临床用药与医疗纠纷

临床用药与医疗纠纷北京协和医院药剂科(100730)李大魁Email.12Sep2004Chongqing12/13/20241dklee中国临床用药特点12/13/20242dklee药品相关的医疗纠纷原因用药过失不合理用药超出说明书规定用药药物不良反响药品质量12/13/20243dklee药物责任涉及对象生产企业批发或销售商医疗机构零售药店政府监管部门12/13/20244dkleeAmJHealth-SystPharm2001;58:183512/13/20245dkleeAmJHealth-SystPharm2001;58:183512/13/20246dklee台湾医药新闻

17Nov200312/13/20247dklee新加坡GPP对过失规定预防措施:药品贮存药品调配发药给病人药房管理过失事故处理和报告制度12/13/20248dkleeNationalcoordingCouncilforMedicationErrorReportingandPrevention(NNCMERPTAXONOMYOFMedicationErrors)

12/13/20249dklee12/13/202410dklee27年医疗纠纷法医尸检回忆性研究法医学杂志2000年第4期第16卷

12/13/202411dklee导致纠纷发生的根本原因处置错误或失当57例〔57.58％〕漏诊或诊治延误30例〔30.30％〕用药错误12例〔12.12％〕。法医学杂志2000年第4期第16卷12/13/202412dklee过失实例---名称相似

三种干扰素制品的药物动力学比较*根据患者体重而改变†不随患者体重改变药物动力学参数普通干扰素IFN

第一代PEG干扰素12KD派罗欣40KD分布容积，L1,231–9880*6–14†清除率，mL/h1-311,800–16,1701,54080吸收半衰期，h2-52.34.650峰/谷比值6无限1001.5-2.0清除半衰期，h1,3,4,72–5»4077

PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.2.GluePetal.Clin

Pharmacol

Ther.2000;68:556-567.3.第一代PEG干扰素.PDR

®.56thed.2002.4.ROFERON®-A.PDR

®.56thed.2002.

5.ReddyKRAnnPharmacother.2000;34:915-923.6.Hoffmann-LaRoche.派罗欣®Monograph.

7.INTRON®A.PDR

®.56thed.2002.12/13/202413dklee过失实例---剂型相似

4种两性霉素制剂常用IV剂量比较AmphotericinB 0.25mg/kg/dayasasingledose,withadjustedincrementsto1to1.5mg/kg/day AmphotericinB colloidaldispersion3to4mg/kg/dayAmphotericinBlipidcomplex5mg/kgoncedailyLiposomalamphotericinB1mg/kg/dayinitially,increasinggraduallyto3to5mg/kg/day.Micormedex2003.Q312/13/202414dklee给药方法过失固体制剂:分片,研碎吸入剂使用方法注射剂:浓度,速度输液管材选择配制后药液稳定性外观(胶塞碎片)12/13/202415dkleeOmeprazole胃管给药问题OmeprazoleisextremelyacidlabileanddegradesrapidlyinaqueoussolutionswithalowpH;atapHoflessthan4thedegradationhalf-lifeis10minutes,comparedtoahalf-lifeof18hoursatpHof6.5.AdministeringomeprazolepelletsdownanNGtubemaynotbeeffectiveforthefollowingreasons:CrushedpelletsofomeprazolewillbeinactivatedbygastricpHintactpelletsaretoolargetoflushdownaNGtubeparenteralomeprazolewillnotbeactiveifadministeredorallyNasogastricadministrationofPrilosecwaspreparedasfollowsThegranuleswereremovedfromthecapsulesandplacesinasmalldrycupSixto10granuleswereflushedthroughtheNGtubewith10to20millilitersofwater;atotalof140milliliterswasused(Larsonetal,1996)Micormedex2003.Q312/13/202416dklee临床情况下Ganciclovir的贮存稳定性

10mLvialofganciclovircanbedilutedwith10millilitersofsterilewaterforinjection(USP)withastabilityof12hoursatroomtemperature;thesolutionshouldnotberefrigerated.

Afterreconstitutionwitheither0.9%SodiumChloride,5%Dextrose,Ringer'sInjection,orLactatedRinger'sInjection,USP,theinfusionsolutionshouldbeusedwithin24hours.Theinfusionsolutionshouldberefrigerated(ProdInfoCytovene

,1998)

Micormedex2003.Q312/13/202417dklee配套输液器材防止注射剂吸收的个别药物严格避光注射剂容易出现颗粒品种推荐用终端滤器细胞毒药物输注时防护及废弃物管理12/13/202418dklee12/13/202419dklee病人不顺应性影响Ventolin吸入后吞咽漱口水后血药浓度表现杜小丽2001

12/13/202420dklee药物过失事故高频药物12/13/202421dklee用药的5正确原那么正确的时间正确的剂量正确的药物正确的给药途径正确的病人李大魁等常用处方药使用指南199912/13/202422dklee记者调查：看一次普通感冒的费用

