深度解读ESH高血压管理指南领悟精髓择善而从

深度解读ESH高血压管理指南领悟精髓择善而从中国医学论坛报

2013-07-03

6月15日，在意大利米兰召开的欧洲高血压学会（ESH）第23届科学年会上，ESH与欧洲心脏病学会(ESC）一路发布了《》。这无疑成为本次会议的最大亮点之一。中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清教授对该指南的更新要点进行了深度解析，使咱们能全方位的了解指南精髓内容。一、新版指南更新特点宗旨不变，注重教育性与前2版指南一致的是，新版指南仍然强调其是一部教育性的指南，并非简单指导医生如何做具体的检查和开具处方。因此，新版指南篇幅必然比较长，非高血压专业的医生阅读起来可能会感到内容冗长、可读性不强，但深切阅读即可发现，新版指南将高血压领域最近几年来相关进展进行了超级细致的论述，可谓一部经典的临床高血压实用教科书。证据分级细化，专家共识为精髓与前版指南类似的是，新版指南由ESH和ESC别离选派专家参加指南撰写，并指定了共42名专家作为指南审阅人。与前2版指南相较，新版指南中的诊断和医治建议第一次按照推荐类别和证据水平对证据进行了分级。这一直是ESC指南的标准模式，而与既往ESH所制定指南的风格不同。这种方式比较适用于涉及诊治范围比较窄、证据相对比较集中的疾病，而对于高血压这样涉及广大不同人群及归并众多临床疾病和并发症的疾病而言，真正证据水平较高的建议并非占多数，因此在很多方面也需要采用专家共识。咱们应在概念上有大体的认知，即应熟悉到证据缺乏（evidencelack）不等于反面证据（evidenceagainst），因此，由专家智慧凝结出的共识在高血压指导原则方面仍是不可或缺的，而这种智慧的凝结也需要此后研究的证据加以验证。因此，新版指南不仅是为现有问题提出建议，也为未来研究指出了重点方向，这正是这部指南的精髓所在。基于最新证据，更新重点突出与相较，新版指南在篇幅上略有缩减。新版指南重点增加了流行病学、高血压管理策略等章节，偏重于血压测量和难治性高血压方面的更新较多，论述的内容更为丰硕，对血压的起始医治水平和血压目标值进行了重点修正。在新版指南的证据中，发表于2007年后的参考文献约占三分之二，这充分表现出指南的制定反映了最新的研究进展。二、流行病学新版指南中增加了最近几年来关于欧洲高血压及相关疾病流行病学趋势的数据，特别强调在西欧致死性脑卒中的发生率已显著降低，而东欧某些国家的致死性脑卒中还有所增多。同时指出，冠心病预防更应强调按照整体心血管风险进行综合干与，主要原因在于大多数高血压患者常归并多重心血管危险因素。以上内容组成了新版指南中诊断评估、医治干与建议的大体理论和实践基础。3、诊断概念不变，诊室外血压受关注新版指南一方面仍坚持诊室血压与心、脑、肾、血管并发症的发生呈独立持续性相关，另一方面也强调诊室外血压测量（家庭自测血压和动态血压）一样与上述并发症间存在这样的关联性。按照诊室血压和诊室外血压方式概念的成人血压水平和高血压诊断标准与2007年版指南相同，未做更改。这充分反映出通过连年临床干与及流行病学研究，高血压的概念不太可能再有颠覆性的改变。风险分层趋于细化和合理化新版指南重点参考了欧洲的系统性冠心病风险评估（SCORE）模型对整体风险评估更新，这与2012年ESC在《》中提出的风险评估方式结果较吻合。这次修定更细化了其中内容，对慢性肾脏病不同阶段和归并或不归并其他危险因素的糖尿病患者进行了区分，再也不将代谢综合征列入危险分层（表1）。就此，专家委员会指出，代谢综合征的概念和诊断标准有多个，目前表格中列出的3个危险因素与90%以上的代谢综合征重叠，因此风险分层表中未再列入代谢综合征。整体看来，这样的细化分层加倍合理，细致分类也很有必要，但对一般临床医生，掌握起来可能会加倍困难。诊室血压的诊断地位仍不可替代新版指南强调，诊室血压测量仍是高血压筛查、诊断及管理的“金标准”，但其局限性促使诊室外血压测量愈来愈多地被用于高血压诊治。诊室外血压测量包括动态血压监测和家庭血压测量，二者各有不足、彼此补充，但并非彼此替代，参考动态血压的诊疗进程常有更多高血压专科医生参与。