腹腔镜袖状胃切除术后胃食管反流病的治疗进展(全文)

腹腔镜袖状胃切除术后胃食管反流病的治疗进展（全文）  腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）目前已经成为全世界开展最多的减重术式[1]。相比腹腔镜Roux－en－Y胃旁路术（laparoscopicRoux－en－Ygastricbypass，LRYGB），LSG的减重降糖效果同样明确，而且不改变胃肠道的走行，手术操作简单，术后不易出现营养缺乏等远期并发症[2]。然而，LSG术后患者更易出现胃食管反流（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）的症状[3,4]，表现为食物反流、反酸、烧心、呕吐，包括术前既有GERD患者症状加重和术前没有GERD患者的新发反流。目前，围绕LSG术后的胃食管反流问题，全世界已经开展了诸多研究，随着外科医生对术后GERD的认识的加深，越来越多的GERD治疗手段不断问世。本文就近年来LSG术后GERD治疗进展作一综述。

一、袖状胃切除术后胃食管反流病高发的原因  GERD是指胃内容物反流进入胸腔引起的不适症状和（或）并发症，其症状主要有烧心、反流、反酸、嗳气等。正常人也会偶尔出现反流情况，其原因是食管下段括约肌一过性松弛（transientloweresophagealsphincterrelaxation，TLESR）[5]。食管下段括约肌（loweresophagealsphincter，LES）是食管最重要的抗反流机制，由胃食管结合部的多种肌纤维组合而成，形成一个高压带，此处压力既高于胃腔，又高于食管中上端，起到强力抗反流作用[6]。而GERD患者，其LES的压力通常较正常人低，胃中酸液与内容物更容易突破这一屏障，涌入食管乃至口咽部，导致反流症状频繁出现。

  LSG术后的患者更易发生GERD主要有以下几点原因：（1）LSG术中去除了大部分胃底胃体后，残胃的容积较术前大大减小，胃内压力升高，胃顺应性下降[7]，一旦进食过快，易导致反流。（2）在LSG术中，切割胃底时不可避免地会损伤LES的胃套索纤维，破坏LES的完整性，导致其压力降低，引起反流[8]。（3）正常形态下的胃底在充盈时可以超过His角，通过形成一个锐角活瓣对胃食管结合部产生压迫，提高胃食管结合部处的压力，起到抗反流作用。His角越锐利，这种活瓣的压迫作用就越强。而LSG术中需要切除胃底，在这之后，His角的形状很可能变钝，胃底的压迫也变弱，使得His角的抗反流作用被破坏。（4）部分患者术前即存在食管裂孔疝，LSG术中如果没有探查患者是否存在食管裂孔疝，术后患者的袖状胃相较术前会更容易疝入胸腔，引起反流症状。

  而且，胃底被切除后，残胃无法进行胃底折叠手术——抗反流的金标准手术，导致患者无法获得面向普通反流患者的标准外科治疗。

二、袖状胃切除术后胃食管反流病的经典治疗方式  改变生活方式和药物治疗是传统的GERD治疗方式。吸烟，进食高油高脂食物以及咖啡、浓茶都是胃食管反流的高危因素，应当在生活中予以避免。另外，入睡时抬高头侧可缓解夜间反流症状[9]。当术后发生反流时，外科医生通常会给予患者制酸药物控制症状。即使患者反流严重，通过PPI类药物、促胃动力药物及胃黏膜保护剂的应用，绝大多数的患者的胃食管反流症状也可以得到缓解[10]。

  然而，不是所有患者的反流症状都能够被药物控制[11]，针对这类患者，国际上通常采用修正手术进行二次干预，最常使用的术式为LRYGB。Parmar等[12]对10名LSG术后反流严重的患者进行了LRYGB的修正，术后所有患者的反流症状都得到了缓解，并且有8名患者无需再服用药物来控制反流。Poghosyan等[13]对3名患者行LRYGB修正的报道也得到了相同的结果，术后反流得到了很好的控制。并且LRYGB术式本身的减重效果优于LSG，其修正往往会导致患者体重的进一步下降。然而，LRYGB虽然能改善绝大多数的LSG术后反流，但是LRYGB本身的术式缺点会再次出现，引起贫血及营养不良等相关问题，也没有实现许多患者原先不改变胃肠道结构减重的目的，使得第一次手术时做的LSG失去了意义。因此，许多外科医生进行了不改变袖状胃结构来控制反流的尝试。

三、袖状胃切除术后胃食管反流的新治疗方式  1.再次袖状胃切除（r－LSG）  再次行袖状胃切除术是近年来新出现的针对术后反流的修正手术术式，首次LSG术中未能将胃底完全切除是术后复胖的最主要原因，故以往该术式主要面向LSG术后复胖的患者[14]。然而目前已经有研究表明首次LSG术后残留的胃底或术后新生的增大胃底亦可能导致术后反流的出现。针对术后残余胃底较多或出现新生胃底，且无明显食管炎的反流患者，可尝试再次行袖状胃切除术，切除残余或新生的胃底（r－LSG）[15]。Silecchia等[16]针对此类患者进行了再次r－LSG的尝试，并且收到了良好的效果，术后2年的随访表明所有患者的反流症状都减轻了，并且在3个月后停用了PPI类药物。有时初次LSG残留胃底是由于患者患有食管裂孔疝而术中被遗漏，胃底进入胸腔而手术时没有被完全回纳，造成大弯侧游离不充分。进行修正手术时需将胃底回纳后切除并同时关闭食管裂孔，食管裂孔疝的修补对此类GERD有较好的疗效[17]。r－LSG本身手术难度不高，但相比第一次的袖状胃切除，r－LSG往往有更高的并发症发生率[18,19]，譬如难治性胃漏的发生。

