严重精神障碍患者报告卡_第1页
严重精神障碍患者报告卡_第2页
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文档简介

严重精神障碍患者报告卡卡片编号患者来源1门诊

2住院

患者姓名性别1男

2女

□出生日期

年月日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□民族1汉族

2少数民族

□户别1城镇

2农村

□监护人姓名联系电话与患者关系户籍地

省(自治区、直辖市)

市(地、州、盟)

县(市、区、旗)

乡镇(街道)

村（居)委员会

（详至门牌号）现住址

省(自治区、直辖市)

市(地、州、盟)

县(市、区、旗)

乡镇(街道)

村（居)委员会

（详至门牌号）文化程度1研究生

2大学本科

3大学专科和专科学校

4中等专业学校5技工学校

6高中

7初中

8小学

9文盲或半文盲

10不详

婚姻状况1未婚

2已婚

3丧偶

4离婚

5未说明的婚姻状况

就业情况1在岗工人

2在岗管理者

3农民

4下岗或无业

5在校学生6退休

7专业技术人员

8其他

9不详

□两系三代严重精神障碍家族史1有

2无

9不详

□初次发病时间

年月日是否已进行抗精神病药物治疗1否

2是

□首次抗精神病药物治疗时间

年月日既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科次既往关锁情况1无关锁

2关锁3关锁已解除

□既往危险行为1已发生危害他人安全的行为

2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤行为

4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险

□既往危险性评估0（0级）

1（1级）

2（2级)

3（3级）

4（4级）

5（5级）

□送诊主体1

家属2所属单位

3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会4公安机关5患者本人6其他

（可多选）

□/□/□/□/□/□确诊医院确诊日期

年月日疾病名称ICD-10编码目前用药情况药物1：用法:早

mg；中

mg；晚

mg长效药:每

周一次；每次

mg药物2：用法:早

mg；中

mg；晚

mg长效药:每

周一次；每次

mg药物3：用法:早

mg；中

mg；晚

mg长效药:每

周一次；每次

mg知情同意1同意参加社区

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