委员会管理制度质量与安全管理医疗质量管理委员会工作制度三甲医院管理制度

市立医院行政管理制度三甲评审复审制度资料修订版

目录

委员会管理制度

质量与安全管理委员会工作制度

医疗质量管理委员会工作制度

委员会管理

类别全院制度一委员会管理编号WYHGL-1-001

名称委员会管理制度生效日期今年-01-01

修订日期今年-11-01

制定单位质量管理科

版本第6版

一制定目的

对委员会的设立、组成、会议召开和管理活动作统约定。

二适用范围

全院

三主要内容：

1委员会的设立

质量与安全管理委员会是妇幼保健院质量与安全管理的最高管理机构，其他业务管理委

员会均需经过其批准方可设立。

2委员会的组成

2.1委员会设主任委员1名，根据相关法规要求由院主要负责人或分管领导担任o

2.2副主任委员1~5名，一般为主管职能科室负责人和主要协助职能科室负责人，必

要时由分管领导担任。

2.3委员若干名，除法规明确要求的组成部门负责人或管理人员外，适量增加主要涉及

科室负责人或具体承担人员。委员会成员数量应为奇数。

2.4办公室设在主管职能科室或业务主抓科室，负责日常管理工作。科室负责人或承担

具体工作人员担任委员会秘书。

2.5委员管理

2.5.1聘任：由主任委员提名，实行兼职聘任制。

2.5.2人员调整：当委员会人员发生变动时，应由主任委员提议，秘书负责召集委员会

全体会议，经全体参会人员2/3以上同意方可通过。

2.5.3免职解聘：每年出席会议次数少于总次数的1/2,因健康或工作调整不能继续履

职的委员，由委员会讨论并经半数委员同意，予以免职。

3委员会会议

原则上每季度召开一次，于季度结束次月的20日前完成；每年应至少召开2次会议，

必要时可由主任委员或副主任委员召集临时性会议。

4会议有效性

参会人数需达到全体委员人数的2/3以上方可开会；具有表决事项的会议，同意或反对

人数需达到应参会人数1/2以上，方可通过或否决；如达不到预期人数应延期召开会议讨

论，紧急事项应电话或邮件函询征求意见。

5会议程序

5.1会议议题

委员会秘书负责拟订，报主任委员批准。主要包括：本委员会质量管理中的重人事项；

会议间隔期间的质量运行状况（含监测指标数据）；委员提案；主任委员确定的其他事项等。

5.2会议通知

委员会秘书负责，应采用电话、微信、邮件及公告等多种形式，确保通知到每个委员。

5.3会议签到

按照统一格式签到，缺席者应注明原因。

5.4会议程序

委员会秘书汇报阶段性工作，主要的指标数据，工作运行过程中存在的代表性问题；听

取其他委员会（委员）的工作汇报；议题讨论；主任委员归纳总结，做出工作安排。

5.5会议记录、纪要

委员会秘书要做好会议记录，必要时留下影像资料，整理后形成会议纪要，交主任委员

签字确认。

6会议公告

会议结束一周内，委员会秘书应以适当形式向全院发布会议公告。

类别全院制度一委员会管理编号WYHGL-1-002

名称质量与安全管理委员会工作制度生效日期今年-01-01

修订日期今年-12-01

制定单位质量管理科

版本第6版

-制定目的

建立以患者为中心的安全、高效、及时的质量管理体系，保障医疗服务质量持续改进。

二适用范围

医院质量与安全管理委员会

三主要内容

1质量与安全管理委员会办公室设在质量管理科，负责日常管理工作。

2委员会职责

2.1贯彻落实“一法两纲”和国家妇幼卫生工作方针。

2.2统一领导和协调各分支委员会工作。

2.3建立健全全院组织管理体系，明确各级管理组织和职能部门管理职责。

2.4审订全院质量与安全持续改进总体方案，年度计划以及监控指标。

2.5审订全院管理制度。

2.6建立风险防范机制，对重大缺陷及风险进行分析，提出防范措施.

2.7建立健全绩效管理和考核评价管理体系，引导全院工作健康持续发展。

2.8每季度对分支委员会提交的问题及建议提案进行讨论。

3委员会工作制度

3.1质量与安全管理委员会主任委员由院长担任，副主任委员由各委员会主任委员担任；

委员由各委员会中主要职能部门负责人、四大业务部主任以及主要临庆、医技科室主任担任。

委员会成员总数为奇数。

3.2质量与安全管理委员会原则上每季度召开一次会议，一般于季度结束次月25日前

召开。遇有特殊事项，经主任委员同意，可提前或推迟召开。

3.3会议的研究事项主要为全院质量与安全相关事务。全院各分支委员会和职能科室应

将需上会研究的内容，于委员会会议召开月20日前报送到委员会办公室。

3.4委员会办公室应于会议闭幕5个工作日内，将会议记录和会议纪要报主任委员审阅

后归档或公布。

3.5委员必须按时、全程参加会议，不得无故缺席，特殊情况需请假。

类别全院制度一委员会管理编号WYHGL-1-003

名称医疗质量管理委员会工作制度生效日期今年-01T0

修订日期今年-12-28

制定单位医务科、保健科

版本第7版

-制定目的

强化医院医疗保健质量管理，提高医疗技术服务水平，保障医疗安全。

二适用范围

适用于医疗质量管理委员会

三主要内容

1医疗质量管理委员会办公室设在医务科，日常工作由医务科负责。

2委员会职责

2.1督促医疗质量管理计划、持续改进总体方案的落实；医疗质量关键环节、重点部门、

重点时段管理标准与监控措施的实施。

2.2审定医疗质量管理的规章制度，并督促检查各科室的落实情况。指导督促各临床、

医技科室制度的建立和落实，采取有效措施，确保医疗安全，防范事故发生。

2.3指导全院范围的医疗质量管理知识培训以及安全意识、相关制度的教育。

2.4根据医院医疗保健技术管理制度，对医疗保健技术分级、准入、终止及母婴保健技

术服务实施动态管理，对存在问题及时提出整改意见。

2.5医疗安全事件专家库专家负责对医疗安全事件进行根因分析（所涉及的当事科室及

个人必须参加，依据分析结果制定整改措施），涉及参加医疗损害司法鉴定听证会的医疗安

全事件，由专家库成员推荐专家参加。

3委员会工作制度

3