肝功能不全幻灯片

16肝功能不全第十五章肝功能不全

16肝功能不全16肝功能不全16肝功能不全肝性腹水（hepaticascites)16肝功能不全肝硬化假小叶形成16肝功能不全肝硬化假小叶16肝功能不全16肝功能不全16肝功能不全学习目标掌握肝性脑病、假性神经递质的概念掌握氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说以及r-氨基丁酸学说熟悉影响肝性脑病发生的因素；肝肾综合征的发病机制。了解肝功能不全的发病原因和分类，肝功能衰竭时机体的表现形式及其机制，肝性脑病的防治原则16肝功能不全病因和分类1肝性脑病2肝肾综合征3目录16肝功能不全肝脏细胞与肝功能不全肝小叶结构16肝功能不全肝小叶模式图小叶间A、V肝板肝窦中央静脉小叶下静脉16肝功能不全肝细胞电镜模式图16肝功能不全肝脏的正常生理功能:

1.代谢:物质代谢

2.物质合成:白蛋白、凝血因子等

3.分泌和排泄:胆汁

4.解毒：药物、毒物和代谢废物

5.免疫功能：抗原递呈肝脏的功能16肝功能不全肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肝功能不全16肝功能不全第一节病因和分类肝脏的大体解剖图16肝功能不全一、肝脏疾病的常见病因和机制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等16肝功能不全16肝功能不全急性和慢性肝功能不全分类16肝功能不全第二节肝功能不全时机体的功能代谢变化代谢障碍糖代谢障碍：蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能障碍脂类代谢障碍：脂肪肝16肝功能不全葡萄糖耐量实验：受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，2-3小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。

糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，恢复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。

糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。

16肝功能不全肝合成和分泌的蛋白质16肝功能不全胆汁分泌和排泄障碍

胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积

瘙痒凝血功能障碍胆汁酸摄取、转运和排泄功能障碍→胆汁成分（胆盐和胆红素）潴留血液→脂肪、脂溶性维生素吸收↓→肠源性内毒素吸收↑→内毒素血症。16肝功能不全16肝功能不全激素代谢障碍：主要在肝代谢的激素16肝功能不全生物转化功能障碍1.药物代谢障碍2.解毒功能障碍3.肝掌、蜘蛛痣16肝功能不全水电解质代谢紊乱

肝腹水：

①门脉高压；②血浆胶体渗透压降低；

③淋巴循环障碍；④钠、水潴留（GFR

降低，醛固酮增多，ANP减少）电解质代谢紊乱：

①低钾血症（醛固酮）；②低钠血症（ADH）16肝功能不全肝功能不全导致低钠血症16肝功能不全低钾血症重症肝功能不全患者易发生。

机制：食欲不振、厌食——钾摄入↓；醛固酮增多——经尿排钾↑。

危害：血钾降低——细胞外H+进入细胞内——代谢性碱中毒——氨在肠道的吸收↑——诱发或加重肝性脑病。

16肝功能不全肝硬变时肝腹水的发生机制16肝功能不全【肝性脑病，hepaticencephalopathy】是指继发于严重肝脏疾患的神经、精神综合征。第四节肝性脑病16肝功能不全一、肝性脑病的病因与分类16肝功能不全第一期：轻微的性格及行为异常记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期)

肝性脑病的分期第二期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常、肌张力增高、扑翼样震颤(昏迷前期)肝性脑病第三期第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡期)肝性脑病第四期第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒(昏迷期)16肝功能不全物质代谢障碍凝血功能障碍免疫功能障碍黄疸生物转化障碍早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能改变随后（三期）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态

肝性脑病的分期16肝功能不全二、肝性脑病的发病机制

急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。◆氨中毒学说◆假性神经递质学说◆血浆氨基酸失衡学说◆γ－氨基丁酸学说16肝功能不全（一）氨中毒学说16肝功能不全②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-粪

鸟AA循环尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others

正常人血氨的来源与去路NH3①②③ⅠⅡ④16肝功能不全肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH3ATP16肝功能不全血氨增高的原因1).氨的清除不足A、酶系统受损B、底物不足C、消耗大量ATP①鸟氨酸循环障碍②门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环16肝功能不全

NH4+NH3上消化道出血高蛋白饮食血氨升高肠道细菌产氨增加肝硬化门静脉淤血

pH对肠道氨吸收的影响H+OH-

2).氨的产生过多肌肉分解代谢增强肾脏产氨合并肾衰弥散至肠道的尿素↑16肝功能不全肝硬化食道静脉曲张(易破裂出血)16肝功能不全1.

