12、高血压的健康教育-修改

高血压病

健康教育

一、概述高血压病是一种常见病多发病，在各种心血管病中患病率最高，是脑卒中和冠心病的重要危险因素。高血压作为某些疾病的临床症状之一，这种高血压称为继发性高血压。高血压作为主要临床表现而病因不明者，为原发性高血压或高血压病。临床所见的高血压绝大多数属于原发性高血压。高血压大约只有10%可查出其原因（继发性），大多数是原发性高血压，只能找出危险因素或加重因素，因此无法彻底根治高血压。但是，控制高血压，除了一系列降低血压的药物外，还可通过改变生活方式，如减轻体重、戒烟、低盐饮食以及体育锻炼等方法控制血压。高血压病

的危险行为因素高血压源于生命最早期？！高脂高热量饮食：也是动脉粥样硬化和肥胖的重要危险因素钠盐紧张刺激高血压源于生命最早期？！英国Barker教授等发现并提出冠心病等成人疾病的“胎源”假说。该假说认为，胎儿对宫内营养不良的反应使得其自身代谢和器官的组织结构发生“适应性调节”，如果营养不良得不到及时纠正，这种“适应性调节”将导致包括血管、胰腺、肝脏和肺脏等机体组织和器官在代谢结构上发生永久性的改变。低出生体重适应性调节-存活重要脏器病理改变高冠心、糖尿病高危人群死亡环境、社会、生活方式的改变胎源假说从那时起，世界各地的30多项研究表明，在排除吸烟、饮酒、职业和体育锻炼等因素后，宫内营养不良婴儿成年后的高血压、冠心病等患病率仍高于出生体重正常的婴儿。【发病机理】原发性高血压发病机理尚不清楚。通过大量实验研究及临床观察证实原发性高血压与遗传密切相关。父母一方患原发性高血压其子女就有较大机率发生高血压，而且高血压家族儿童无论有无高血压在钠负荷试验中均较无高血压家族史儿童血压增高反应明显，提示摄入食盐过多有利于高血压的发生。近年来的研究发现原发性高血压患者体细胞膜离子转运异常，而且与遗传密切相关，是否是原发性高血压的发病机制尚待证实。体重是影响儿童血压的一项重要因素，高血压患儿多肥胖，降低体重常可使血压下降。其他如交感神经兴奋性过高、精神紧张、睡眠过少，由于产生过多肾上腺素及去甲肾上腺素使血压增高，但直接引起高血压尚缺乏肯定证据。动脉压的高低取决于心搏出量及总的外周血管阻力。任何因素引起心搏出量增加，如水钠潴留后血容量增加、心肌收缩力加强等，或外周血管阻力增加，如神经或内分泌因素引起周围动脉收缩等，均能使血压升高。前者使收缩压升高，后者舒张压增高显著。引起高血压的原因还有一些间接因素，包括精神神经活动和某些内分泌激素等。其中最主要的是肾素-血管紧张素-醛固酮系统。肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏疾患尤其肾血管性疾患使肾脏血流灌注压降低时，或有效循环血容量降低时，或交感神经活性增加时均刺激肾小球旁细胞分泌大量肾素。肾素是一种蛋白水解酶，能催化自肝脏产生的血管紧张素原（一种α-2球蛋白）水解为血管紧张素Ｉ，血管紧张素Ｉ并无活性，当流经各种血管床尤其是肺循环时经转换酶作用被转化为有活性的血管紧张素Ⅱ。后者具有强烈的血管收缩作用，导致高血压，同时间接地通过刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，使肾小管潴钠，扩张血容量提高血压。紧张刺激

紧张刺激是指内外紧张因子引起的、有明显的主观紧迫感觉、相应的紧张行为表现和相伴随的生理、心理变化等一系列活动过程。紧张刺激有明显提高脑干网状上行激活系统兴奋性的作用，引起血中儿茶酚胺类激素升高、血压上升、心跳加快、头部和肌肉血液供应增加、内脏血液供应减少，此期若强烈持久或反复发作，可导致心血管系统的功能性和器质性病理损害。钠盐：盐与高血压的关系的证据有：1）限制高血压病人摄钠盐，则血压下降，服利尿剂排钠利水血压也下降；2）世界上高血压发病率最高（40%）的地区日本北部的居民每天摄钠9克；我国摄钠很少（6-7克）的南方地区如福州、广州高血压发病率不超过5%。健康人体每天只需500mg的钠，正常情况下多余的通过肾脏排出体外。高血压病人每天摄入钠不应超过2克，对无高血压的人，摄入钠最好不超过4克。肥胖

