腹腔镜下肾癌根治术手术配合

腹腔镜下肾癌根治术手术配合适应症1、对于4cm-7cm、7cm以上的局限性肾癌(T1b-T2)。2、对于T3-T4肿瘤(合并肾静脉、腔静脉癌栓、肿瘤侵犯。3、肾上腺、肿瘤侵犯周围脏器：经验丰富的医生考虑行腹腔镜手术。二、用物准备1、物品：大布包、大洞巾、手术衣、中单包、LC5器械包、剖腹包、腹腔镜镜头、紫色homelock钳。2、一次性物品：纱布、纱条、腔镜套*3、洁净袋*1、吸引器皮管*2、可吸收线0号鱼钩针、可吸收线4-0三角针、50ml注射器*1、钛夹、紫色homelock夹、长超声刀、肝胆套针、11号刀片、7号线、电刀、腹腔引流管24#/28#、引流袋*1，止血材料，无菌手套。三、麻醉方式:气管插管全身麻醉四、手术体位:健侧卧位（头低足低位）五、仪器准备：STORZ腔镜机组、电刀、吸引器、超声刀六、解剖要点：1、肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。在肾纵切面可以看到，肾实质分内外两层：外层为皮质，内层为髓质。肾皮质位于肾实质表层，富含血管，新鲜时呈红褐色,由一百多万个\t"/item/%E8%82%BE%E8%84%8F/_blank"肾单位组成。每个肾单位由\t"/item/%E8%82%BE%E8%84%8F/_blank"肾小体和\t"/item/%E8%82%BE%E8%84%8F/_blank"肾小管所构成，部分皮质伸展至髓质锥体间，成为\t"/item/%E8%82%BE%E8%84%8F/_blank"肾柱。\t"/item/%E8%82%BE%E8%84%8F/_blank"肾髓质位于肾皮质的深面，血管较少，色淡红，为10-20个锥体所构成。肾锥体在切面上呈三角形。锥体底部向肾凸面，尖端向\t"/item/%E8%82%BE%E8%84%8F/_blank"肾门，锥体主要组织为集合管，锥体尖端称肾\t"/item/%E8%82%BE%E8%84%8F/_blank"乳头，每一个乳头有10-20个乳头管，向肾小盏漏斗部开口。在\t"/item/%E8%82%BE%E8%84%8F/_blank"肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾锥体与肾小盏相连接。每肾有7～8个肾小盏，相邻2～3个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有2～3个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾盂出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。2、肾单位是肾脏结构和功能的基本单位。肾小体包括肾小球和肾小囊。肾小体内有一个毛细血管团，称为肾小球，肾小球是个\t"/item/%E8%82%BE%E8%84%8F/_blank"血管球。它由肾动脉分支形成。肾小球外有\t"/item/%E8%82%BE%E8%84%8F/_blank"肾小囊包绕。肾小囊分两层，两层之间有囊腔与肾小管的管腔相通。肾小管汇成集合管。若干集合管汇合成乳头管，尿液由此流入肾小盏。3、肾筋膜分前后两层，包绕肾和肾上腺。由于肾筋膜在肾的下方开放，当出现肾周围的脂肪减少等情况使肾的支持力下降时，肾的移动度增大，容易向下移动，形成肾下垂或游走肾。又由于肾筋膜下端的开放，可向下通入直肠后隙，临床上可经直肠后隙注入空气，行腹膜后充气造影，以显示肾等器官的变化。手术步骤及洗手护士配合：1、术前了解患者的病情，熟悉手术步骤，手术的步骤做到心中有数。整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。2、提前30min洗手，整理器械并与巡回护士一起清点器械、敷料及缝针的数目。3、按使用的先后顺序及医生的使用习惯将器械有序放置，方便取用。4、常规消毒铺巾，固定连接各导线。5、定位切口：腋后线第十二肋缘下2cm切开皮肤，皮下组织；递11号刀片、两把巾钳、血管钳；打开无影灯。6、建立腹膜后问隙：钝性分离肌肉及腰背筋般,示指扩张通道后置人自制气囊，充气500ml扩张腹膜后操作空间，维持3～5min拔除；递血管钳2把、气囊和50m注射器。7、建立辅助操作孔：在示指的引导下，腋中线髂嵴上穿刺，放置l0mmTrocar，在腋前线肋缘下穿刺，放置12mmTrocar，腋后线第12肋缘下穿刺，放5mmTrocar，用7号丝线缝合固定；递11号手术刀、lOmmTrocar，递11号手术刀、12mmTrocar，递11号手术刀、5mmTrocar和持9*24“△”针，穿7号丝线两针8、确认穿刺：置人镜头观察；递腔镜头、碘伏棉球擦拭，调节清晰度。9、建立气腹：打开气腹机，报告气腹压力和工作状态。10、观察间隙：用腹腔镜观察腹膜后腔，根据术者要求调节光源亮度。11、清除肾旁脂肪：用超声刀清理肾旁脂肪，显露侧锥筋膜，递超声刀、抓钳逐步分离。12、探及肾门:递超声刀、分离钳，探及肾门处，暴露肾蒂处。13、处理肾蒂：超声刀游离肾动脉、肾静脉、其他血管14、离断肾血管：用Hem-o-lok夹钳在肾动脉远端夹闭2枚Hem-o-Iok夹，在近侧夹闭l枚，从中间用剪刀剪断，同法处理肾静脉；递Hem-o-Iok施夹钳、分离钳、剪刀。15、游离肾上、下极：用超声刀游离肾上、下极；递超声刀、分离钳。16、游离肾上腺：游离肾上极组织，使肾上腺与肾分离（根据病情决定是否切除肾上腺）；递超声刀、分离钳。17、游离输尿管：沿肾盂处往远端近髂嵴处分别夹闭2枚Hem-o-lok夹，用剪刀中间剪断；递超声刀、分离钳、剪刀、Hem-o-Iok施夹钳18、扩大切口，取出标本：将切除标本放置于标本袋内，从腋前线Trocar向左下腹做长约6cm的切口，术者左手进入术野；递标本袋，抓钳、手术刀、电刀、血管钳、沾血巾；打开无影灯19、探查止血：探查残面有无渗血；递电刀20、放置引流管：放置引流管；递血管钳、24号胸腔引流管、三角针7号丝线缝合固定。20.清点用物，确认无误后逐层关闭切口。21.缝合包扎：缝合伤口，贴好敷贴；递棉球消毒、0号可吸收线缝合肌肉和皮下组织，4-0可吸收角针缝合皮肤，贴好敷贴；撤收仪器设备。七、洗手护士配合要点器械护士应根据手术步骤及时准确传递手术器械，配合默契。合理有序摆放器械，遵守无菌技术原则连接好应用系统，正确安装超声刀，妥善安置，防止污染和损坏。3、严格遵守无菌操作原则和无瘤原则，注意区分“有瘤区”和“无瘤区”，发扬敬业精神和“慎独”精神，要具有应急配合能力。。4、严格执行术中清点制度，和巡回护士共同完成4次清点。5、术中做好手术标本的管理。6、随时检查超声刀刀头的完整性，及超声刀的垫片有无损坏断裂，防止术中遗留体腔。7、手术结束前，与器械护士再次认真清点器械及术中用物，准确无误后关闭体腔和切口，确保手术器械物品正确，避免手术物品遗留体腔。8、手术结束后再次检查器械的各种配件，确保器械的完整性及功能。八、巡回护士配合要点1、术前准备，术前一天访视病人，了解病情及各项化验结果，并制定手术护理计划。向病人及家属介绍手术概况，术前准备及注意事项。2、树立“人性化”服务护理观念,把护理工作深入到最具体最细微之处,做好舒适护理。3、合理摆放体位，遵循手术体位摆放的总体原则，患者舒适安全无并发症,充分暴露视野,便于医生操作。

