事故案例分析(生产)

危险化学品事故案例分析与预防孙洪斌〔6789793〕二O一0年四月主要内容

一、前言二、危险化学品事故情况分析。三、典型事故案例。四、加强平安管理的几点要求。一、前言没有亲身经历事故，或许感受不到事故刻骨铭心；曾经置身于事故之中，劫后余生一定终生难忘；当有时机或有能力挽回而没有采取行动来阻止事故的发生，事后定会愧疚一生。今天从这首?我选择了冷漠?开始：我选择了冷漠我差点救了一条命，但我选择冷漠。不是因为我不关心，我有时间，我也在那。但我不想显得愚蠢，或因一条平安规那么而争吵。我知道他之前做过这项工作，如果我说他错了，他也许会难过。出错的时机不大，我也做过同样的事，他也知道。所以我摇摇头走开了，他跟我一样清楚风险所在。他偏偏出事了，我没有阻止，因为这个举动，我让他迈向了死亡。我差点救了一条命，但我选择了冷漠。现在每次见到他的妻子，就觉得我原本可以挽救他的生命。我无法停止内心的愧疚！不希望你也分担这种感觉，如果你看见他人在冒风险，可能会危及他们的健康或生命。你的一句简单的提问或提醒，就可能延续他们的生命。而如果你看见了风险却选择走开，那我希望你有朝一日不要说：我差点救了他的命，但我选择了冷漠……

为了你、我、他和我们的家庭幸福……我们在座所有人都有一份责任，把平安当做自己的神圣职责，引领平安，做好监管，保护每人只有一次的生命，有时惹别人烦，甚至出现争执，但我们不能选择冷漠！二、危险化学品事故情况分析总体情况：自2007年至2021年，全省共发生危险化学品事故49起，死亡84人。

从企业类别来看，生产环节36起，死亡66人，占73.5%和78.6%从作业环节来看，企业检维修操作、施工安装过程事故较多，共有24起事故，死亡34人，分别占48.98%和40.48%从事故类型来看，爆炸和气体中毒窒息事故多发，共有22起，死亡44人，分别占44.9%、52.4%从事故原因来看，违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违〞现象造成事故较多，所有事故中，有42起事故直接原因是“三违〞，占85.7%三、典型事故案例1、德州合力科润化工“1.1〞爆炸事故2、山东德齐龙化工集团一分厂爆炸事故3、中石油吉林石化分公司双苯厂爆炸事故4、辽宁辽阳金航石油化工公司爆炸事故5、油漆生产企业静电引发事故6、青岛东方化工股份硫酸泄漏事故7、重庆天原化工总厂氯气泄漏事故案例一德州合力科润化工

“1.1〞爆炸事故2021年1月1日15时30分左右，德州市武城县德州合力科润化工新建3000吨/年乙腈生产装置的熔盐系统在试运行过程中发生固定床反响器爆炸事故，造成5人死亡，1人重伤，8人轻伤，直接经济损失160万元。事故经过直接原因是：设备内存在油垢和积炭。发生爆炸的两台固定床反响器均为二手设备，原来使用的壳程热媒为350#导热油，调试前虽进行了常规清洗，但由于内部结构复杂等原因，壳程内仍残留油垢和积碳。工作原理：导热熔盐主要成分为硝酸钾、硝酸钠和亚硝酸钠，符合常用熔盐的组成比例，其中硝酸钾和硝酸钠是强氧化剂，受热易分解为亚硝酸盐和氧气，亚硝酸钠是复原剂，能够与氧反响再次形成硝酸盐，具有抑制硝酸钠和硝酸钾分解的作用。实际：熔盐系统升温调试过程中，固定床反响器壳程内残留的油垢和积碳在高温下分解产生单质碳，与硝酸盐分解产生的氧气发生反响，破坏了亚硝酸盐对硝酸盐分解的抑制作用，并且氧气与碳反响放热促进了硝酸盐的分解，使其反响速度加快，进而产生爆炸。3、现场平安管理混乱。事故发生前，乙腈装置安装作业尚未结束，现场有企业负责人、操作工、电工、外来施工安装队伍共20人，设备调试和安装同步进行，管理极度混乱。4、违反建设工程平安设施“三同时〞规定。乙腈生产工程立项、设立平安审查、环境影响评价、特种设备登记等手续正在办理过程中，未取得批准手续，擅自开工建设；乙腈装置没有正规设计图纸，施工安装队伍没有任何资质，违规进行施工安装；熔盐系统调试前未制订试生产方案并履行备案手续，也未采取任何防范措施，违规进行升温调试。5、平安生产责任制不健全、局部平安管理人员和特种作业人员无证上岗、对乙腈装置作业人员没有进行专门的平安培训、没有制订科学的应急救援预案等问题案例二山东德齐龙化工集团一分厂爆炸事故2007年7月11日23时50分，山东省德州市德齐龙化工集团公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建工程试车过程中发生爆炸，造成9人死亡，1人受伤。直接原因：

