精神分裂症临床路径

精神分裂症（急性期）的临床路径一、适用对象：第一诊断为精神分裂症（CCMD-3:20,ICD-10：F20），年龄18-50周岁，病史≤5年。二、诊断依据：根据《精神分裂症防治指南》（主编单位：中华医学会，主编：舒良，北京大学医学出版社，2007年6月第1版，2010年3月第7次印刷）。三、治疗方案的选择及依据根据《精神分裂症防治指南》（主编单位：中华医学会，主编：舒良，北京大学医学出版社，2007年6月第1版，2010年3月第7次印刷）。药物治疗以抗精神病药物为主。（二）改良电抽搐治疗（MECT）（三）物理治疗(包括中频或低频脉冲电治疗、电针等)，根据病情需要进行相关治疗。（四）心理治疗（五）社会功能康复训练四、标准住院日：21-42天五、进入路径标准：（一）第一诊断必须符合CCMD-3:20，ICD-10：F20精神分裂症疾病编码（单纯型除外），并且排除以下情况：1、符合CCMD-3:20，ICD-10:F20诊断标准的分裂情感性精神障碍、心境障碍、精神发育迟滞、广泛性发育障碍、谵妄、痴呆、记忆障碍或其他认知障碍者；2、患有严重的不稳定的躯体疾病者；已确诊的糖尿病、甲状腺疾病、高血压病、心脏病等；3、窄角型青光眼；4、有癫痫病史者，高热惊厥者除外；5、符合CCMD-3:20，ICD-10:F20酒药依赖(尼古丁依赖除外)诊断标准的患者；6、患有药源性恶性综合征，严重迟发性运动障碍者；7、妊娠或哺乳期妇女，或计划妊娠者。（二）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、入院第1-3天，所必须的检查、评估项目：病史采集体格检查精神检查辅助检查（72小时内完成）1、血常规、尿常规、血钾钠氯钙测定、血糖、血脂、肝肾功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；2、脑电图、心电图、肝胆脾肾彩超、子宫附件彩超（女性）；3、胸透（胸片），必要时到外院做脑影像学检查（CT、MRI）；4、根据病情需要，必要时查心肌酶、分析等。（五）治疗前评估：PANSS、TESS、心理评估(冲动风险、自杀风险、物质使用、心理创伤以及不足与长处评估)、营养测评，必要时查个性特征、智能等。七、药物选择与使用时机根据《中国精神疾病防治指南》（中华医学会精神病学分会编著，北京大学医学出版社，2010年5月第1版）。1、遵循单一抗精神病药物治疗的原则，除难治性病例外禁止合并使用两种或两种以上的抗精神病药物（抗精神病药物更换治疗期间的短期交叉状态除外、因兴奋躁动可短期合并注射氟哌啶醇针剂除外）。2、优先选用第二代（非典型）抗精神病药物。氯氮平和硫利哒嗪为二线用药。3、根据精神分裂症患者起病形式、临床症状特征、既往用药史、以及患者的经济承受能力，遵循个体化的原则，选择最适合于患者的治疗方案（见附图1-4）。八、出院路径标准1、精神病性症状缓解（PANSS减分率≥75%）；2、无攻击暴力等行为；3、无严重药物不良反应。九、变异及原因分析：１、精神症状无缓解，导致住院时间延长，费用增加。２、出现严重不良反应，需要相关治疗，住院时间延长，费用增加。３、出现严重躯体疾病，需相关治疗，退出路径。４、家属要求出院，自动终止。精神分裂症临床路径表（1）科别：住院号：ICD-10：姓名：性别：年龄：住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院天数:21-42天实际住院天数:天住院日数住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史、体格检查及精神检查收集心理社会因素资料医患沟通，签订知情同意书病情初步评估，病情严重度分级初步诊断，制定诊治方案开检查单，完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案观察药物不良反应心理评估书写病程记录上级医师查房评估辅助检查的结果明确诊断病情评估，根据患者病情调整治疗方案观察药物不良反应书写病程记录主要医嘱长期医嘱精神病护理一级护理饮食住院诊查抗精神病药物监测行为观察与治疗精神科量表危险性评估药物治疗临时医嘱首诊精神病检查血药浓度监测血常规，尿常规生化，传染病筛查胸片、肝胆脾肾彩超，子宫及附件彩超（女）、脑电图、心电图头颅CT或（根据病情）对症处理长期医嘱精神病护理一级护理饮食住院诊查抗精神病药物监测行为观察与治疗调整药物治疗（根据病情）临时医嘱根据需要，复查有关检查对症处理长期医嘱精神病护理一级护理饮食住院诊查精神科监护行