使脑内神经递质含量发生改变兴奋性神经递质:(谷氨酸、乙酰胆碱)减少抑制性神经递质:(谷氨酰胺、

－氨基丁酸)增多(氨干扰脑内两类四种神经递质含量)2.氨对脑的毒性作用16肝功能不全氨对脑组织的毒性作用

示意图-神经递质⑤⑥⑦⑧16肝功能不全

①

-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓②NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓③氨抑制丙酮酸脱氢酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓④氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP（2）干扰脑的能量代谢NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATP16肝功能不全

氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化16肝功能不全氨对脑组织的毒性作用

示意图-能量代谢①②

③④16肝功能不全（3）氨对神经细胞膜的抑制作用①干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3细胞16肝功能不全干扰神经细胞膜的正常功能干扰Na+-K+-ATPase活性NH3Na+、

K+分布异常神经冲动的形成、传导受抑制16肝功能不全（二）假性神经递质学说脑干网状结构与清醒状态的维持16肝功能不全脑干网状结构上行激动系统功能

◆维持大脑皮质的兴奋性

◆睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质

◆乙酰胆碱

◆去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT

◆γ－氨基丁酸，谷氨酸16肝功能不全由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。16肝功能不全假性神经递质生成途径假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。16肝功能不全正常及假性神经递质结构16肝功能不全假性神经递质的致病作用假性神经递质增多竞争性地取代甲肾上腺素和多巴胺生理作用较正常神经递质弱得多网状结构上行激动系统功能障碍机体昏睡、昏迷16肝功能不全锥体外系基底神经节含抑制性多巴胺神经元及兴奋性ACh神经元，多巴胺神经元的作用丧失后，ACh神经元占优势，出现扑翼样震颤。16肝功能不全（三）血浆氨基酸失衡学说正常和肝昏迷时血浆支链和芳香氨基酸比值16肝功能不全特征：

芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

支链氨基酸（BCAA)减少

缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸

原因及机制：胰高血糖素↑↑→增强组织蛋白分解代谢肝功能障碍芳香族氨基酸释放入血芳香氨基酸降解减少胰岛素↑→肌肉组织摄取和利用支链氨基酸↑苯乙胺苯乙醇胺脱羧

-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧

-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa16肝功能不全

5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。

16肝功能不全（二）GABA学说肠：谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脱羧酶与突触后膜GABA受体结合---细胞外氯离子内流—神经元出现超极化抑制昏迷肝清除能力↓GABA抑制中枢神经系统功能血脑屏障16肝功能不全GABA↑与突触后神经元的特异性GABA受体结合——氯离子通道开放——氯离子进入↑——神经细胞的静息电位处于超极化状态——突触后抑制——肝性脑病突触后膜GABA/BZ复合体16肝功能不全1锰、硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性锰—星形胶质细胞病变HS-CH3（甲硫醇）,HS-CH2CH3（乙硫醇）

—抑制尿素合成和线粒体的呼吸

短链脂肪酸-----抑制脑能量代谢及氨的分解

2毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用

色氨酸-----甲基吲哚、吲哚抑制脑细胞呼吸（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用16肝功能不全当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要16肝功能不全氮负荷增加：最常见高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全血脑屏障通透性增强：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡、感染脑敏感性增强镇静剂，麻醉剂，止痛剂等三、肝性脑病的影响因素16肝功能不全四、肝性脑病防治的病理生理基础(一)去除诱因严格限制蛋白质摄入量防止食道下端静脉破裂出血纠正碱中毒慎用镇静剂和麻醉剂保持大便通畅

16肝功能不全（二）降低血氨◆减少氨的生成和吸收应用谷氨酸和精氨酸、抑制肠道菌群、口服乳果糖（三）提供正常神经递质左旋多巴（四）补充支链氨基酸复方氨基酸溶液（五）肝移植

16肝功能不全口服乳果糖增加肠道排氨乳果糖乳酸和醋酸肠道pH氨的吸收16肝功能不全第五节肝肾综合征肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。急性重症肝炎有时也可引起肾