆液纤维素性渗出物，广泛干酪样坏死，抗酸染色可见大量结核杆菌临床：进展快，预后差，称奔马癆㈡继发性肺结核病结核球（tuberculoma）

特点：肺上叶，直径2-5cm，孤立、境界清楚的，球形纤维包裹性干酪样坏死灶，

形成方式：浸润型肺结核坏死、纤维包裹；结核空洞出口阻塞；多个干酪样坏死病灶融合

转归：较为稳定，但可恶化进展需外科切除㈡继发性肺结核病结核性胸膜炎⑴湿性胸膜炎：渗出性~，多见，20-30岁青壮年

浆液纤维素性炎，血性胸腔积液吸收、胸膜增厚粘连⑵增生性胸膜炎：

增生性~，较少见胸膜下结核病灶直接蔓延，

以增生性改变为主，局部胸膜增厚粘连㈡继发性肺结核病原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人免疫反应无有病理变化原发综合征病变多样，新旧病灶并存起始病灶上叶下部、下叶上部近胸膜处肺尖部主要播散途径多为淋巴道或血道多为支气管病程短、大多自愈长、波动性，需治疗原发性肺结核与继发性肺结核的比较

㈢肺结核病血源播散所致病变

disseminatedtuberculosis急性粟粒性结核一次、大量结核菌入血

肺V左心全身~（肺、肝、脾、脑膜）肺A肺~

肉眼、X线：大小一致、密度均匀

LM：增生为主，病变性质一致

㈢肺结核病血源播散所致病变

disseminatedtuberculosis亚急性、慢性粟粒性结核少量结核菌，反复多次入血

肉眼、X线：大小不一、密度不均

LM：增生、坏死、渗出并存，病变性质不一致

肺外结核病可发生在除了甲状腺、心肌、胰腺以外的脏器大部分由肺播种菌所致，为继发性结核，但此时肺内病灶可消退，有时仅有肺外结核和外界相通脏器如喉、皮肤、肠可有原发综合征㈢肺结核病血源播散所致病变

disseminatedtuberculosis肠结核病intestinalTB

原发性：肠原发综合症继发性：回盲部，继发于活动性空洞型肺结核病溃疡型：多见，

环形溃疡，边缘鼠咬状

很少出血、穿孔增生型：较少见，

大量结核性肉芽组织、纤维组织增生肠壁高度肥厚、肠腔狭窄

可致肠梗阻、右下腹包块，易误诊为肠癌

来源：血源播散病变：局部干酪样坏死灶→溃破入肾盂→空洞

一侧肾病变→膀胱受累→对侧肾

晚期肾毁损 膀胱纤维收缩→肾盂积水临床：无痛性血尿、“脓尿” 膀胱刺激症（尿频、尿急） 肾盂积水，继发感染肾结核

renalTB

生殖系统结核genitalTB

男性：由泌尿系结核蔓延而来前列腺、精囊、附睾结核女性：由淋巴道、血道播散而来输卵管多见；宫内膜，卵巢其次骨、关节结核boneandjointsTB儿童、青少年，血播结核骨结核

脊椎（胸12-腰2），长骨干垢端干酪样坏死型－“冷脓肿”增生型－少见关节结核

骨结核蔓延大关节多见，关节强直“冷脓肿”—

骨结核干酪样坏死物液化后在骨旁形成的结核性“脓肿”，由于局部并无红、热、痛，故又称“冷脓肿”。病变穿破皮肤可形成经久不愈的窦道结核性心包炎

tuberculous

pericarditis

肺或纵隔淋巴结结核扩散渗出合并机化结核性腹膜炎

tuberculousperitonitis肠系膜淋巴结、输卵管或其它内脏结核扩散湿性血性腹水干性渗出合并机化结核性脑膜炎

tuberculosismeningitis多见于青年、小儿血源播散脑底脑膜增厚，脑膜下脑组织结构不清，可见弥漫性黄白色渗出物覆盖单项选择题1.结核病的细胞免疫反应中起主要作用的细胞为：

AT细胞BB细胞CNK细胞

D巨噬细胞E中性粒细胞2.结核结节中最具有诊断意义的细胞成分是：

A朗格汉斯巨细胞和淋巴细胞

B朗格汉斯巨细胞和上皮样细胞

C淋巴细胞和上皮样细胞

D上皮样细胞和异物巨细胞

E异物巨细胞和纤维母细胞3.