肥胖：研究认为：由于肥胖人的脂肪组织大量增加，扩充了血管床，血液循环量相对增加，在正常心率的情况下，心搏出量要增加许多，长期的负担过重，左心肥厚，血压升高。中国人群的体重指数虽然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血压发病的危险因素，且近10年来人群的体重指数均值及超重率有增高趋势。正常血压的人发生高血压的危险与体重增加成正比，超过20%理想体重组罹患高血压危险性是体重低于10%组的8倍以上，在20-30多岁时体重增加的人危险性最大。对肥胖人和体重过重的人，减肥可降低他们的血压，永久性的减重虽不能根治高血压，但可以长期控制血压。吸烟：吸烟可在短期内使血压急剧升高。高血压患者戒烟可大大降低并发心血管疾病的危险，反之高血压患者大量吸烟，则出现心血管疾病或心血管疾病致死的危险性增加。缺少锻炼：有规律的体育活动的好处不限于降低心脏病的危险，经常锻炼可缓解精神紧张，增强体质和提高心肺功能。遗传：高血压是一种多因素遗传性疾病，这种病的发生既受遗传因素的影响，又与环境因素有关。通过高血压患者家系调查，发现父母均患高血压者，其子女患高血压机率达45%；相反，双亲血压正常者，其子女患高血压的机率仅为3%。

依从行为：患者的依从行为主要表现在对药物依从性和非药物治疗建议的依从性。限盐、减重、放松运动、戒烟等是人们经常建议的非药物治疗方法，单纯的非药物治疗最适用于血压略高，没有心血管损害的年轻人。由于药物不能根治高血压病，只能控制血压，因此要求患者持之以恒地使用药物治疗，切忌忽停忽用。所以，患者配合医生坚持用药、坚持治疗和观察非常重要。其他：有研究表明，大量饮酒与高血压有关。口服避孕药与妇女血压上升有关；大多数地区男性患高血压多于女性；平均血压随年龄增长而升高。我国高血压的存在的现象：1．“三高”1）高患病率，1991年患病率为11.8%，全国患病人数9000万；1998年约有病人1.1亿，平均每11人或3个家庭就有1个高血压病人；2)高致残率，我国现有脑卒中病人600万，其中75%不同程度丧失劳动力，40%重度致残；3）高死亡率，心脑血管病死亡占我国城市人口死因构成的41%，北京51%。2．“三低”，高血压病人普遍存在（三低）情况即，1）知晓率低，1991年对全国30个省市95万人调查，城市知晓率36.3%、农村13.7%；2）服药率低，城市17.4%、农村5.4%；3）控制率低，血压控制到140/90mmHg以下者，城市4.2%、农村0.9%、全国2.9%。这是广大高血压病人的最大危险。3．“三个误区”即1）不愿意服药；2）不难受不服药；3）不按医嘱服药；高血压病的健康促进规划高血压病的健康促进规划倾向因素：知识、信念、态度、价值观高血压病健康促进规划促成因素：筛检、服务自我保健行为：合理饮食、限盐、依从性、体育活动、戒烟、限酒控制血压、血脂、体重、血糖脑卒中和冠心病死亡率下降强化因素：领导、医务人员、亲属、朋友对病人的态度和行为（一）建立慢性病防治领导机构（二）建立与发展社区健康服务中心（三）针对健康教育的倾向因素，普及高血压防治知识对于中度、重度的高血压患者应采用药物治疗结合非药物治疗。而对轻度和临界的高血压患者，主要采用非药物治疗措施，即健康教育。健康教育的对象1）高血压病人健康教育2）高危人群健康教育3）全人群（主要是健康人群，重点为儿童青少年、家庭主妇等）健康教育4）加强对目标人群最有影响力的人群健康教育5）领导者和决策者的健康教育防治高血压健康教育内容（四）健康教育的促成因素高血压病早期并无症状，一旦感到不适也许已经产生器质性病变，因此高血压病的普查或筛检极为重要。1、高血压筛检：（1）普查：35岁以上人群高血压普查。分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)最佳血压＜120＜80正常血压＜130＜85高于正常血压130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界收缩期高血压140-149＜90高血压分类标准（2）高危人群筛检：高血压的高危人群凡具有下列一项危险因素者均可定为危险人群。1）有高血压家族史者；2）每天食盐量超过10克者；3）超过标准体重20%者，包括少年儿童；4）有吸烟史，每天吸烟20支以上超过1年者；5）经常饮高度白酒，每天100克以上者；6）经常接触噪声、情绪不稳定者；7）连续口服避孕药1年以上者。以前4项的高危人群为重点教育对象，其余为一般教育对象。（3）高血压患者的自我报警征象经常有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、健忘、失眠、烦闷、乏力、心悸等症状者应及时检查。（4）筛检的间隔一般人群间隔2年检查1次，高危人群每半年体检1次，一般重点人群每年一次。2、高血压的分类管理1）建立高危人群档案；2）建立高血压患者档案；3）设立高血压专科门诊。对合并糖尿病的高血压患者给予强化治疗，严格控制血压在130/85mmHg以内，甚至＜120/80mmHg；老年患者140/90mmHg。4）对35岁以上就医者医生主动提供血压测量。

