精神活性物质酒精使用所致障碍诊疗规范2020版

精神活性物质酒精使用所致障碍诊疗规范酒精是最常使用的精神活性物质之一。世界卫生组织的统计数据显

示，全球饮酒者超过20亿，7630万人可以被诊断为酒精使用所致障碍。一、临床特征（一）急性酒精中毒急性酒精中毒指短时间摄入大量酒精后出现的中枢神经系统功

能紊乱状态。初期表现为脱抑制兴奋症状，如兴奋话多、言行轻佻，随

后出现共济失调、语言不清，甚至嗜睡、昏迷等。严重者损害脏器功能，

导致呼吸循环衰竭，进而危及生命。（二） 酒精依赖酒精依赖是指当饮酒的时间和量达到一定程度后，患者无法控制自

己的饮酒行为，并出现如下一系列特征性症状。对饮酒渴求，强迫饮酒，无法控制。固定的饮酒模式，有晨饮、发作性狂饮（每间隔一段时间就狂饮

一次至酩酊大醉）、定时饮酒。饮酒高于一切活动，不顾事业、家庭和社交活动。耐受性增加和出现戒断症状。（三） 酒精戒断一般在停饮或减少饮酒量数小时后出现，症状包括：自主神经功能

紊乱、癫痫发作、意识障碍和精神病症状。单纯性戒断一般在停饮数小时后，出现手、舌、眼睑震颤，恶心、焦虑、心悸、

出汗、血压升高、失眠等一系列植物神经功能紊乱症状，停饮后48〜72小

时左右达到高峰，之后逐渐减轻，4〜5天后基本消失。重度戒断包括以下状态：（1） 癫痫发作：突然停饮后6〜48小时内发生，通常为癫痫大发

作，可反复发作。（2） 震颤谱妄：通常在停饮48小时后出现，72〜96小时达高峰,

是最严重和威胁生命的酒精戒断形式，表现为粗大震颤、发热、意识障

碍、幻觉妄想和激越，幻视多为恐怖性场面。可以发展为高热和呼吸循环

衰竭，甚至死亡。治疗效果较差可能转为慢性造妄、Korsakoff

综合征等。（四） 酒精所致其他精神障碍酒精所致其他精神障碍包括酒精所致精神病性障碍、情感障

碍、焦虑障碍、睡眠障碍等，可发生在酒精依赖期间或停饮之后，也常存

在与其他精神疾病共病情况（详见本章第九节）。Korsakoff综合征：表现为近记忆障碍、虚构和错构、定向障碍三

大特征。Wernick脑病：典型症状为眼球运动异常、眼球震颤、眼肌麻痹、

眼球不能外展、共济失调，常伴有明显的意识和记忆障碍，可发展为不可

逆性痴呆。（五）酒精所致躯体损害消化系统（1） 消化道疾病：食管炎、上消化道出血、食管癌等。过度饮酒

后6〜12小时，可出现急性胃炎及急性胃溃疡，表现为心口部疼痛、恶心、呕

吐甚至呕血等。长期饮酒可致慢性胃炎，表现为消化不良、食欲不佳、

贫血等。（2） 肝病：最为常见。发病初期通常表现为脂肪肝，逐渐发展

成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化，严重者可并发肝衰竭。（3） 胰腺炎：典型症状为饮酒后剑突下和左季肋部强烈疼痛，

向背部放射，前屈位疼痛减轻，常伴有恶心、呕吐、便秘。心血管系统饮酒后可诱发心绞痛、冠心病、心肌梗死等。长期大量饮酒可引起酒

精性心肌炎，表现为左心室扩大、心肌肥大，主要症状为呼吸困难、水肿

等心功能不全症状。还可出现心律不齐、传导阻滞、期前收缩，甚至心脏

停搏、猝死。神经系统常见末梢神经炎，临床表现为左右对称性四肢无力、感觉麻木、

针刺样或烧灼样的感觉。二、评估、诊断及鉴别诊断（一） 评估病史询问：饮酒史、饮酒方式、每日饮酒量、戒酒史、戒断症状史、

躯体疾病、精神障碍史、药物滥用史等。详细、完整的体格检查、神经系统查体及精神检查。典型外部特征:

结膜、鼻子面颊皮肤毛细血管增生，皮肤由于营养不良较薄，有戒断

症状患者会有震颤等。辅助检查：包括全血细胞分析、血生化、甲状腺功能、维生素Bg

叶酸、头颅MRI、脑电图、心电图、胸片及腹部彩超等。丫-谷氨酰

转肽酶（GGT）在诊断酒精性肝病中具有重要意义。心理测量：可使用酒精使用障碍筛查量表（AUDIT）筛选酒精相关

问题，使用临床酒精戒断量表（CIWA-Ar）监测戒断症状严重性等。（二） 诊断诊断要点包括：对酒精使用有强烈的渴求，控制使用的能力受损，对使用

的重视程度高于其他活动，出现耐受性增加和戒断症状。（三） 鉴别诊断应考虑到低血糖、低氧血症、肝性脑病、混合性酒精与药物过量等情

况，需获得充分的病史、详细查体及辅助检查予以鉴别。部分患者使用酒

精后出现幻觉妄想等症状应与精神分裂症、偏执性精神病、偏执性人格

加以鉴别，主要鉴别要点为前者有酒精依赖史，症状发生在戒酒后，病程

短暂，预后较好。另外，还应关注是否共病其他精神障碍、多药滥用、躯

体疾病等问题。

三、治疗（一） 急性酒精中毒的治疗轻度无需特殊治疗，保持安静环境，注意保暖，多饮水等。严重者催

吐、洗胃，生命体征的维持，加强代谢，注意水电解质紊乱等。可使用

纳洛酮，一般用法为肌内注射每次0.4〜0.8mg,甚至更高剂量；也可

用1.2〜2.0mg溶解在5%的葡萄糖溶液中静脉滴注，可重复使用，直

至患者清醒为止。（二） 戒断症状的治疗治疗原则一次性停止饮酒，苯二氮草类药物替代，大量B族维生素的使用，纠正

水电解质紊乱。戒断症状的处理常用苯二氮草类药物替代治疗，使用原则为及时足量给药，戒断期过

后及时停用。以地西泮为例：剂量一般为每次10mg口服，3〜4次/日。用药时间

不宜超过5〜7天，以免发生药物依赖。对于住院患者，如无法耐受口服或

戒断症状严重，可静脉给予地西泮，缓慢推注或静脉滴注，期间需注意观察患

者意识、呼吸等生命体征变化，预防过度镇静、呼吸抑制等不良反应。其

他苯二氮革类药物可以与地西泮进行等量换算。国际很多指南用

C1WA-Ar量表指导用药剂量。老年人和有明显肝脏损害者，建议使用奥沙西泮或者劳拉西泮。癫痫发作的处理使用苯二氮革类药物或抗癫痫药。震颤谑妄的处理：（1）大剂量苯二氮草类药物的使用：如地西泮可加至每天100

mg,必要时可静脉滴注。推荐使用长效苯二氮革类药物。（2） 支持性治疗：补液、纠正水电酸碱平衡紊乱、B族维

生素和复合维生素的补充、叶酸的补充、防治低血糖及预防感染。（3） 抗精神病药辅助治疗：可选用氟哌唳醇肌内注射或第

二代抗精神病药控制精神症状。（三） Wernicke脑病和Korsakoff综合征的治疗关键是要在急性期使用大剂量维生素Bi以预防遗忘、痴呆

的发生。目前对应用维生素Bt的最佳剂量、剂型、治疗时间或日用量

仍无一致定论。目前推荐的治疗方案，是对那些怀疑为Wernicke脑

病的患者，至少给予10