医学教程 课件肺癌

肺癌

lung

cancer滨州市结核肿瘤医院

原发于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤称为原发性支气管肺癌（primarylungcancer），简称肺癌。

一、流行病学进入20世纪中叶以后先是发达国家，以后在发展中国家肺癌的发病率和死亡率迅速增高。居恶性肿瘤死因的第一位。我国肺癌的发病率几乎呈直线上升，每年递增11.9%。男性多于女性。

城市高于农村。

发病年龄35-75多见，高峰55-65岁。癌症死亡率二、病因学吸烟大气污染职业危害其他因素三、解剖左肺分2叶，右肺分3叶（一）1996AJCC-UICC淋巴结分组上纵隔淋巴结1最上纵隔2上气管旁3血管前和气管后4下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结

5主动脉下（主-肺动脉窗）6主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结7隆突下8食道旁（隆突水平以下）

9肺韧带N1淋巴结10肺门11叶间12叶13段14亚段上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动脉淋巴结（第5-6组）属N2淋巴结第10-14组属N1淋巴结以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结、N2淋巴结的分界四、病理学

按解剖学部位分为：中央型、周围型和弥漫型按组织学分为：鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌2004年WHO公布，腺癌31.5%，鳞癌29.4%，小细胞癌17.8%，大细胞癌9.2%。鳞状细胞癌肺腺癌小细胞癌肺泡细胞癌大细胞癌肺癌的UICC分期肺癌的分期，采用2009年国际抗癌联盟公布的修订后的抗癌分期原发肿瘤（T）

TX：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤

T0没有原发肿瘤的证据

TIS原位癌

T1肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏性胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累积主支气管）T1a

≤2cm,T1b

>2cm但≤3cmT2肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径＞3cm但≤7cm或肿瘤具有以下任一项：侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆突≥2cm，肺不张/阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺。T2a

>3cm但≤5cm

T2b

>5cm但≤7cm

T3

肿瘤>7cm，

或直接侵犯胸壁/膈/膈神经/纵膈胸膜/壁层心包，

或肿瘤位于主支气管、距隆突<2cm，

或全肺肺不张/阻塞性肺炎，

或分开的肿瘤结节位于同一肺叶T4

任何大小肿瘤侵犯至心脏/大血管/气管/喉返神经/食管/椎体或隆突，

或分开的肿瘤结节位于同侧不同肺叶区域淋巴结（N）：

NX区域淋巴结不能评价

N0：没有区域淋巴结转移

N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结

N2转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结

N3转移至对侧纵隔对侧肺门淋巴结，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结远处转移（M）

MX：远处转移不能评价

M0没有远处转移

M1有远处转移M1a

同侧胸腔发生的非原发肺叶发生的转移性肿瘤结节，或肿瘤伴有胸膜结节或恶性胸膜播散

M1b

远处转移1997年修订的肺癌国际分期标准

0期原位癌

ⅠA期T1N0M0；

ⅠB期T2N0M0；

ⅡA期T1N1M0；

ⅡB期T2N1M0/T3N0M0；

ⅢA期T3N1M0/T1N2M0/T2N2M0/T3N2M0；

ⅢB期T4、任何N、M0/任何T、N3、M0；

Ⅳ期任何T、任何N、M1小细胞肺癌的分期，采用美国退伍军人医院和国际肺癌研究会ⅤA分期分为局限期和广泛期两期。局限期特点是肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移，非局限期应进一步按TNM分期。广泛期的特点是病变超过局限期的范围肺癌的分期包括临床分期CTNM、外科病理分期PTNM和再治疗分期RTNM，有条件的医院，可探索肺癌的分子分期MTNM五、临床表现

由原发癌肿引起的症状：如咳嗽、咳痰、胸闷、咳血、发热及恶病质等。肿瘤局部扩展引起的症状：如胸痛、声嘶、吞咽困难、上腔静脉综合征和霍纳综合征。肿瘤远处转移引起的症状：如转移至脑、肝、骨等。肺癌的肺外表现：如库欣综合征、类癌综合征黑棘皮病、关节疼痛和红细胞血小板增多症。