北京49家大中型医院调查

统一主述：咽痛2天，偶有咳嗽，头痛，无发热，不接受实验室和X-光检查〔RMB元〕〔费用位次〕首都医药2002.May:6-1112/13/202423dklee用药合理性的判断标准？

—以循证医学为根底12/13/202424dklee静注丙球(IVIG)报销标准

IntravenousImmuneGlobulin

先天或後天性免疫球蛋白低下症併發嚴重感染時〔須附六個月內免疫球蛋白檢查報告〕。免疫血小板缺乏性紫斑症〔ITP〕病例經傳統治療無效且血小板嚴重低下〔<20,000/cumm〕合併有嚴重出血危及生命者。免疫血小板缺乏性紫斑〔ITP〕病例合併血小板嚴重低下。〔＜20,000/cumm〕或合併有嚴重出血而又必須接受緊急手術治療先天性免疫不全症之預防性使用，但需有醫學中心之診斷証明川崎病符合美國疾病管制中心所訂之診斷標準，限由區域醫院〔含〕以上教學醫院實施感染誘發過度免疫機轉反應，而致維生重要器官衰竭，有危及生命之虞者，限由區域醫院〔含〕以上有加護病房乙等級以上之教學醫院實施。(93/2/1)

台湾健保局200412/13/202425dklee计算机处方监测系统：利用多个数据库资料连接，结合病人各项检查和诊断信息，作时时的监测问题：需要强有力的软件支持，数据库和软件的维护和更新最后还需要人工判断12/13/202426dklee常用计算机数据库12/13/202427dklee药品说明书之外的用法---定义

〔unlabeleduses,off-labeluses，out-of-labelusageoroutsideoflabeling〕指“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法〞包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同“药品说明书之外的用法〞通常是经过广泛研究、已有大量文献报道。AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPstatementontheuseofmedicationsforunlabeleduses.AmJHospitalPharm1992;49:200612/13/202428dklee药品说明书之外的用法---起因近年来，医生进退两难：一方面患者病情需要用某种药物，但该药品说明书无该适应症。涉及“药品说明书之外的用法〞的问题。我国对“药品说明书之外的用法〞尚无明确立法如何处理：借鉴国外经验，探讨我国处理方法12/13/202429dklee药品说明书之外的用法---形成过程FDA要求制药公司为其药品的适应症提供平安性和有效性数据，需时10年1上市后更改说明书，制药公司要向FDA提供平安性和有效性数据，经FDA审查确定。因时间和本钱因素，许多制药公司不愿意主动更改说明书，因此药品说明书不一定代表该药目前的治疗信息但是，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实了“药品说明书之外的用法〞，并在临床中已被广泛使用2~3。12/13/202430dklee药品说明书之外的用法－发生率OklahomaChildren’sMemorialHospital,250beds,Feb13-Mar41985(19days),951drugorders:Unlabeleduse62(7%)Consensusofappropriateuse24(39%)Consensusofinappropriateuse10(16%)NoConsensus(45%)AmJHospPharm44:792198712/13/202431dklee药品说明书之外的用法－发生率JAMA266(21):2996199112/13/202432dklee药品说明书之外的用法---案例

PDR---环孢素A说明书用法说明书之外用法1997年，第51版

预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应预防胰腺、骨髓、心－肺联合移植后排斥反应银屑病类风湿性关节炎Crohn`s病等2003年，第57版

预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应类风湿性关节炎银屑病

预防胰腺、骨髓、心－肺联合移植后的排斥反应Crohn`s病等12/13/202433dkleeMTX的适应症比较---PDR1988年第42版1991年第45版恶性肿瘤银屑病恶性肿瘤银屑病类风湿性关节炎12/13/202434dkleeUnlabeled(Off-Label)Use其他案例Aspirin：解热镇痛/风湿/抗血小板聚集Furazolidone(痢特灵)：痢疾/消化道溃疡砒霜/亚砷酸钠：毒药/白血病/其他癌症12/13/202435dkleeALBUTEROL

FDALABELEDUSESASTHMABRONCHOSPASM-EXERCISE-INDUCEDMicromedex2004Q112/13/202436dkleeASTHMA