（五）健康教育的强化因素

1）争取领导的支持：2）家庭成员3）医务人员4）中学生的知识与技能训练高血压病健康促进规划及其评价1．合理选择评价指标计划目标是指某人群（who）、经过某段时间后(when)、哪些指标有变化（what）、变化多少（howmuch）；评价的内容就是衡量这一系列的计划目标是否达到。评价指标应该是明确的、可以测量的、敏感的。高血压病人的药物依从行为受3个因素支配，每个因素都是评价指标：1）病人及其家属对药物知识的掌握情况；2）对服用降压药的态度；3）病人能否得到现有保健服务设施（药物治疗）。2．选择对照组或比较组。高血压是一种多因多果的疾病，病程长病因复杂，影响因素很多。研究健康教育干预时，研究组与对照组的基本情况应该相同，均衡性指标包括：1）人口统计学特征，包括年龄、性别、文化程度、收入等，这是基本内容；2）计划评价指标，原有的知识水平、态度和信念，限盐、减肥等行为的发生率，血压、体重、血脂等一系列生理指标；3）检测设备、检测人员要一致；4）研究对象如果不是在同一社区，则要考虑两个社区的交通设施、经济水平、医疗服务设施、卫生保健人员素质等情况基本一致。3、评价的内容（1）过程评价（2）效果评价早期效果评价---知识水平中期效果评价---行为改变远期效果评价---高血压控制率、脑卒中和冠心病的死亡率等。计划的评价必须建立在基线调查（规划前的基本情况）的基础上，基线调查与其后的评估调查内容、方法必须一致。

高血压病的治疗原则

(1)将血压控制到一个适当的水平，消除高血压带来的种种不适感，保证患者的生活质量。(2)尽量减少高血压对心、脑、肾等重要器官的损害，并且逆转已经形成的损害。事实证明，高血压病人经过降压治疗后，心、脑、肾并发症明显减少，而对已有的并发症进行治疗，又可明显延长患者的生命。(3)在降压治疗的同时，要防治心、脑血管并发症的其他危险因素，如左心室肥厚、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖等。(4)治疗方案应尽量简便，容易被患者接受，能够坚持长期治疗。(5)坚持治疗方法个体化的原则，要针对每个病人的具体情况，作出治疗方案。无论是药物治疗，还是非药物治疗均应如此。(6)提倡有病早治，无病早防，强调医生与病人要密切配合。

高血压病的治疗原则大量研究表明，在病人能耐受的前提下，血压水平越低，危险亦降低得越多。FEVER研究证明联合降压治疗使高血压患者血压水平降到140mmHg/90mmHg以内时，各种心血管事件均明显降低。因此，普通高血压患者血压降至<140mmHg/90mmHg；年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130mmHg/80mmHg；老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。高危的病人，降压目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要。按发生心血管疾病的危险度将高血压患者分为以下4组：1．低危组男性年龄<55岁、女性年龄<65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险<15%。2．中危组高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素，病人应否给予药物治疗，典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15%~20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。3．高危组高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者同属高危组。典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险约20%~30%。4．很高危组高血压3级，同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1~3级并有临床相关疾病。典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30%，应迅速进行最积极的治疗。其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179orDBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ

≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危

按危险分层，量化地估计预后高血压时的降压应采取以下原则：１）采用有效剂量以获得可靠的疗效而不良反应最小，如有效但效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。２）为了有效地防止靶器官损害，要求24小时内血压稳定于目标范围内，以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、脑卒中或心脏病发作。因此，最好使用一天一次，持续24小时的长效药物。３）为使降压效果增加但不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。一般来说，2级以上高血压需降压药联合治疗。常用的降压药：当前常用于降压的药物主要有利尿药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）和钙拮抗剂5类。类别适应证禁忌证强制性可能利尿药（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿药（髓袢利尿药）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿药（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心梗后肾功能衰竭，高血钾β-受体阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病、糖耐量减低、经常运动者钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速心律失常、充血性心衰钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化、室上性心动过速2-3度房