副癌综合症六、实验室及其他检查胸部X线检查CT检查MRI检查PETPETCTPET—CTECT检查痰细胞学检查纤支镜检查组织病理检查肺癌标记物检测基因检查七、诊断症状和体征辅助检查非小细胞肺癌的TNM分期小细胞肺癌的分期：局限期、广泛期八、治疗肺癌的治疗综合治疗:

根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划的、合理的应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善病人的生活质量第一节非小细胞肺癌的分期综合治疗Ⅰ期肺癌（T1-2N0M0）的治疗

Ⅰ期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。对于肺功能较差的患者，可考虑或利用VAT技术行肺段或楔形切除术。病理为Ⅰ期的肺癌手术病例，术后五年生存期63%，其中T1N0M0为71%，T2N0M0为55%，鳞癌的五年生存率为68%，腺癌为61%。不宜或不愿手术治疗的肺癌推荐单独的放射治疗，其中位生存时间为22个月，五年生存率16%。完全性切除的ⅠA期肺癌，无需辅助化疗或辅助放疗，有高危因素者可以考虑。肿癌直径大于4cm的ⅠB期可考虑化疗。完全性切除的Ⅰ期肺癌，特别是T1N0M0肺癌，可考虑进行严格的辅助生物治疗，临床随机对照研究。切缘阳性的不完全切除的Ⅰ期肺癌，推荐再次手术。如不愿手术的，术后放疗加化疗有助于提高生存率。镜下阳性的不完全性切除的Ⅰ期肺癌，术后放化疗的五年生存率30%，肉眼阳性的没有五年生存率。Ⅱ期肺癌（T1-2N1M0、T1-2N1M0、T3N0M0）的治疗N1Ⅱ期肺癌的治疗：

a、首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，术后五年生存率为41%，其中T1N1M0为52%，T2N1M0为39%，鳞癌的五年生存率为47%，腺癌为29%。

b、完全性切除的N1Ⅱ期肺癌，推荐辅助化疗。除了临床实验之外，无需辅助放疗。以下情况可以考虑。（纵隔淋巴结，包膜，肺门，切缘）

T3Ⅱ期肺癌的治疗

a、T3Ⅱ期肺癌的治疗，仍以手术切除为主要治疗手段，按其外侵范围，T3Ⅱ期肺癌可进一步分为四种类型：侵犯胸壁、侵犯纵隔、侵及距隆突不足2cm的主支气管和PANCOAST瘤。b、侵犯胸壁或纵隔或接近气管T3Ⅱ期肺癌，如果术前评价为可切除的病例，首选治疗方法为包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。侵犯胸壁的N0M0肺癌，完全性切除术后的五年生存率50%-60%，侵犯纵隔的N0M0肺癌术后五年生存率27%。

c、完全性切除的侵犯胸壁Ⅱ期肺癌，推荐辅助化疗，除了临床实验之外，无需辅助放疗。

d、切缘阳性的手术为不完全切除，如果再次手术能切净的应考虑再次手术切除，以使手术从不完全切除变为完全全切除，否则应给予放疗联合化疗。

e、对于肺上沟瘤，如果术前评价为可切除的病例，首选取治疗方法为同期化放疗后的手术切除。如果术前评价为不可切除的病例，首选治疗方法为同时放化疗，二到三周期化疗和40Gy放疗后重新进行手术切除后的评价。肺上沟瘤的手术死亡2.6%-4%，术后总的生存率为35%。若为完全性切除，50%以上可被治愈。

Ⅲ期肺癌的治疗Ⅲ期肺癌也称为局部晚期非小细胞肺癌，包括ⅢA或ⅢB期，ⅢA期的五年生存率为15%—23%，ⅢB期仅为6%—7%。局部晚期NSCLC可分为可切除和不可切除两大类。

