病历书写中存在的风险及规避

病历书写中存在的风险及规避病历该如何写医疗活动的记录？法律文件？按《诊断书》书写？按《基本书写规范》书写？打分、评级为何老解决不了问题？现状（一）多视点下的病历：众矢之的行管部门：病历质量=医疗质量鉴定/检、法机构：“档案、凭据、证据、法律文书”某些人群：“淘金”的“矿点”社会/媒体：行风不正、炒作焦点现状（二）漏写、误写、编写、写天书。做科研、写文章没有多少底气；打“官司”，随处找得着败诉依据。病历问题回眸病历解析——书写格式:诊断学规定性，部分配套文件规定——内涵：接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归系列性活动的客观—实时的记录。——水平：临床思维表达的逻辑性、条理性

从病历中反映出来的可控与非可控状况

可控点病历书写格式：四化——简化、客观化、合法化、高层次化恒定的医疗流程：程序、环节、位点各种门类的操作规范时间行为到位客观指征作诊断依据客观指征作病程观察及疗效判定依据与患方的沟通及医院内部的沟通非可控点患者来院时病程发展阶段患者来院的具体时间患方的表达及需求医务人员口头及文字表达的条理性、流畅性、可读性、术语与社会语言的转换临床医生的思维逻辑医方诊断及治疗的预期性病历格式书写《诊断学》、《病历书写基本规范》住院病历、门诊病历、急诊病历（患者拒绝做检查或入院时应有相应记录神志不清者，注明事由，并同时记录护送人的姓名及单位）3.病程记录（病情变化、上级医生对病情的分析及诊疗意见、检查结果的分析和判断、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见、对原诊断的修改和新诊断确立的依据）考核点一个程序（患者就诊程序）两个客观（疾病诊断依据、病程观察与疗效观察指标）三个档次（必备项目、专科常规、专科特检）考核点六部沟通（疾病信息确认、诊断告知、治疗告知、疗效告知、变异告知、费用告知）六大环节（接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归）若干位点十点呼应现病史与主诉是否呼应治疗原则与诊断是否呼应疗效与治疗原则是否呼应医技检测结果与主要症状、体征演进是否呼应医技检测结果与疗效是否呼应医、护两线作业的一元性文字表述与实际操作的一致性实际运行与诊疗程序、环节、位点的对应性临床承诺与实际兑现的对应性病种变异及其临床处置与病种关联性时间行为到位完成时间1、住院病历（表格病历，24小时内）2、首次病程记录（8小时内）3、首次查房记录（48小时内）4、手术记录（术后24小时内）5、死亡记录（患者死亡24小时内）6、出院记录（患者出院后24小时内）7、抢救记录（抢救结束后6小时内）时间行为到位8、接诊的确切时间9、患方确认信息时间（上级医师查房病历作了相应修改后）10、与患方沟通、告知时间11、医嘱开列、执行、修改时间12、病程记录时间只反映查房时段的实时状态，切不可概定为“一晨”、“一日”，消除“今晨或今日”字样时间行为到位13.医师到位被呼唤时间、到病床时间14.抢救记录抢救开始、持续、结束或告一段落的确切时间，具体作为15.应有的各种记录（会诊、转诊、各类分析、讨论、小结）16.有创性诊疗的预定时、决定时、操作时、变更时17.病种变异（病种相关性、病种非相关性、干预性）认定、认定时间及告知）

病历记录中易忽略的问题首页漏项或填写出现原则性笔误

漏项（外阴生殖器未查）语言文字表达缺乏逻辑性（XX查房后，患者出现恶心呕吐）开具检查不完善(上感、发热者慎行手术，眼心反射，临床路径）病历修改不规范病历记录欠及时详尽病历记录中易忽略的问题采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史书写过于简单，病案记录欠及时详尽（胸痛、气胸、尿阻）体格检查缺乏客观、真实性（头面部皮肤挫伤）病程记录缺乏科学分析（卵巢癌，两对半）缺告知病人的知情同意书病历保管不善，不清楚复印病历的程序和内容

死亡病历质量缺陷为：医院的死亡病历为147人，死亡率为1．64％。诊断不一致占26．5％，字迹潦草占14．3％，不按时进行死亡讨论占9．5％，缺术后沟通记录占6．8％，上级医生审签不及时占6．8％。

结论

死亡病历存在的质量问题是由于医务人员未给予足够重视所引发。

——XX市第一人民医院

抽查2002年11月至2003年8月份出院病历1213份，对照《护理病历评分标准》，对体温单、护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单等进行检查，对护理记录缺陷进行统计。1213份病历中312份病历存在记录缺陷，占25.72%；记录缺陷共736处，其中漏项142处，签名潦草、漏签名173处、医护间及护士间记录不符117处，皮试执行后未标示15处，护理病历或相应护理记录遗失9处，记录间隔时间>5d7处，记录不准确154处，涂改、刮痕69处，错字、漏字19处，补记及修改方法错误16处，无出院指导13处，重抄2份。

——XX市中心医院护理部缺陷分析护理记录真实性缺陷：①涂改②随意编写病历

③重抄护理记录的完整性缺陷：①漏记（缺住院号、性别）②病情观察后无动态记录（寒战、异丙嗪）③护理记录不及时。④护理病历或相关护理记录