单病种质量控制管理记录本

PAGEPAGE20单病种质量管理实施小组成员名单组长：负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督。副组长：协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议。组员：负责具体入选单病种，病历记录，书写评估改进报告。信息上报人：负责文件整理，定期分析、汇总，负责监督实施单病种质量评价及单病种网报，按时参加单病种质量管理信息上报人会议，向评价小组汇报及向管床医师传达，定期培训，网报后由主任审核。单病种质量管理小组职责1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫计委公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报临床路径与单病种质量管理委员会（办公室设在医务科），每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进；2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价；3.对单病种的质量、费用及成本进行分析评估；4.参与院级单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进；5.定期向临床路径与单病种质量管理评价小组报告工作开展情况相关信息等。单病种质量管理制度按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，结合我院实际，将心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术六个病种纳入单病种规范管理，对单病种质量控制指标开展单病种质量监控。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度：一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。二、实施单病种质量管理的科室，要采用单病种质量管理登记本记录患者相关信息；三、单病种质量考核与督查的控制指标：（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用；四、单病种质量控制的主要措施：（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程；（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；（三）合理用药，控制院内感染；（四）加强危重病人和围手术期病人管理；（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；（六）调查医技科室服务流程，控制无效住院日。五、医院成立单病种质量管理控制小组，组长由院长担任，成员由医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理等人员组成。主要负责定期检查全院各科室单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。七、各临床科室的单病种质量控制由科室单病种质量管理实施小组负责执行。科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。八、临床科室的单病种质量管理实施小组每季度对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院临床路径与单病种质量管理评价小组每半年进行专项考评，对照标准，找出差距，提出整改措施，进行各病种过程管理的持续改进，切实提高病种管理质量。九、医院将单病种质量考评结果与相关责任人的职称评聘、评优选先、奖金等直接挂钩。单病种质量管理工作方案单病种管理是适应医院改革与发展的需要，降低医疗成本，规范医疗行为，提高医疗服务水平的重要措施。为有效开展单病种管理与质量控制，按照卫生部发布的《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》要求，结合我院临床实际情况，制定本工作方案：1.制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，落实执行我院制定“单病种质量管理”工作计划和实施方案。2.积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。（1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，信息报送人名单上报医务科及质量控制科。信息上报由经过科室相关培训的本院医生负责，并由临床副主任医师（或以上）负责信息最后确认。使用卫计委统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统（）上报相关病例信息。信息上报要求在完成六个单病种的每例诊疗后10日内报送相关病例信息。登录后，勿更改密码，并做好密码保护工作，确保系统安全。要求上报信息及时、准确、可靠，无漏报和不报。各项上报信息做到可追溯。（3）各专科单病种质量控制实施小组切实执行和落实单病种质量控制工作，采用医院统一制定的“单病种质量评价简表”评价单病种的诊疗情况，应在每例单病种患者的住院病历归档前及时填写该患者的单病种评价简表，填写后的单病种评价简表资料由各专科自行整理归档并妥善保存。医务科将定期督查单病种工作开展及资料归档情况。各专科每季度对科室单病种实行情况参照“第一批单病种质量控制指标”进行专项总结分析，以逐步提高医疗技术水平，改进医院服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为。3.逐步建立和完善我院单病种质量控制体系（1）由医务科、质量控制科协同临床路径与单病种管理指导评价小组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：六个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。第一批单病种质量控制指标国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。一、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)。（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分钟内实施溶栓治疗；

2.到院90分钟内实施PCI治疗；

3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭（ICD-10I50）（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。

三、肺炎（ICD-10J13-J15，J18）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；

2.住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。

1.重症患者起始抗菌药物选择；

2.非重症患者起始抗菌药物选择；

3.目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。四、脑梗死（ICD-10I63）（一）接诊流程。1.按照脑卒中接诊流程；2.神经功能缺损评估；3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。（三）到院48小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院1周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。五、髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）

膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口Ⅰ/甲愈合。（十）住院21天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。六、冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）手术适应证与急诊手术指征。（三）使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。（四）预防性抗菌药物选择与应用时机。（五）术后活动性出血或血肿的再手术。（六）手术后并发症治疗。（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。（八）切口Ⅰ/甲愈合。（九）住院21天内出院。（十）患者住院天数与住院费用。

单病种质量管理监测指标统计与分析（按季度）单病种质量管理20年第季度会议时间：年月日时分地点：主持人：记录人：参加人员：会议讨论：（包括：季度统计单病种评价例数、指标分析、季度环比、出现问题及分析等）改进措施：单病种质量管理年度工作总结（20年）