可切除的N2局部晚期NSCLC目前建议的治疗模式为新辅助化疗加手术切除或手术切除加辅助化疗，标准术式为肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术。

未完全性切除术的局部晚期NSCLC，推荐第三代含铂方案的术后辅助化疗，但全肺切除特别是右全肺切除或术后康复缓慢，PS≥2或不适合适用铂类的患者，建议不行术后辅助化疗。术后辅助化疗建议以四个周期为宜。

不完全性切除术后的局部晚期NSCLC，推荐术后放疗和含铂方案的化疗，NSCLC的不完全切除指的是术后仍有肉眼肿瘤或淋巴结的残留、或镜下切缘阳性、或最高纵隔淋巴结阳性三种情况。

不可切除的局部晚期NSCLC的治疗

不可切除的局部晚期NSCLC目前标准的治疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式，其五年生存率为9%—16%。同时化放疗模式优于序贯化放疗模式。2005年“中国肺癌高峰论谈”共识会认为，我国目前对局部晚期非小细胞肺癌治疗的临床实践，仍应以化放疗序贯为主，但鼓励进行同步化放疗的临床研究。PS＝2的不可切除的局部晚期NSCLC，原则上也以化放疗联合治疗为好。对耐受力低的年老患者，建议单行放疗或化疗，以减轻症状延长生存期。PS、疾病范围、体重减轻是影响非小细胞肺癌愈后最重要的三个因素。最新的Meta分析再次显示化疗与最好的支持治疗比较能减轻症状延长生存期。PS大于2的NSCLC，以最好的支持治疗为主要手段。

T4N0-1非小细胞肺癌的治疗

a、如果T4是由微型结节决定的，此类肺癌的首选治疗为手术切除，也可选择新辅助化疗模式。如为完全性切除，建议术后辅助化疗。

b、其他可切除的T4N0-1ⅢB期非小细胞肺癌可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除，如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，推荐术后放疗和含铂方案化疗。

c、不可切除的T4N0-1ⅢB期非小细胞肺癌，目前标准的治疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式。推荐方案为EP方案联合放射治疗同步进行后，多西他塞三周期巩固化疗。

d、胸腔积液的T4ⅢB期非小细胞肺癌，如多次胸腔积液检查阴性则按TNM分期治疗。如阳性则按Ⅳ期非小细胞肺癌治疗，必要时加胸腔的局部治疗。

局部晚期NSCLC可供选择的化疗方案

a、局部晚期NSCLC可供选择的第二代含铂方案有EP、VP、MIP等。

b、局部晚期NSCLC可供选择的第三代含铂化疗方案有GP、DP、TP、NP等

Ⅳ期肺癌的治疗

孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗

a、孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行，目前有限的资料提示脑转移瘤术后辅以全脑照射可减少颅内的复发率和改善生存。b、孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗的原则进行。c、对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗，有关这方面的资料极少，估计长期生存率在4-5%。

多转移灶的Ⅳ期肺癌的治疗

a、功能状态评分为PS=0-1的Ⅳ期非小细胞肺癌，应尽早开始全身化疗。需注意的是，PS≥2的病人较PS=1的病人化疗毒性更大，治疗获益也可能更少。

b、第三代化疗方案对Ⅳ期非小细胞肺癌的疗效和毒副反应优于第二代方案。

c、每化疗两个周期应评价肿瘤反应，如肿瘤缓解或稳定可继续化疗，总疗程以4-6周期为宜，近期发表的Ⅲ期临床实验提示，延长治疗周期并不能改善生存期，但增加了化疗毒性。

d、化疗期间疗效评价如为疾病进展，但PS仍为0-1者可考虑多西他赛或培美曲塞单药二线治疗。

e、化疗失败的非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄罗替尼二线或三线口服治疗，其症状控制率或疾病控制率在35-54%，中位生存期6-8个月

f、功能状态评分为PS＞2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情采用最佳支持治疗，最佳支持治疗包括姑息性放疗、增加食欲、营养支持、电解质纠正、吗啡类止痛治疗和心理社会支持等