  2.LINX®磁环装置  LINX®磁环装置（Linxdevice,ToraxMedicalInc）由一串钛金属珠组成，这些金属珠内部密封着磁芯，由钛金属线相串在一起，每个珠子都能克服相邻珠子之间的磁性吸引力独立移动。外科医生通过腹腔镜将磁环环状套在胃食管结合部处，通过校准磁芯中的磁力使其提供一个阻力以增强LES的功能[20]。这样，胃内容物必须同时克服患者本身LES的阻力和磁珠互相之间的磁性吸引力才能通过胃食管结合部，从而降低反流的发生。

  LINX®装置在2012年取得了美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）的批准，开始用于临床。其手术操作简单，腹腔镜操作下很快可以完成，且取出可逆，迅速引起了外科医生的注意。目前，已经有研究表明LINX手术同样适用于LSG术后的反流患者。Desart等[21]对7名LSG术后新发反流的患者进行了LINX®手术。LINX®手术距离LSG手术的平均时间是18.1个月（9~36个月），术后所有患者的反流症状都得到了稳定控制，GERD评分与24h食管测酸结果的DeMeester评分都有显著性下降。Hawasli等[22]的研究也佐证了这一结果，11例LSG术后反流接受LINX®治疗的患者完成了平均（26±12）个月的随访，其中45.5％的患者完全停用了PPI类药物，剩余54.5％的患者的PPI药物用量相比术前也大幅减少。所有患者的平均GERD相关生活质量量表（HRQoL量表）评分也由（47/75±17/75）分降低至（12/75±14/75）分（P=0.0003）。

  Kuckelman等[23]平均14.9个月的随访结果也表明，LINX®磁环装置对于减重手术后反流和普通反流患者的治疗效果同样明确，安全性也相当，没有统计学差异。

  尽管LINX®装置目前的短期随访结果都证明其可以用于LSG术后反流的治疗，但目前也有研究报道了一些患者在接受了LINX®植入后不得不二次手术摘除该装置。有研究的5年随访结果表明，术后短期内取除装置的主要原因是磁环造成的吞咽困难，亦有部分患者是由于烧心和反流症状长期不能得到控制才行LINX®取出[24]，也有患者是因为LINX®对食管壁全层造成了腐蚀[25]。目前LINX®的安全性和疗效仍需等待更长时间的随访结果。

  3.射频消融（Stretta系统）

  内镜下射频消融Stretta系统（MederiTherapeutics,Norwalk，CT）治疗GERD早在2000年即获得了美国FDA批准。Stretta系统由导管及四通道的射频能量发射器组成。治疗时，医师经口将柔性导管及带气囊的4个钛电极针鞘送至患者的胃食管结合部处，每个电极针都能发射射频能量（465kHz，2~5W）破坏局部组织，引起局部的修复重建，从而增加食管下段括约肌的厚度及压力，达到抗反流的效果[26,27]。前全球已有多项研究结果表明Stretta系统对普通反流患者治疗有效[28,29]，术后患者的症状评分、PPI药物用量都出现了明显的降低，食管下段测压及24h食管测酸结果也显示尽管患者术后LES压力没有出现明显的提高，但酸暴露明显减少。

  Khidir等[30]首次报道了利用Stretta系统射频消融治疗LSG术后反流的短期随访结果，15名LSG术后严重反流的患者被纳入了该研究，射频消融治疗与LSG手术的平均间隔时间为（24.6±18）个月。患者在射频消融术前及术后3个月、6个月接受了GERD相关生活质量量表（HR－QoL量表）随访，并统计了术前术后服用PPI的药物剂量。术前患者的HRQoL统计量表平均结果为（42.7±8.2）分，然而在Stretta术后6月时仅仅下降到（41.8±10.2）分（P=0.8），没有统计学意义。

  Stretta术后6月时，66.7％的患者对治疗效果不满意，仅有20％的患者停用了PPI，另有27％的患者减少了药物剂量。仅有的这一项研究表明Stretta系统对LSG术后反流的短期效果并不理想，目前仍缺乏更大样本更长时间的随访结果。

  4.电刺激治疗（electricalstimulationtreatment，EST）  GERD的电刺激治疗是通过腹腔镜在患者的胃食管结合部处植入EndoStim装置（EndoStim,St.Louis,MO），包括双极电极和一个脉冲发射器。脉冲发射器发射无线信号命令电极每天定时持续发射微电流刺激胃食管结合部肌肉收缩，使得LES张力提高，从而达到抗反流效果。EndoStim系统目前尚未被FDA批准进入美国市场，仅在欧洲和南美洲有应用。面向普通胃食管反流患者的多项研究结果已经表明[31,32]，EST治疗可以有效减少患者的食管下段酸暴露情况，并且患者的反流症状也能得到良好的控制。EST治疗的优势在于对局部解剖结构改变很小并且几乎不影响食管动力，另外其取出也可逆。

  Borbély等[33]针对LSG术后反流的患者进行了EST标准治疗，共17例患者被纳入该多中心前瞻性研究。脉冲发射器发射大小5mA，周期215ms的单向电冲动，发射频率20Hz，每次发射持续30min，每天共发送12次。平均12个月的随访结果显示，所有患者的术后PPI用量都减少了，其中7人（41％）是完全停用了PPI；另外所有患者的平均HR－QoL评分由基线时的34分（25~41分）降低到了9分（6~13分）（P＜0.001）。测酸结果显示患者24h食管下段pH＜4的暴露时间百分比由13.2％（3.7~30.7％）降低到了5.8％（1.1％~54.4％)（P＜0.001），并在7名患者中达到了正常值（24h食管下段pH＜4的时间4％），但有2名患者的测酸结果恶化了。由于