肝功能不全课件

10肝功能不全

肝功能不全10肝功能不全概述肝脏的功能物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。参与凝血和抗凝血的调节免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。生物转化:药物、毒物、激素等。10肝功能不全概述肝功能不全（hepaticinsufficiency)

各种因素引起肝细胞(包括肝实质细胞和枯否氏细胞)受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。10肝功能不全（1）病毒肝炎病毒、（2）细菌、（3）阿米巴、（4）寄生虫

1、感染2、药物（1）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积（3）混合性肝损害肝功能不全病因10肝功能不全3、酒精肝脏的第二号杀手

45克酒精/天，连续5年，29．8％摄入的酒量×酒精度×0．8＝摄入的酒精量

4、遗传因素肝豆状核变性、原发性血色病5、免疫因素激活T淋巴细胞(CTL)10肝功能不全肝功能衰竭（hepaticfailure)肝功能不全的病因肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病10肝功能不全肝性脑病

(hepaticencephalopathy，HE)概念(concept)严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。Neuropsychiatricsymptomsoccuringinpatientswithacuteorchronicliverdiseases。继发性，症状继发于严重肝脏疾病；

同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE；

HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段。10肝功能不全第一期：轻微的性格及行为异常记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期)分期与临床表现10肝功能不全第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤

(昏迷前期)10肝功能不全肝性脑病第三期第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡期)10肝功能不全肝性脑病第四期第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒(昏迷期)（肝昏迷hepaticcoma)10肝功能不全原因与分类(etiologyandclassification)重症肝炎、中毒、亚急性肝萎缩、晚期肝癌等肝硬化病因诱因没有大多数病例有病程急性发作慢性、反复发作血氨常不升高常升高预后不良，死亡率达80%较好内源性外源性10肝功能不全

严重肝病(severeliverdiseases)

脑病(encephalopathy)？早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能改变随后（三期）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态10肝功能不全发病机制(pathogenesis)

急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。10肝功能不全发病机制(pathogenesis)氨中毒学说（ammoniaintoxication)假神经递质学说(falseneurotransmitterhypothesis)氨基酸失衡学说(aminoacidimbalance)r-氨基丁酸（GABA)及其受体的作用(thegamma-amiobutyricacid/benzodiazepinesreceptorcomplex协同作用学说(synergisticactionsofmultipletoxins)

急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。10肝功能不全氨中毒学说(ammoniaintoxication)正常情况下，血氨的来源和去路保持动态平衡1.生理情况下体内氨的来源①食物蛋白质分解成氨基酸后产氨②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.氨的清除

①肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外②肾小管上皮产氨与H+

结合成铵盐排出10肝功能不全氨中毒学说(ammoniaintoxication)血氨增高的原因(causesofincreasedbloodammonia)（一）氨生成增加(increasedsynthesis)1.肠道产氨(intestinal)↑2.肌肉产氨(muscular)↑3.肾脏产氨(renal)↑排氨减少出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解↑肾功能障碍10肝功能不全1.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素肝严重受损，底物,ATP,酶活性2.门--体分流

氨绕过肝脏（二）血氨清除减少（reductioninabsorptionofammonia)

10肝功能不全proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism10肝功能不全Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑10肝功能不全Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation门-体分流↑10肝功能不全Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation门-体分流NH3↑↑10肝功能不全氨中毒学说氨对脑组织的毒性作用(detrimentaleffectofammoniaonCNS)

1.干扰脑能量代谢(disturbingenergymetabolism)

2.干扰脑内神经递质(disturbingcerabralneutrotransmitter)3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbingmembraneiontransport)10肝功能不全1.干扰脑能量代谢(disturbingenergymetabolism)NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生（3）ATP消耗过多。（1）进入三羧酸循环的

-酮戊二酸，ATP产生10肝功能不全草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×2.干扰脑内神经递质—神经介质成分改10肝功能不全脑内神经递质异常(abnormalneutrotransmitter)兴奋性递质:谷氨酸、乙酰胆碱(excitingneutrotransmitter)↓抑制性递质:谷氨酰胺、

