病房患者护理记录与跟踪制度

病房患者护理记录与跟踪制度1.前言本制度旨在规范医院病房患者的护理记录与跟踪工作，提高护理质量，确保患者的安全与福祉。该制度适用于本医院全部病房。2.护理记录与跟踪的目的2.1确保医护人员对患者的护理情况进行准确、完整记录，供应给医疗团队做出科学、精准明确的推断和决策。2.2监测患者的病情变动和护理效果，及时调整护理方案，供应个性化的护理服务，以促进患者病愈和健康。2.3为医院管理者供应数据支持，了解医护人员对患者护理的质量和效果，从而进行绩效评价和改进。2.4保护患者的隐私和个人信息安全。3.护理记录与跟踪的内容3.1患者基本信息护理人员应在患者入院时，记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等，确保信息的准确性和完整性。3.2入院评估3.2.1护理人员应在患者入院后，进行全面的入院评估，包含生命体征、病史、疼痛评估等，确保对患者的全面了解，为后续护理工作做好准备。3.2.2入院评估结果应准确记录，并及时报告给医疗团队。3.3日常护理记录3.3.1护理人员应依照医嘱和护理计划，记录患者的日常护理工作，包含饮食、排泄、洗漱、体位翻身、口腔护理等，确保护理工作的全面性和规范化。3.3.2护理记录应准确、认真，包含操作步骤、时间、结果等，同时应注意个别患者的特殊护理需求。3.3.3对于特殊事件和护理异常情况，护理人员应及时记录，并及时向医生报告。3.4医疗护理记录3.4.1医疗护理记录应包含医生的诊断和治疗方案，检查结果、手术记录等。3.4.2医疗护理记录应详实、准确，记录医生的医疗操作、用药情况等，以便医疗团队对患者的病情做出准确推断和决策。3.5护理措施与效果记录3.5.1护理人员应对患者接受的各种护理措施进行记录，包含药物予以、护理操作、体位翻身、疼痛评估等。3.5.2对于各种护理措施的效果，护理人员应进行评估与记录，依据实际情况及时调整护理方案。3.6出院评估与记录3.6.1护理人员应在患者出院前，进行全面的出院评估，包含病情、护理效果、转归等。3.6.2出院评估结果应准确记录，并及时报告给医疗团队。3.7护理记录的签名与确认3.7.1护理记录应在操作完成后及时签名，确认记录的真实性和准确性。3.7.2对于涉及患者病情变动、医疗护理决策等重点问题的记录，应由护理人员和相关医生共同签名，确保记录的权威和可靠性。4.护理记录与跟踪的管理4.1护理记录的保管与归档4.1.1护理记录应依照相关法律法规和医院规定的期限进行保管，确保记录的完整性和可追溯性。4.1.2护理记录的归档应依照医院规定的程序进行，确保记录的安全和机密性。4.2护理记录的审查与审核4.2.1医院应建立护理记录的审查与审核机制，对护理记录进行定期检查和评估，发现问题及时矫正并提出改进建议。4.2.2审查与审核的结果应及时反馈给护理人员，帮忙他们改进工作并提高护理质量。4.3护理记录的培训与教育4.3.1医院应定期组织护理记录培训与教育，提高护理人员的记录意识和技能，确保记录的准确性和规范性。4.3.2护理人员应接受相关规章制度和工作流程的培训，了解护理记录与跟踪的要求，做到娴熟掌握和正确操作。5.护理记录与跟踪的责任与追究5.1护理人员应具备规范的职业道德和责任心，正确记录和跟踪患者的护理情况。5.2对于护理记录中的错误和遗漏，护理人员应及时矫正，并向上级报告。5.3对于有意窜改、删除护理记录的行为，医院将视情况予以纪律处分，并追究相关人员的法律责任。5.4对于由于护理记录不准确或不及时造成的患者损失，医院将依照相关规定进行赔偿。5.5医院将建立健全患者