治疗后复发和转移的再处理应根据PS状态进一步分组，功能状态良好的患者应考虑给予全身化疗或靶向治疗；功能状态不佳的患者则给予靶向治疗或最佳支持治疗

a、支气管阻塞的局部复发造成呼吸困难者：激光/支架/手术；近距离放射治疗；外照射放射治疗；光动力学治疗。

b、上腔静脉阻塞的局部复发，可考虑外照射放射治疗或上腔静脉内置支架。

c、可切除的局部复发，可考虑外手术切除或外照射。

d、局部复发引起的严重血痰可考虑外照射放射治疗；近距离放射治疗；激光；光动力学治疗；支气管动脉栓塞；手术治疗。

e、多发性脑转移可考虑姑息性全脑放射治疗。

f、全身骨转移可考虑姑息性外照射治疗和双磷酸盐药物治疗，必要时实行整形外科固定术。

g、远处转移伴局部症状可考虑局部的姑息性外照射孤立转移灶可考虑手术切除或外照射。第二节小细胞肺癌的分期综合治疗局限期小细胞肺癌的治疗广泛期小细胞肺癌的治疗

局限期小细胞肺癌的治疗一、临床分期为cＴ１－２Ｎ0Ⅰ期的局限期小细胞肺癌，推荐肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术，术后仍为pＮ０的，推荐４－６周期的ＥＰ方案化疗；如为pN＋的推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。二、不适于手术的cT1－２Ｎ０局限期小细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗模式。三、除了cＴ１－２Ｎ０以外的局限期小细胞肺癌，如果ＰＳ≤２，推荐同期化放疗的治疗模式；如果由于合并症而致ＰＳ＞２的首选化疗，必要时加上放射治疗。ＭＥＴＡ分析显示，化疗加胸部放疗与单独化疗相比，局部复发率减少２５－３０％，死亡率下降１４％，两年总生存率提高５－７％。四、ＥＰ方案可以为顺铂加上足叶乙苷或卡铂加足叶乙苷，如果与放射治疗同时联用，建议使用顺铂加足叶乙苷。ＥＰ方案的反应率为８０－１００％，完全缓解率为５０－７０％，因而成为最常用的局限期小细胞肺癌的化疗方案，并推荐与放射治疗联用。五、同期化放疗模式优于序贯化放疗模式，建议放射治疗与化疗的第一或第二周期开始。六、放射治疗剂量安排可为１．５Ｇy、每天两次、总剂量４５Ｇy或１.8Ｇy、每天一次、总剂量至少５４Ｇy。研究显示每天两次放射治疗与每天一次放射治疗相比，中位生存时间２３个月对１９个月。七、完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性全脑照射，剂量为２４Ｇy／８次到３６Ｇy／１８次。八、常规化放疗后未获完全缓解的局限期小细胞肺癌，解救手术解除可能有所帮助。广泛期小细胞肺癌的治疗一、广泛期小细胞肺癌，首选治疗模式为全身化疗，可选择ＥＰ、ＶＩＰ或ＩＣＥ方案；也可选择伊利替康加顺铂的方案，未经治疗的广泛期小细胞肺癌中位生存６－１２周，目前的标准的化疗方案是ＥＰ方案或ＥＰ与ＣＡＶ交替进行，经过化疗后的中位生存期可提高至７－９个月。二、远处转移灶完全缓解的广泛期小细胞肺癌，胸部原发灶的同期化放疗可能有生存的益处。三、严重衰弱的广泛期小细胞肺癌仅适合最佳的支持治疗。谨慎选择治疗方案四、伴有局部症状的广泛期小细胞肺癌，在全身化疗的基础上可加局部的放射治疗。