－氨基丁酸(inhibitingneutrotransmitter)↑脑功能抑制disturbedbrainfunction10肝功能不全辅酮10肝功能不全3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbingmembraneiontransport)细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3干扰Na+-K+-ATPase活性NH3K+内流减少神经冲动的形成、传导受抑制10肝功能不全10肝功能不全假性神经递质学说(FNThyputhesis)假性神经递质

(falseneurotransmitter,FNT)

与正常(真性)神经递质结构相似，但其功能却远较正常神经递质为弱的一类物质(递质)。10肝功能不全HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH210肝功能不全HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羟苯乙醇胺octopamine10肝功能不全FNT形成的机制(mechanismofFNTsynthesis)10肝功能不全gutliverbrainNormalmetabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO10肝功能不全TyrosinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverfailureTyraminephenylethylanine10肝功能不全TyrasinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverFailure肝衰竭Shunting门-体分流Tyraminephenylethylamine↑↑酪胺苯乙胺10肝功能不全TyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamineLiverfailure

肝衰竭Shunting门-体分流Octopaminephenylethanolamine

羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶10肝功能不全FNT引起脑病的机制(possiblemechanismleadingtoencephalopathy)FNT↑replacingNNT（取代）Disturbingneurotransmission神经冲动传递受阻Encephalopathy脑病部位？10肝功能不全FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体朴翼样震颤

由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。10肝功能不全10肝功能不全血浆氨基酸失衡学说(aminoacidimbalancehypothesis)

血浆氨基酸分类

支链氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA):亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等

芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA):酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸healthy：支链氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5

branchedaa/aromaticaa＝3.0～3.5

（BCAA)(AAA)10肝功能不全血浆氨基酸失衡学说(aminoacidimbalancehypothesis)Liverfailure:BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.2氨基酸失衡（Aminoacidimbalance）10肝功能不全氨基酸失衡的机制(pathogenesisofAAimbalance)liverfailure肝衰竭胰高血糖素glucagon↑catabolism↑胰岛素insulin↑utilizationBCAA↑AAAcatabolis↓bloodAAA↑BloodBCAA↓10肝功能不全

AAA:酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸

BCAA:亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸

由同一载体转运而通过血脑屏障

假性神经递质↑↑↑

血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。氨基酸失衡引起脑病的机制(detrimentaleffectofaaimbalanceonencephalopathy)10肝功能不全苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧苯丙aa酪aa色aa10肝功能不全γ-氨基丁酸学说GABA/benzodiazepines(BZ)receptorcomplexandhepaticencephalopathy10肝功能不全γ-氨基丁酸学说

GABA是最主要的抑制性神经介质。

liverfailure，GABA↑

：1.IncreasedGABAinbloodandbrain肠道来源GABA在肝内清除

BBB对GABA的通透性↑

→increased

GABAinbrainGABA转氨酶活性↓

GABA↑2.脑突触后膜GABA受体↑

10肝功能不全Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA作用示意图10肝功能不全六其他神经毒质的作用1硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性

含硫氨基酸------HS-CH3,HS-CH2CH3

酪氨酸/酪胺----酚短链脂肪酸-----8个碳原子以下抑制Na+-K+ATP酶

2毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用

色氨酸-----甲基吲哚、吲哚抑制脑细胞呼吸10肝功能不全综合学说血氨增高胰高血糖素↑胰岛素↑谷氨酰胺↑GABA转氨酶活性↓促进AAA进入脑内氨基酸失衡FNT、5-HT↑正常递质↓脑内GABA↑+谷氨酸10肝功能不全影响肝性脑病（HE）发生的因素1.诱发因素：上消化道出血是HE最重要的诱发因素，为什么？（1）氮的过度负荷消化道出血高蛋白饮食输陈旧血便秘氮质血症炎症

（2）酸碱平衡紊乱（3）某些药物应用不当

（4）其他

10肝功能不全诱发因素通过下列途径发挥作用：（