2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，造成物理爆炸。

间接原因：

1、建设工程未经设立平安审查。

2、建设工程工程管理混乱。无统一设计，没有选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。

3、拒不执行平安监管部门停止施工和停止试车的监管指令案例三中石油吉林石化分公司

双苯厂爆炸事故事故主要原因：违章操作

硝基苯精制岗位操作工违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单位生产时，再次违反操作规程，先翻开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器物料突然沸腾并突然发生振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气被吸入系统，由磨擦、静电等原因，引起塔的爆炸，并引发连续爆炸。案例四辽宁辽阳金航石油化工公司

爆炸事故2021年9月14日，辽宁省辽阳金航石油化工发生爆炸事故，造成2人死亡，1人下落不明，2人轻伤。事故经过：

该公司主要生产工艺过程是：在配制好的硫酸、硝酸混合酸中，缓慢滴加异辛醇进行硝化反响，再经酸洗、碱洗和水洗精制得到成品硝酸异辛酯。但公司的硝化反响釜未设置高温报警和高温联锁停车及超温自动排料装置，冷冻盐水系统也没有自动调节装置，仅靠操作工人现场监控操作。9月14日5时50分，工人违章脱岗时，反响失控，反响釜内物料从顶部的排放口喷出，引发成品库内堆积的桶装成品爆炸，并引起厂内其他物料爆炸、燃烧。事故主要原因：

1、操作工违章脱岗，反响

失控时未能及时发现；

2、自动化控制水平

低，缺少相应的自动控制及安

全联锁装置。案例五油漆厂静电事故事故模拟图不锈钢勺防静电型过滤网两手戴一次性医用胶手套待过滤溶剂人体穿防静电服和防静电鞋受伤的员工过滤网事故导致该员工左手臂，左躯干上身侧29%Ⅱ度烧伤，损失工作日250日，经济损失26万元。

主要原因：该公司在无设计和施工资质，不具备设计和施工能力的情况下，决定自行设计、制造；施工中不按照标准施工，随意变更设计，粗制滥造，不执行检查、检验和验收标准，造成壁板结构形式不合理，最终导致事故的发生。主要启迪：储存装置必须经有资质的单位设计，由有相关资质的单位进行施工，并严格落实检查、检验等工作。任何单位不得在无资质的情况下，自行设计、制造及安装化工储存装置，不得擅自进行改造。案例七重庆天原化工总厂氯气泄漏事故2004年4月16日，位于重庆市江北区的重庆天原化工总厂发生氯气泄漏事故。9人死亡，3人受伤，15万人紧急疏散。

事故及处理经过(方框图)２号氯冷凝器穿孔氯气泄漏１５日１９点

冷凝器局部爆炸１６日凌晨２点

爆炸现场厂房倒塌，管槽被埋住，里面氯气仍在释放２２时左右１７时５７分１５万人大转移

18号12点事故经过事故原因分析〔2〕平安生产责任制落实不到位，平安生产管理力量薄弱。2004年2月12日，重庆化医控股〔集团〕公司与该厂签订平安生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位和签订平安目标责任书，没有将平安责任落实到基层和工作岗位，平安管理责任不到位。平安管理人员配备不合理，平安生产管理力量缺乏，重庆化医控股〔集团〕公司分管领导和厂厂长等平安生产管理人员不熟悉化工行业的平安管理工作。〔3〕事故隐患催促检查不力。重庆天原化工总厂对自身存在的事故隐患整改不力，该厂曾发生“2·14〞氯化氢泄漏事故后，市委、市政府领导对此作出了重要批示。为此，重庆化医控股〔集团〕公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有认真从管理上查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处分代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改的措施不到位，催促检查力量也不够，以至于在平安方面存在的问题没有得到有效整改。“2·14〞事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，但直到“4·16〞事故发生时都未配备。〔5〕重庆主城的7个区有危险品化工企业69家，它们与数百万市民朝夕相伴，城市规划存在严重缺陷。根据以上对事故原因的分析，调查组认为“4·16〞事故是一起责任事故。事故处理案例八招远市超达化工