五、复发或进展的广泛期小细胞肺癌，根据ＰＳ状态给予二线化疗或最佳支持治疗，复发时间与治疗方案的选择有关，治疗后２个月内复发的，可选用异环磷酰胺、紫杉醇或多西紫杉醇；如果超过２个月复发的可选用的药物有托泊替康、依利替康、吉西他宾、紫杉类、ＣＡＶ方案、口服足叶乙苷等；超过６个月复发的，采用原方案治疗。放射治疗术前放疗术后放疗术中放疗与化疗同步放疗一、放射治疗是肺癌治疗的一个重要手段二、肺癌的放射治疗可分为根治性放疗，姑息性放疗，术前放疗，术后放射及近距离放疗等。根治性放疗1、根治性放疗适合于局限在一侧胸腔内的肺癌，无论有无肺门、纵隔淋巴结转移，即病期为Ⅰ—ⅢA或ⅢB者。有下列情况者一般不做根治性放疗：两肺或全身广泛转移；胸膜广泛转移有癌性胸腔积液；肿瘤巨大、照射野面积超过100平方厘米；严重肺气肿，估计放疗后呼吸功能不能代偿者；患者近期内出现心率不齐，提示心包或心肌有癌瘤侵犯者；伴有严重感染，如肺脓等搞感染治疗不能控制者；恶液质患者，肝肾功能严重受损，KPS小于60分者姑息性放射治疗2、姑息性放射治疗适用于晚期肺癌骨转移的疼痛，脑转移的瘫痪，脊髓压迫的截瘫等，主要用于控制肿瘤对身体局部的迫害。术前放射治疗3、术前放射治疗目前的临床证据不主张行单独的放射治疗（肺上沟瘤除外），术前化放疗仅限于临床研究。术后放射治疗4、术后放射治疗适用于肿瘤切除不彻底，有残留或术后病理证实手术切缘阳性的病例。对肺门和纵隔淋巴结有转移但已被完全切除的病例，术后放疗的价值正在研究之中。未行系统性纵隔淋巴结清扫的患者术后放疗价值尚不完全清除，照射剂量：肿瘤残留60—66Gy，切缘阳性60Gy近距离放射治疗5、近距离放射治疗适用于：气管、支气管腔内肿瘤阻塞产生段、叶、全肺不张或阻塞性肺炎的患者，在外照射的同时给予腔内近距离放疗；足量外照射后原发肿瘤仍有残留，肿瘤直径较小，腔内近距离放疗做为一种局部加大照射剂量的手段；支气管切缘阳性或术后支气管残端复发，加用腔内近距离放疗以减少外照射剂量。三、预防性全脑照射局限期小细胞肺癌治疗后达到完全缓解者，建议做预防性全脑照射。生存期超过两年者，脑转移率高达60—80%。预防性全脑照射降低了16%的死亡率，三年生存率提高了5.4%。常用照射剂量为30—36Gy/10—15次/2—2.5周四、肺癌的根治性放射治疗肺癌的根治性放射剂量为1.8—2.0Gy/次，每周5次，总剂量为60—66Gy，但其最佳剂量仍未能确定。大部分的回顾性非随机对照研究均提示高剂量的放疗对病人有益。但RTOG的大规模随机对照研究却不能显示增加剂量会带来明显的生存好处.五、常规分割照射为每周照射5天，每天1次，每次肿瘤量1.8—2.0Gy。原发灶及临床可见肺门纵隔淋巴结总量为60—66Gy。这种连续放疗方式适合于根治性放疗的非小细胞肺癌病人，单纯放射治疗后的中位生存期十个月左右，五年生存率5%左右。序贯化放疗后的中位生存期14个月，五年生存率为7%。对PS好的患者，同时化放疗可使生存期得到进一步提高六、非常规分割照射在同样的总治疗时间内用更多的照射分次数（每周超过5次）的放射称超分割照射。分次数和分次剂量不变而总治疗时间缩短（照射剂量每周超过10Gy）的放射称为加速分割照射。每次照射剂量降低，但分割次数增加（两次间隔时间≥6个小时），总治疗时间缩短的照射方法称为加速超分割照射。