这两种方式均有助于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压，且初步队列研究显示，这两种异样的血压类型可能与临床不良预后相关，前者危害稍弱。另外，新版指南也提出，由于含汞血压测量装置逐渐被淘汰，包括电子血压计在内的非含汞血压计将在医院中更多利用，有条件的话可尝试在诊室设立自动血压计，由患者自行测血压，这样可减少白大衣效应。同时测血压时应记录心率。多项研究显示，对临床具有明确应用价值的动态血压参数仅包括白天、夜间及全天平均血压值，而最近几年来涌现的一些动态血压衍生指标，如血压变异的参数、血压晨峰和血压负荷等，仍处于临床研究阶段，尚不具有临床普遍应用的条件。与不同的是，新版指南并非要求所有高血压患者经动态血压监测确诊。最近几年来，欧洲国家、日本等学者组织了多项关于动态血压和家庭血压测量的研究，其结果显示血压水平与预后明确相关，但由于一些衍生指标可重复性差、尚缺乏针对诊室外血压干与并以预后指标为研究目标的大规模临床实验，诊室外血压尚无法取代诊室血压在高血压诊治中的地位。年轻患者靶器官损害评估待重视新版指南仍着重强调对原发性高血压的诊断，对继发性高血压则主如果提出大体诊断和筛查方式，并未着墨很多。其主要原因在于，大部份继发性高血压常需高度专业化处置，并非本指南的重点。新版指南在诊断评估部份特别强调了无症状性靶器官损害（包括心脏、血管、肾脏、眼和脑等）检测的重要性。目前多数研究仅重视老年或有并发症的患者，对年轻高血压患者相对轻忽，但后者中并发症发生较少而无症状性靶器官损害的发生较多，对其轻忽或有效干与不足常意味着可逆的靶器官损害会最终发展为不可逆的并发症，使患者进入高危状态。须指出，对遗传因素与高血压这连续年来的重要研究热点，新版指南仅几笔带过。主要原因是，近些年来遗传学研究仅在一些少见疾病方面有进展，对高血压这样一个多因素所致疾病而言，遗传因素所起的作用超级有限，即便采用一些新的方式，也有一些新的发现，但还须对众多关联性研究结果进行深切的机制探索，离有效指导临床实践还有相当的距离4、医治医治机会及目标或存人群不同该内容是新版指南更新的重中之重。新版指南建议的降压目标值趋于一致，无论对高危仍是低危患者，收缩压目标值均为＜140mmHg，且正常高值血压（130～139/85～89mmHg）人群无需降压药物医治（表2）。整体而言，基于循证原则，对2～3级和1级高危高血压患者，多项临床研究证明降压医治可改善预后，但对1级的低～中危高血压患者、年轻的单纯收缩期高血压患者和老年1级高血压患者，并无临床研究证明降压医治有利。新版指南中特别引用了在中国进行的FEVER研究，虽然其多数患者为1级高血压，但都归并危险因素及临床并发症，并非低～中危患者，因此也未能解决低～中危患者降压问题。另外，关于高血压归并糖尿病患者的降压医治，新版指南指出，按照目前证据，并无临床研究证明降压目标低于130/80mmHg有利。对其他归并心、脑、肾脏并发症的患者，支持血压降低至130/80mmHg的证据也并非强。因此，对于上述高危患者，新版指南建议血压的控制目标值应为140/90mmHg，糖尿病患者血压应控制在140/85mmHg以下。同时强调，对无归并症的血压正常高值人群，目前无临床研究支持给予降压药物医治。笔者以为，新版指南关于高危患者降压目标的更新有其合理性，基于现有研究确实无明确证据显示对欧美人群踊跃降压（＜130/80mmHg）可获益。这对指导欧洲医师进行高血压防治无疑提供了充分的依据。但是，这些建议对我国高血压防治的指导意义仍须深切分析和取舍。一方面，我国流行病学研究显示，脑卒中发生率远高于心肌梗死的局面仍无明显改变；另一方面，我国近期完成的一些高血压临床研究显示，即即是在血压有效控制的情况下，我国高血压患者主要并发症仍为脑卒中，远多于心肌梗死。固然，咱们更应强调降压医治个体化，老年和冠心病患者的血压不宜降得太低，但从人群干与角度看，仍应强调对可耐受的高血压归并糖尿病患者，较低的血压控制目标（＜130/80mmHg）利于减少整体心血管风险。目前关于降压目标是不是存在J型曲线的讨论很多，新版指南也强调对此应重视。但此问题并未根本解决，关于降压理想目标的前瞻性研究有限，已完成的仅HOT、ACCORD研究，其他均为回顾性分析，因此无法得出确切答案，尤其是研究结果在不同人群的可应用性。