FOCUS-PDCA改善案例-降低护理文件书写差错率医院品质管理成果汇报

FOCUS-PDCA改善案例降低护理文件书写差错率某某市立医院心内科汇报人：XXX“F”阶段主题评价序号备选主题高风险高频率易出错需达成总分顺序选定1降低护理文件差错率223133311171√2缩短手术患者交接时间272018259043提升住院患者满意度2927203310924提高手术患者交接规范率31182225963

评价说明分数高风险高频率易出错需达成1不符合不符合不符合员工重视3符合符合符合主管重视5非常符合非常符合非常符合医院战略备注：1.本次活动主题以评价法进行选定，共6人参与选题过程；2.采用1、3、5打分法标准，总分第一顺位为本次主题。名词定义：护理文件：

是指护士在临床护理过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总称，是有关患者健康资料、护理诊断、计划及实施、效果评价和健康教育等护理活动的总结与记录。

国务院《护士条例》2008年5月12日施行，卫生部《病历书写规范》2010年3月1日施行，《电子病历基本规范》2010年4月1日施行。国家中医药管理局《中医病历书写规范》2010年7月1日施行。

护理文件书写：

指护士将通过问诊、体格检查、实验室检查及其他辅助检查获得的资料进行归纳、分析和整理，进而形成书面记录或电子记录的行为。

衡量指标：

护理文件差错率=（书写不规范数/文件总数）×100%“O”阶段团队成员人员组成姓名职称年资学历职责组长副主任护师21本科组织、策划、管理秘书主管护师17本科数据收集整理、原因分析、实施组员主管护师13本科数据收集整理、原因分析、实施组员护师10本科数据收集整理、原因分析、实施组员护师4专科数据收集整理、原因分析、实施组员护师4专科数据收集整理、原因分析、实施组员护士3专科数据收集整理、原因分析、实施“C”阶段现状把握～现状流程图护理文件书写流程图主题：降低护理文件差错率问诊、体格检查、评估医护沟通首次护理记录、评估、体温单出院病历整理病人入院交病案室质控护士检查根据病人情况书写护理文件“C”阶段现状把握～查检表降低护理文件书写不规范率现状查检汇总数据收集时间（When）：2021.9.1-2021.10.31收集地点（Where）：病案室、护士站。收集人员（Who）：XX、XX

收集对象（Whom）：出院病历、住院病历收集方式（How）：通过His系统收集数据，通过纸质病历收集。收集数量（HowMush）：162份病历。查检项目差错次数百分比累计百分比文件漏项2547.17

47.17周一体重未录入1324.5371.7新生儿体重画错格713.2184.91医护记录不一致47.5592.46交班报告记录有缺失23.7896.24医嘱单中执行人漏签字11.8898.12新筛告知书勾选错误11.881002021.9-10月护理文件书写差错柏拉图根据柏拉图分析法的“二八定律”，选定84.91%为改善点，前3项为专案改善的重点，结合小组成员改善能力66.5%，计算目标值。现况值=差错次数÷病历总数

=53÷162=32.72%目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善点×小组能力）=32.72%-（32.7%×84.91%×66.5%）=32.72%-18.46%=14.26%目标设定为何出现文件漏项人机环法护士医生记录不完善无自查习惯未及时完善病历下班次人员未查对工作繁琐、量大手写病历易出错法律意识淡薄，自我保护意识不强手术患者多，事情杂乱易分心查对督查力度不足缺乏奖惩制度制度、规范科室文件书写制度欠统一质控标准不完善“U”阶段问题的根本原因分析未严格执行查对制度考核过少医护沟通欠缺为何周一体重未录入人机环法护士患者记录不完善无严格执行查对制度术后卧床时间安排不合理工作繁琐、量大法律意识淡薄，自我保护意识不强对体重不重视查对督查力度不足缺乏奖惩制度制度、规范科室文件书写制度欠统一质控标准不完善“U”阶段问题的根本原因分析治疗中电子系统不完善，保存出错为何婴儿体温单画错体重人机环法低年资护士高年资护士粗心，数错格子专科知识缺乏未严格执行查对制度无自查习惯工作繁琐、量大手写病历易出错法律意识淡薄，自我保护意识不强手术患者多，事情杂乱易分心查对督查力度不足缺乏奖惩制度制度、规范科室文件书写制度欠统一质控标准不完善“U”阶段问题的根本原因分析画格时参考对象错误编号中要因小要因组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7总分1