每周七天不休息连续照射称为连续加速超分割照射，其具体方法是：每周七天，每天三次，每次1.5Gy，总剂量54Gy/36次/12天，目的是希望在肿瘤加速再增殖尚未开始或程度较轻时结束治疗，同时降低总剂量，以减轻急性反应。研究结果提示肺癌的非常规放疗效果可能优于每周五次，六周总剂量60Gy的常规放疗，但其代价是放射性食管炎的增加七、三维适形放射治疗三维适形放疗（3DCRT）最大的优势是放射治疗的高剂量区分布形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致，正常组织受量显著减少。多个临床Ⅱ期实验已经证实3DCRT能提高放射总剂量到＞70Gy从而改善了放疗后的二年生存率，后期的放射性损伤没有明显增加八、照射野的临床靶区体积（CTV）包括影像学诊断可见的原发灶、转移淋巴结及其直接临近的淋巴引流区。但是，越来越多的医生采用仅照射影像学或临床诊断的肿瘤，不做淋巴引流区的预防性照射。照射野的临床靶区体积（CTV）1、Ⅲ期非小细胞肺癌的CTV为：原发灶位于上叶或中叶者，包括原发灶、同侧肺门和上纵隔淋巴结（射野下界到隆突下5—6cm）。原发灶位于下叶者，隆突下淋巴结阳性者包括原发灶、同侧肺门和纵隔淋巴结。在实施放疗时，计划靶区体积PTV应是CTV加上肿瘤运动再加上摆位误差。一般应包括临床灶外1.5—2.0cm和亚临床灶外1.0—1.5cm的正常组织.在小靶区照射的情况下，总剂量可超过60Gy达到64—66Gy2、小细胞肺癌的CTV包括肺部原发肿瘤和阳性的肺门纵隔淋巴结转移灶，不做引流区域的预防性照射九、放射治疗的并发症发生在放疗开始后90天内的毒副作用为急性放射性损伤，往往呈自限性的特点。后期放射性损伤多发生在放疗结束后6—18个月，多为不可逆的放射性损伤放射治疗的并发症1、急性放射性肺损伤发生率33%，肺的后期放射损伤82%为肺的纤维化。急性放射性肺损伤和慢性肺纤维化发生的原因与肺部大照射野、高剂量、快速照射有关。放射性肺损伤的治疗关键在于预防，应根据个体特点仔细计划照射剂量、照射方法和正确设计照射野。放射治疗的并发症2、放射性食管炎的发生随剂量增高而增加。照射剂量10—20Gy出现进食疼痛，主要是食管粘膜反应。30—40Gy出现疼痛，可能是食管肌层和食管周围的组织反应。疼痛较轻时可不做处理，继续放疗可自行缓解。疼痛较重者可用粘膜表面麻醉剂，也可用抗生素，疼痛剧烈者应暂停放疗。后期食管损伤较小，但文献报道有食管狭窄、粘连、溃疡和瘘管形成等，多出现在食管接受的总剂量大于70Gy时放射治疗的并发症3、放射治疗引起心脏损伤的发病率，随放疗剂量的增加而增多。心脏照射体积超过60%、剂量大于40Gy时，约5%的患者发生心包炎、心包积液、心肌炎和纤维化等合并症。剂量在60Gy以上发生率50%。放疗放射性心脏损伤以ST—T改变最多见，其次为房早、室早、房颤、窦速、窦缓。老年人心脏改变多于年轻者，对原有心肌供血不足或动脉硬化者，要降低心脏（主要是左心室）的照射量。放射治疗的并发症4、放射性脊髓炎早期主要症状为肢体出现触电似的麻木感，特别是在低头时发生，一般发生在放疗后的1—10个月，平均潜伏期3—4个月。应用大量维生素和神经细胞营养药物，以及肾上腺皮质激素，病情可以得到控制和恢复。晚期主要是脊髓横断性损伤，发生于放疗后的一年以上。只要把脊髓的放射剂量控制在小于50Gy/25次/5周的安全范围内，一般不会产生此并发症。

