降低非计划拔管发生率不良事件RCA分析PDCA改善报告

降低非计划

拔管发生率不良事件RCA分析与改善汇报科室：XX汇报人：XX目录1、选题背景2、计划阶段（P）3、实施阶段（D）4、检查阶段（C）5、处理阶段（A）选题背景非计划拔管数据统计表年份胃管总床日数尿管总床日数PICC/CVC总床日数气管插管、气切总床日数引流管总床日数透析管总床日数全年置管总日数发生例数发生率‰2020年86011293972982071023093123.8‰

2020年全年非计划拔管发生率为：3.8‰UEX发生例次排序胃管8例

尿管2例

静脉置管1例

引流管1例非计划拔管定义非计划性拔管（意外脱管）（UnplannedExtubation,UEX）是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当所致拔管。非计划拔管不良后果：1、增加病人痛苦2、增加重新置管率3、增加院内感染的机会4、延长平均住院日，增加病人的住院费用5、增加护理工作量6、甚至危及患者生命导致死亡成立“降低胃管非计划拔管”专案改善小组小组名称：降低胃管非计划拔管专案改善小组成立时间：2021年2月活动目标：非计划拔管发生率＜1.0‰备注：非计划拔管发生率‰=非计划拔管发生例数导管留置总日数

×1000‰职务姓名职称组长主管护师成员护师主管护师护师护师护士器械科副科长CQI小组成员名单置管流程鼻饲流程存在问题次数占比累计百分比导管固定不牢固1232.43%32.43%约束效果差821.62%54.05%护士对导管安全性评估不到位718.92%72.97%患者/家属对拔管危害认识不足38.11%81.08%置管患者舒适度低38.11%89.19%交接班时未关注25.41%94.6%护士巡视时未发现预警问题12.7%97.3%护士对防拔管宣教力度不够12.7%100%人患者意识不清约束不舒适

二次固定方法不规范护士患者宣教内容简单料导管固定方法不规范未认真评估固定贴粘性差约束工具不合适法环材质硬固定贴未根据部位个性化裁剪对导管滑脱危害认识不足巡视不及时睡眠状态无意识拔出非计划拔管约束材料固定贴导管固定方法约束方法夜间约束效果差交接班固定贴更换不及时灯光暗，不利于观察护士对导管评估内容未掌握患者耐受程度低编号末端原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7合计1胃管材质硬112111182宣教内容简单1212212113患者意识不清111111174患者和家属对导管滑脱危害认识不足1222112115约束带使用不规范1332222156患者约束时不舒适211121197导管固定方法不规范3323323198夜间灯光暗，不利于观察2111212109睡眠状态无意识拔出1121111810固定贴未与皮肤不贴合21222121211固定贴粘性差32332221712巡视不及时21122111013约束工具不合适32212211314交接班未认真评估1111111715未二次固定12112121016固定贴未按时更换12222211217护士对导管安全性评估内容未掌握22322311518患者耐受差221211211每项1-3分赋分，原因与问题越相关，分值越大人患者意识不清二次固定方法不规范护士对导管评估内容未掌握护士患者宣教内容简单料导管固定方法不规范未认真评估固定贴粘性差约束工具不合适法环材质硬固定贴未根据部位个性化裁剪对导管滑脱危害认识不足巡视不及时睡眠状态无意识拔出非计划拔管约束材料固定贴导管固定方法约束方法夜间约束带使用不规范交接班固定贴更换不及时灯光暗，不利于观察患者耐受程度低约束不舒适