人缺乏自查习惯3131331152未严格执行查对制度5355313253时间安排不合理3335133214

机值班人少，任务重3113331155电子系统不完善1131131116

法书写规范不健全3113331157考核标准不完善5131131158督查不足3533153239

环法律意识淡薄，不重视护理文件33153332110医护沟通不协调33513332111低年资专科知识缺乏311315317评分说明：5分

非常重要；3分

重要；1分

不重要“U”阶段要因分析“U”阶段要因论证护理文件差错原因查检表（Why）数据收集时间（When）：2021.9.1-2021.10.31收集地点（Where）：病案室、护士站。收集人员（Who）：XX、XX

收集对象（Whom）：出院病历、住院病历收集方式（How）：通过查找责任人分析原因。收集数量（HowMush）：53份病历差错病历。查检原因次数百分比累计百分比未严格执行查对制度1732.08

32.08督查不足1732.0864.16时间安排不合理1018.8783.03法律意识淡薄，不重视护理文件

713.2196.24医护沟通不协调11.8898.12低年资专科知识缺乏11.88100“U”阶段要因论证护理文件差错原因分析图“S”阶段选择可改进的流程针对确定的主要原因，制作改善表，进行对策整合。序号要因对策目标1未严格执行查对制度严格按照查对制度进行，白班查夜班、夜班查白班，班班进行查对经过查对后不再出现空项漏项2督查不足责护组长每日复查，根据差错问题进行扣分，并纳入绩效考核未查出差错问题3时间安排不合理制定统一时间称体重周一体重按时记录4护士法律意识薄弱，不重视护理文件。加强法律法规培训，针对粗心、马虎制定奖惩措施护理文件不再出现空项漏项5低年资知识缺乏制定培训计划，每月进行专科知识机护理文件书写制度培训。理论考核合格“P”阶段

制定行动计划专案改善活动从2021年9月启动，到2022年3月完成，为期6个月，专案改善活动进度见下表活动项目21.9月10月11月12月22.1月2月主要执行人主题选定收集资料目标设定原因分析制定对策实施对策效果检查巩固措施总结资料成果发布（注：虚线箭头表示预期时间进度，实线箭头表示实际时间进度）“D”阶段实施对策针对确定的主要原因，制作改善活动对策实施表序号要因对策目标措施执行人完成时间1未严格执行查对制度，严格按照查对查对制度进行不再出现漏项、前后不一致等现象1..办公班查夜班，夜班查办公班，发现空项及时补上，如发现前后不符或医护不一致跟医生沟通后及时修改。2.新护士入科后认真带教，护士写完后，带教老师进行查对2021.11-2022.22督查力度不足责护组长每日复查护理文件差错率降低1.责护组长每日复查，根据差错问题进行扣分。2.质控护士加大督查力度，将督查内容一一登记，并上报护士长纳入绩效考核。3..制定科室文件书写制度，出现马虎错误直接扣5分。2021.11-022.23每周一称体重未统一进行制定统一时间称体重周一体重按时记录1.每周一早7:00统一测体重。2.术后病人可在病人下床后单独进行。3.并在下班前查对一遍有无遗漏。2021.11-2021.2“C”阶段检查效果查检时间（When）：2021.12.1-2022.2.28查检方法（How）：通过His系统收集数据，通过纸质病历收集。查检对象（Whom）:在院病历、出院病历查检地点（Where）：病案室、护士站查检人员（Who）：XX、XX收集数量（HowMush）：162份病历。查检项目差错次数百分比累计百分比文件空项733.3333.33新生儿体重画错格523.8157.14周一体重未录入628.5785.71医护记录不一致314.29100交班报告记录有缺陷0医嘱单执行人漏签字0新筛告知书勾选错误0降低护理文件书写差错率改善后查检汇总“C”阶段效果确认“C”阶段效果确认目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（12.96%－32.72%）/（14.26%－32.72%）×100%=107.04%进步率=（改善前－改善前）/改善前×100%=（32.72%-12.96%）/32.72%×100%=60.39%

“C”阶段标准化～改善后流程图问诊、体格检查、评估医护沟通查出问题首次护理记录、评估、体温单是否继续书写班班互查责护组长督查出院病历整理病人入院质控护士检查查出问题是