放疗前放疗后化学治疗适应症：I～IV期各类肺癌

SCLC以化疗为主

NSCLC辅助化疗禁忌症：恶病质、Karnofsky评分〈40分；心、肝、肾功能严重障碍者；伴重度感染者。一、肺癌化疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、局部化疗和增敏的化疗根治性化疗主要用于SCLC的治疗，其特点是足量足程的联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的目的。姑息性化疗主要用于晚期肺癌，其特点是延缓病变的发展，减少患者症状，提高生存质量，延长存活时间。新辅助化疗是术前化疗，通过化疗使病变转变为可手术，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。辅助化疗是完全性切除术后的化疗，期望通过减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。局部化疗是在影像引导下经支气管动脉内或病灶供血血管直接注入化疗药物，形成瘤内药物高浓度，以达到提高疗效的目的。增敏化疗是在放疗的同时为增加肿瘤细胞对放疗的敏感性而采用的化疗。二、肺癌化疗的禁忌症和相对禁忌症KPS＜60或ECOG＞2不宜行化疗白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L，血小板少于6×109/L，红细胞少于2×1012/L，血红蛋白少于80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗肝肾功能异常，其实验室指标超过正常值上限的2倍或有严重的并发症和感染发热、出血倾向者不宜化疗在化疗中如出现以下情况应考虑停药或更换方案：A、治疗两周期后病变进展或在化疗周期的休息期中出现恶化者，应停止原方案酌情选用其它方案B、化疗不良反应达3—4级，对患者生命有明显威胁时，应停药，下次治疗时改用其它方案C、出现严重的并发症，应停药，下次治疗时改用其它方案

肺癌化疗的支持治疗１、急性呕吐和延迟呕吐多个随机对照研究均证实，皮质激素和５羟色胺受体拮抗剂联合应用能产生最强的预防急性呕吐的作用，对于延迟性呕吐５羟色胺受体拮抗剂并不优于胃复安联合皮质激素２、集落刺激因子对于粒细胞减少症可应用Ｇ—ＣＳＦ和ＧＭ—ＣＳＦ，剂量为１—５μＧ／ＫＧ，于化疗后２４—７２小时联用５—７天。肺癌化疗引起的贫血可考虑应用ＥＰＯ，常用剂量为１５０ＩＵ／ＫＧ，每周３次皮下注射。血小板减少可考虑使用白介素１１和TＰＯ３、化疗保护剂氨磷汀已被证实有防止顺铂的肾毒性和减轻烷化剂的骨髓抑制作用。４、厌食的治疗研究认为这和食欲减低后正常细胞的代谢改变有关，常用醋酸甲的孕酮。非小细胞肺癌的靶向治疗非小细胞肺癌的靶向治疗方案：吉非替尼为一种表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（TKI），主要适用于东亚女性人群、不吸烟、腺癌、PS评分较好的患者，其客观缓解率25%左右，疾病控制率60%左右，中位生存大于6个月，中位疾病进展时间大于3个月，接受吉非替尼治疗的患者中，间质性肺病发病率约为1%。厄罗替尼为另一种TKI，已被证实优于最佳支持治疗，能显著改善各期非小细胞肺癌的生存期，及延缓症状恶化时间吉非替尼和厄罗替尼已被推荐为非小细胞肺癌的二线或三线治疗目前用于肺癌的靶向药物还有抗血管生成的BEV和内皮抑素（恩度），这两个药物各有一个Ⅲ期临床实验证明和化疗联合应用可提高生存率，但还需更多的临床实验进确证性研究。小细胞肺癌常用方案EP方案乙托泊苷(VP-16)80mg/m2.d