FDALabeledIndication

1.OVERVIEW:FDAAPPROVAL:Adult,yes;pediatric,yes

EFFICACY:Adult,effective;pediatric,effective

DOCUMENTATION:Adult,good;pediatric,good

2.SUMMARY:-Albuterol,byinhalation,isindicatedforthe

preventionandreliefofbronchospasminpatients

withasthma

-Concurrentuseofinhaledsteroidswithinhaled

beta-agonistsmaydecreasetheriskof

hospitalizationinpatientswithincreased

beta-agonistuse

Micromedex2004Q112/13/202437dkleeALBUTEROL

THERAPEUTICUSESADENOVIRUSINFECTIONASTHMAATOPICDERMATITISBRONCHIOLITISBRONCHOSPASM-ANESTHESIA-INDUCEDBRONCHOSPASM-EXERCISE-INDUCEDBRONCHOSPASM-MECHANICALVENTILATOR-INDUCEDCARDIOGENICSHOCKCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASECONGESTIVEHEARTFAILURECOUGHCYSTICFIBROSISMicromedex2004Q112/13/202438dkleeDEPRESSIONEMPHYSEMAEXERCISEPERFORMANCEFACIOSCAPULOHUMERALDYSTROPHYGAMSTORP'SSYNDROMEHYPERKALEMIAPARKINSON'SDISEASEPERTUSSISPREMATURELABORRESPIRATORYDISTRESSSYNDROMEOFPREMATURITYRESPIRATORYSYNCYTIALVIRUSURINARYINCONTINENCEMicromedex2004Q112/13/202439dkleePREMATURELABOR

1.OVERVIEW:FDAAPPROVAL:Adult,no

EFFICACY:Adult,effective

DOCUMENTATION:Adult,good

2.SUMMARY:-Avarietyofinvestigatorshavereportedthe

efficacyofalbuterolinarrestingprematurelabor

(Bremondetal,1977;Dawson&Davies,1977;

Martin&McDevitt,1977;Eggersetal,1979;

Eggers,1979;Hastwell,1980;Gummerus,1981)

-Thedrugwasespeciallyusefulwhencervical

dilationwaslessthan3centimeters

Micromedex2004Q112/13/202440dkleeDrugFactsandComparisons2003实例Interferonbeta12/13/202441dkleeMesna12/13/202442dklee药品说明书之外的用法---FDA态度1982年4月，FDA对“药品说明书之外的用法〞称：“?食品、药品和化装品法?没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的‘说明书之外的用法’是合理的〞8。FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法〞。药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，假设“药品说明书之外的用法〞是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品说明书之外的用法〞是合理的3。Useofapproveddrugsforunlabeledindications.FDADrugBull.1982;12:4

12/13/202443dklee药品说明书之外的用法---ASHP

态度1992年，美国医院药师协会〔AmericanSocietyofHospitalPharmacists，ASHP〕对“药品说明书之外的用法〞表态：很多情况下，药品“说明书之外的用法〞代表患者最需要的治疗信息，如果认为药品“说明书之外的用法〞是“试验性的用法(experimentaluses)〞，这将限制患者获得治疗的权利4。“医生采取的治疗决定应与患者需要一致〞是ASHP的根本原那么4。ASHPStatement1996/1997:2112/13/202444dklee药品说明书之外的用法---其他组织态度与ASHP的态度根本一致。HealthCareFinancingAdministration9BlueCrossandBlueShieldAssociationofAmerica10HealthInsuranceAssociationofAmerica1112/13/202445dklee药品说明书之外的用法---文献来源〔1〕?AmericanMedicalAssociation：DrugEvaluations?每年更新一次，覆盖药品在目前医疗专家中的各种用法，包括“说明书之外的用法〞，其序言中写道“FDA批准的适应征往往滞后于文献、医疗实践〞。DrugFactsandComparisons12/13/202446dklee药品说明书之外的用法---文献来源〔2〕?USPharmacopoeia:DrugInformation?已接受的用法(Accepteduses)〞包括：“说明书用法(Labeleduses)〞〞说明书之外的用法〞 “已接受的用法〞 “不可接受的用法(Unaccepteduses)〞 “不适宜的用法(Inappropriateuses)〞 “未被验证的用法(Unproveduses)〞 “过时的用法(Obsoleteuses)〞等12。12/13/202447dklee“药品说明书之外的用法〞---伦理学问题“医生应对患者负责〞是医疗实践的行为标准。这句话包括两层含义：医生有权使用新的治疗方法；患者具有知情权。医生和患者的权利可通过知情同意书统一起来12。赫尔辛基宣言“假设医生认为新的治疗方法能够治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使用新的治疗方法〞1312/13/202448dklee“知情同意书〞问题在使用“说明书之外的用法〞时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。如果“说明书之外的用法〞目前正在广泛使用，知情同意书显得没有必要如果“说明书之外的用法〞尚未被广泛接受，医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危险，此时最好让病人签署知情同意书1212/13/202449dklee药品说明书之外的用法〞---报销问题12/13/202450dklee药品说明书之外的用法---结论〔1〕张波李大魁:中华风湿病学杂志20048(8):45112/13/202451dklee“药品说明书之外的用法〞--结论〔2〕实施条件：合理的科学理论根底对照的临床研究资料对本卷须知，禁忌证，警告信息，利弊平衡医药学专家意见，上级医生/医疗机构或认可患者知情权。是否签署知情同意书取决于“说明书之外的用法〞