因此在欧洲、中国和美国正在进行的ESH-CHL-SHOT研究（注：卒中后血压优化管理研究）和SPRINT研究都用意回答高危人群的理想血压控制目标问题，中国进行的CHINOM研究也意在探索在血压正常高值人群中是不是需行降压药物干与。药物医治更新不大，新药研究待冲破关于证据品级的划分，在新版指南中，如按照常规证据水平，关于改善生活方式的医治并无观察预后指标的随机临床实验，因此所有证据品级都是B级，但如果是将血压控制作为终点，所有关于非药物干与策略的证据都是A级。关于初始药物的选择和维持医治，新版指南较前并无很大不同。但由于2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南提出了对噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂的质疑，新版指南特别就这两类药物进行了详细论述，并指出，利尿剂（包括噻嗪类、氯噻酮和吲哒帕胺）、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）这五大类降压药物都可作为初始和维持医治用药。联合医治的六边形推荐方式也无大转变，只是并未将钙拮抗剂与β受体阻滞剂的联合医治作为优化推荐，基于FEVER等研究结果，仍将钙拮抗剂与利尿剂联合作为优化推荐。新版指南强调了单片复方制剂的优势，其中也有三种药物联合医治，但对多效复方制剂的推荐仍持慎重态度。整体看来，新版指南关于药物医治的推荐并无很大更新，仍主要按照药物的适应证和禁忌证进行选择。由于多数高血压患者需要联合用药，因此强调某种药物较其他药物具有特别优势的意义并非大。另外，药物医治方案没有重大冲破也反映了一个重要问题，就是最近几年来关于药物医治的研究比较少，针对仅有的新药肾素抑制剂的临床实验也未能取得令人满意的结果。高血压领域新药物中开发成熟的并非多，同时也缺乏预后终点研究的结果，这也是目前亟待冲破的领域。难治性高血压器械医治尚须审慎针对难治性高血压，最近几年来出现了一些新的医治方式。短时间临床研究显示，利用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（RDN）医治可以有效降低血压，尤其是国内外已开展了关于RDN的多项研究，但按照这些研究目前仍无法明确长期医治是不是可改善患者发生心血管事件和死亡的风险。因此，新版指南虽然在难治性高血压的论述方面更详尽，但对于这些器械医治仍持超级审慎的态度，对RDN的评价仅是“有希望（promising）”，而且建议参考欧洲高血压学会（ESH）已经发布的立场声明内容。按照既往及本次ESH年会所投稿件情况，目前包括中国在内的许多国家都开展了RDN研究工作，但因开展时间不长，目前能够随访的病例数量有限，随访时间也较短。同时，基于这是一项有创的干与方式，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法，也是呵护这项“有希望”的技术能够尽可能造福更多高血压和相关疾病患者的一种有效办法。五、疾病管理高血压管理是新版指南在修订中特别增加的一部份内容，也是一个重要的亮点，涉及高血压的学科建设——优秀高血压中心的模式。由于对高血压的管理涉及到多方面，许多患者在社区医院、私人诊所就医，而这些场所并非都具有良好的检查手腕和专科医生配备，因此，一些患者需要转诊至高血压专科医生及有条件的医院。出于对高血压患者整体管理和研究的需要，增强诊治研究团队的建设成为最近几年来ESH工作的一个方向。目前，欧洲国家和世界其他一些国家已经有100多家ESH授予的优秀高血压中心，这些中心的重要职责就是兼顾高血压防治和研究，同时其成立也是出于疾病管理的需要。目前，高血压防治重心已由疾病终末期管理向靶器官损害阶段前移。同时，许多靶器官损害和继发性高血压的诊治愈来愈需要专业化的操作，团队合作在高血压防治方面的重要性已突显出来。最近几年来，笔者曾多次撰文强调，咱们应着眼于高血压防治前移这种趋势，增强我国高血压团队的建设和学科发展，以高血压作为切入点，进行全面的心血管危险因素干与；同时，也应增强研究工作，进一步提升我国学者在高血压领域的防治和研究水平，为改善国内外