P

计划阶段解决问题：胃管非计划拔管为何（why）最适方案（what）人（who）时间/时机（when）地点/场所（where）如何/方法（how）实施计划导管固定不牢固1.改善固定方法护士置管时及每日更换时医办室培训各类导管有效固定方法1.2021.2.15-2.17查找各类导管最新有效的固定方法。2.2021.2.19组织全科人员进行培训。2.更换固定贴材质护士/器械科负责人置管时/固定贴更换时病房1.更换固定贴材质2.每日评估并更换固定贴2021.2.16，通过不良事件案例数据进行分析汇总，用数据与耗材库负责人进行沟通，建议更换有效的导管固定贴2021.2.20-8.30实施检查阶段解决问题：胃管非计划拔管为何（why）最适方案（what）人（who）时间/时机（when）地点/场所（where）如何/方法（how）实施计划约束效果差1.优化约束工具及使用方法护士约束时医办室培训各类约束带的使用方法1.2021.2.15-2.17整理各类约束带的正确有效使用方法。2.2021.2.19组织全科人员进行培训。2.提高约束带使用依从性护士/患者/家属巡视时/交接班病房向患者及家属宣教拔管危害，使用约束用品的重要性2021.2.20全部对导管中高危患者及家属进行防拔管和使用约束用品的重要性宣教2021.2.20-8.30实施检查阶段解决问题：胃管非计划拔管为何（why）最适方案（what）人（who）时间/时机（when）地点/场所（where）如何/方法（how）实施计划护士对胃管安全性评估不到位完善导管危险因素评估护士巡视病房时/交接班时病房培训导管危险因素评估量表2021.2.19，组织全科人员进行培训。2021.2.20-8.30实施检查阶段

D

实施阶段对策一对策名称改善胃管固定方法要因胃管固定不牢固改善前：固定方法不规范，粘贴材料效果差，未定期更换对策内容：1.规范导管有效的固定方法。2.组织护理人员进行培训。3.更换3M胶贴。对策实施：负责人：实施时间：2021.2.15-19实施地点：会议室、病区对策处置：通过对对策效果确认后成效良好，列入标准化。将固定的方法及固定贴剪裁方式纳入到操作规范中，并完善胃管留置护理常规。对策效果确认：执行过程中进行督导检查，效果检验，从固定方法、是否卷边、固定材质、二次固定、稳固性等方面制定查检表进行检查，合格率由改善前46%提升至90%.PDAC改进前：未二次固定，白胶布粘性差改进后：3M胶带二次固定，高举平台，个性化裁剪

改进前改进后对策二对策名称改进约束工具及约束方法要因约束效果差改善前：对需要使用约束的患者，约束时机和方法存在欠缺，导致不能达到约束的效果对策内容：1.培训学习护理部保护性约束评估制度。2.完善约束工具使用流程。3.对护理人员进行培训，考核。4.选择适用的约束工具。

对策实施：负责人：实施时间：2021.2.20实施地点：病区对策处置：经由效果确认后成效良好，列入标准化，根据编码原则列为QYDYYY-HL-CZLC-074的标准作业流程。对策效果确认：通过查检表检查（包括医嘱、约束工具选择、佩戴方法、松紧度、约束到位情况、患者舒适度等）约束效果从48%提升到82%。PDAC优化约束物品

约束带手部固定带（防拔管手套）对策三对策名称导管安全有效性评估要因护士对置管期间导管安全性评估不到位改善前：巡视病房及交接班时，对胃管交接内容及标准不统一，不能正确评估导管的安全性。对策内容：1.完善导管安全性评估表。2.制定导管安全有效性评估制度。3.对护理人员进行培训。对策实施：负责人：实施时间：2021.2.22实施地点：病区对策处置：通过对对策效果确认后成效良好，对策有效，在交接班及巡视过程中根据评估内容继续落实导管安全性评估。对策效果确认：通过对评估量表、评估制度的培训学习和落实监管，导管安全性评估由改善前的54%提升到92%，对策有效。PDAC

C检查阶段实际成果：改善前、中、后数据项目改善前改善中改善后统计日期2020年1-12月2021年2-6月2021年7-9月非计划拔管发生率3.8‰1.2‰0确认效果之有形成果改善前、中、后数据成果比较改善前改善后确认效果之无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分积极性162.29294.141.85责任感172.43314.432沟通配合152.14314.432.29解决问题能力131.86294.142.28科学管理方法101.43243.432自信心172.432841.57职业荣誉感192.71324.571.86注：由小组成员7人评分，每项每人最高分5分，最低分1分，总分为35分

A

处理阶段标准化1.所有胃管固定统一使用3M胶带固定。2.制定《胃管留置护理常规》，统一固定方法。3.完善《保护性约束工作制度》、《约束工具使用标准作业流程》。4.制定《导管安全性评估制度》及评估量表。检讨与改进项目名称缺点及改进方向问题的根本原因分析部分原因分析主观，需要增强原因分析的客观性改进方案所列对策部分缺乏创新性实施阶段需持续监测措施落实，保证效果，持续改进改进过程不能熟练运用管理工具，需加强培训及实操训练下一主题选定