为观察与治疗调整药物治疗（根据病情）物理治疗临时医嘱根据需要，复查有关检查对症处理变异无有原因：无有原因：无有原因：特殊医嘱医生签名科别:姓名:精神分裂症临床路径表（2）住院日数第4-7天第8-14天第15-28天主要诊疗工作上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案观察药物不良反应书写病程记录上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案观察药物不良反应心理治疗书写病程记录上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案观察药物不良反应阶段性心理评估医患沟通书写病程记录医嘱长期医嘱精神病护理一~二级护理（根据病情）饮食住院诊查精神科监护行为观察与治疗精神科量表心理评估调整药物治疗（根据病情）物理治疗临时医嘱血常规对症处理长期医嘱精神病护理二级护理饮食住院诊查精神科监护行为观察与治疗精神科量表调整药物治疗（根据病情）物理治疗临时医嘱心电图血常规对症处理长期医嘱精神病护理三级护理饮食住院诊查精神科监护行为观察与治疗精神科量表调整药物治疗（根据病情）物理治疗心理治疗康复治疗临时医嘱心电图、脑电图血常规生化对症处理变异无有原因：无有原因：无有原因：特殊医嘱医生签名精神分裂症临床路径表（3）科别:姓名:住院日数第29-42天出院日（第天）主要诊疗工作上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案观察药物不良反应心理治疗书写病程记录出院病情评估社会功能评估完成出院记录及病案首页向患者交代出院后的注意事项，如：服药剂量及方法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等医嘱长期医嘱精神病护理三级护理饮食住院诊查精神科监护行为观察与治疗精神科量表心理评估调整药物治疗（根据病情）物理治疗心理治疗临时医嘱心电图血常规对症处理出院医嘱出院带药坚持服药，定期复诊定期监测血常规、生化、心电图变异无有原因：无有原因：特殊医嘱医生签名变异记录单姓名：性别：住院时间：住院号：护士长签名：主管医生签名：日期变异原因对住院日影响护士签名主管医生责任组长第页图示1以幻觉妄想为主要临床相的患者如果有效，口服相应药物或注射长效非典型药物治疗无效无效，MECT*治疗典型或非典型抗精神病药合并增效剂典型或非典型抗精神病药合并使用有效继续续换用长效非典型药物，或者换另一种非典型或典型药物；如果仍无效，换用第三种非典型或典型药物；可谨慎使用氯氮平或电抽搐治疗无效氯氮平口服或注射非典型（经济状况许可）或典型抗精神病药物维持治疗幻觉妄想症状合作患者不合作患者有效继续如果有效，口服相应药物或注射长效非典型药物治疗无效无效，MECT*治疗典型或非典型抗精神病药合并增效剂典型或非典型抗精神病药合并使用有效继续续换用长效非典型药物，或者换另一种非典型或典型药物；如果仍无效，换用第三种非典型或典型药物；可谨慎使用氯氮平或电抽搐治疗无效氯氮平口服或注射非典型（经济状况许可）或典型抗精神病药物维持治疗幻觉妄想症状合作患者不合作患者有效继续*根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。图示2以兴奋、激越为主要临床相的患者MECT*无效氯氮平；或合并情感稳定剂如丙戊酸钠有效、继续同幻觉妄想状态合作患者注射典型或非典型抗精神病药物注射典型或非典型抗精神病药物兴奋、激越MECT*无效氯氮平；或合并情感稳定剂如丙戊酸钠有效、继续同幻觉妄想状态合作患者注射典型或非典型抗精神病药物注射典型或非典型抗精神病药物兴奋、激越口服非典型抗精神病药物+注射苯二氮卓药物有效、继续口服非典型抗精神病药物+注射苯二氮卓药物有效、继续无效无效无效无效*根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。图示3以阳性症状为主要表现，同时伴有情感症状（抑郁）的患者阳性症状伴抑郁阳性症状伴抑郁有效，继续治疗非典型或典型抗精神病药或谨慎使用氯氮平有效，继续治疗非典型或典型抗精神病药或谨慎使用氯氮平换用另一种典型或非典型抗精神病药无效换用另一种典型或非典型抗精神病药无效有效，继续治疗无效有效，继续治疗无效有效，继续治疗合并使用抗抑郁剂有效，继续治疗合并使用抗抑郁剂无效无效MECT*MECT**根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各