“11.12〞中毒窒息事故2021年11月12日22时30分左右，在招远市超达化工己二酰氯生产车间发生中毒窒息事故，造成1人死亡，1人受伤。原因分析直接原因：〔1〕处置不当。事故发生当天，因下雨造成排气真空泵损坏，企业发现后应立即停车，待真空泵修好前方可开车继续生产，但企业只是采取临时性应对措施仍坚持生产。〔2〕操作不当。由于上料真空系统被尾气吸收系统使用，无法到达吸料的真空度要求，在岗职工私自将尾气吸收管路阀门关闭造成反响斧内由负压变成正压，而反响釜放空管又没有翻开，最终导致反响釜内废气溢出。〔3〕应急防护不当。职工没有采取有效的个体防护措施，未及时佩带防护口罩。案例九烟台万华氯碱公司“9.22〞事故2021年9月22日6时27分，烟台万华氯碱有限责任公司盐酸合成炉氯气管道发生爆裂、氯气外泄，数百人入院检查，社会影响很大。具体过程：9月22日，氯碱公司方案5：00停3＃、4＃、5＃离子膜电解槽。4:58，调度长按停车程序通知各工序开始停车。05：56分，主控室电子屏显示3＃、4＃、5＃离子膜电槽停车结束。停完离子膜电解槽后，主控室与现场操作人员在未摘除小透平机与隔膜电解槽自动联锁的情况下，进行停小透平机操作，6:08分刚停完小透平机，35KV隔膜2＃整流变压器跳闸，2＃隔膜系统意外停车，使氯气总管出现了异常负压。

2＃隔膜电解岗位2名操作工发现隔膜电解槽液位下降，开始调节补充盐水；主控室工段长及操作工有发现系统出现异常负压后，立即通过调节大透平机回流阀进行压差调节。调度长发现情况后，马上通知主控室进行调整，通知运行班长及1名操作工立即赶到2＃隔膜整流变电所检查跳闸原因；随后通知2＃隔膜电解岗位立即关闭氢气切断阀和氯气调节阀，并给水封加水。主控室内人员频繁调节大透平机回流阀并四次手动设定大透平机入口可调导叶阀的设定值，调节时间约8分钟，使氯气总管压力回到正常范围。

2＃隔膜电解岗位2名操作工在接到调度长的通知后，立即对氢气切断阀、氯气出口手动调节阀进行关闭操作，但因氢气阀门关不动、氯气调节阀关不严，未能有效切断气源；随后给氢气、氯气水封加水，但因水封加水管长度缺乏且比较细，水封水位上升比较缓慢。6：23，盐酸合成炉发出锋利哨声，岗位操作工立即到现场观察，发现氯气入炉管冒出白烟，迅速返回操作间准备停车时，听到了输氯管的爆鸣声，氯气输入管线发生爆炸，导致氯气泄漏。

另外一个情况：在氯气和氢气总管上工艺上设置了一个平安水封，当负压超过设定值后吸破水封、吸入空气，来防止异常大负压的出现；但在当天，直至发生爆炸，水封也没有被吸破。间接原因：

1、异常情况信息不畅通。主控室、2＃隔膜电解工段、调度室无电流报警装置，2＃隔膜整流跳闸时，相关人员未能及时获知，致使未能及时进行应急处置。

2、平安设施设置不合理，维护保养不到位。负压水封不合理；系统水封水管设置不合理；氢气、氯气切断阀维护管理不善。

3、操作规程尤其是异常情况的处置措施不健全。如：操作规程中不正常现象处理方法中规定：氯气负压大，调透平机入口阀或停车。

4、职工教育培训有缺陷，如：调度长、主控室、隔膜、盐酸合成岗位人员。开车操作规程中，不正常现象及处理方法：氯气负压大直流减负荷直流跳闸透平机抽气量大调整透平机回流阀或可调导叶调整透平机回流阀或可调导叶调整透平机回流阀或可调导叶氯气处理工序平安操作规程中，不正常现象及处理方法：氯气负压大直流减负荷直流跳闸透平机抽气量大调小透平机入口阀门停车调小透平机入口阀门案例十博兴华润油脂化学“11.23〞爆炸事故原因分析案例十一潍坊鑫利粘合剂

“5.2〞中毒事故2021年5月2日潍坊鑫利粘合剂在检修设备时，发生中毒窒息事故，导致1人死亡，2人受伤。事故经过2021年5月2日16时30分左右，潍坊鑫利粘合剂车间主任赵万玖和操作工人王增龙、赵京全、周纪梅等按照工艺要求，准备对反响釜进行清理，按照规程，清理前需对反响釜进行通风置换，因所用真空泵损坏，赵万玖、王增龙、周纪梅正在维修时，赵京全未告知其他人员，且未采取任何有效防范措施，进入反响釜内清理废渣，吸入釜内残留有毒气体和缺氧导致中毒和窒息。赵万玖发现后，先后与王增龙进入釜内施救，相继中毒。导致1人死亡，2人受伤。直接原因：违章作业死者赵京全违反厂区设备内作业平安规程，未采取有效防范措施，进入反响釜内进行清理废渣作业，现场人员赵万玖和王增龙未采取任何防范措施，违章进入反响釜内施救等是造成事故发生的直接原因。间接原因：1、企业内部平安管理混乱，平安生产规章制度和操作规程不健全，平安生产责任制落实不到位。2、未对职工进行系统的平安教育培训，职工缺乏平安知识和自我保护能力。3、未制定事故应急救援预案，应急救援措施不到位等。案例十三危险化学品运输事故200