4、手术开始前，与麻醉医师、手术医生、巡回护士共同完成手术Timeout安全核查。及时主动掌握手术操作进度，及时供给手术所需用物。5、术中严密观察病人生命体征的变化，根据病情调节输液速度和输液量。6、预防手术中的低体温，控制好手术间的温度至21℃-25℃，做好非手术部位的保暖工作，冲洗盐水加温至37℃-40℃，减少患者术中发生低体温的风险。7、做好引流管管理，做好管道标识，保持管道通畅，观察引流液的颜色和量，发现异常及时报告，减少管道滑脱的风险。8、根据手术需要，随时调节无影灯的位置保证术野清晰明亮。9、巡回护士要监督手术人员的无菌操作，并控制手术间内的参观人员，控制手术间门的开启次数和开启时间，发现有污染的可能，及时指出和处理，减少患者术后发生切口感染的风险。10、术中巡回护士做好手术标本管理工作，及时准备标本袋，书写标本名称，并与洗手护士、主刀医生共同核对手术标本，将手术标本装入相应标本袋内密闭保存，确保手术标本正确。11、手术结束前，与器械护士再次认真清点器械及术中用物，准确无误后关闭体腔和切口，确保手术器械物品正确，避免手术物品遗留体腔。

12、手术结束后，为病人擦净血迹，及时穿好衣服，保护患者隐私，护送病人至恢复室，记录好所有相关记录单与恢复室护士当面交接，重点交接术后照护计划。13、做好手术间内一次性物品的效期检查和基数补充。14、术后做好仪器设备的使用维护记录，并做好日常保养工作。并做好所有物体表面的清洁工作，按6S原则归位放置。15、做好手术后各手术登记工作。16、填写手术标本送检登记本，指导工人及时送病理科。九、附图1、解剖图体位图器械图及器械清单剖腹包器械名称规格数量器械名称规格数量卵圆钳(弯)25cm无肉2布巾钳(16cm)16cm4持针钳(25cm)细齿2线剪(16cm)直圆1持针钳(18cm)粗齿2组织剪(20cm)弯1持针钳(18cm)细齿2精细剪(25cm)弯1组织钳(18cm)18cm4无损伤镊(22cm)无齿2直角钳(25cm)25cm1组织镊(12.5cm)有齿1直角钳(22cm)22cm1组织镊(12.5cm)无齿1分离钳(22cm)大弯4吸引器弯1止血钳(25cm)直全齿2压肠板30cm板式1肠钳直斜齿2S拉钩大2止血钳(28cm)弯全齿2S拉钩中2止血钳(25cm)弯全齿3腹壁拉钩(方头)单头1止血钳(18cm)