医院培训课件：《肾移植排斥与感染的预防与治疗》

排斥与感染的预防与治疗排斥反应肾移植受者的最高境界感染排斥反应认识排斥反应如何早期发现并治疗排斥反应排斥反应的分类如何预防排斥反应什么是人体的免疫系统每个人的身体都是一个非常完好的自然防御系统——这在医学上被称为免疫系统。它是我们身体的卫士，负责对抗一些不属于身体的外来“侵入物”。常见的感冒能唤醒您的整个免疫系统起来工作。这些外来的“侵入物”包括：细菌病毒外来脏器移植后为什么会发生排斥反应？免疫系统不能识别外来物是对身体有利的还是有害的。所以它们会把移植的肾脏当成和细菌一样的入侵物质，对它进行攻击和破坏——这就是我们所说的排斥反应。移植后为什么要用免疫抑制剂？一旦发生排斥反应，移植肾将会受损，严重时甚至会丧失功能。

因此，移植后我们需要通过药物抑制免疫系统的功能，以减少、避免并控制排斥反应的发生。认识排斥反应如何早期发现并治疗排斥反应排斥反应的分类如何预防排斥反应根据发生时间和发病机制，排斥反应可分为以下三种类型：超急性排斥急性排斥慢性排斥什么是超急性排斥反应比较少见，是反应最急剧、后果最严重的排斥反应。多发生在移植术中血管开放后的数分钟至数小时，一般在24小时内。发生原因是体内存在针对供肾的抗体。病人表现：发热，无尿，移植肾脏血管广泛栓塞移植肾完全丧失功能什么是急性排斥反应急性排斥反应是临床最常见的排斥反应。急性排斥反应可发生在移植术后的任何时间，但多发生在移植后3个月内，尤其在移植后第1个月内最常见。随着移植后时间的延长，其发生率逐渐降低，但发生越晚的急性排斥反应对移植肾的长期存活影响越严重、治疗越困难。急性排斥反应的症状尿量减少发热（体温可>38℃）血压升高体重增加移植肾胀痛、肿大、变硬乏力肌肉关节酸痛腹胀胃口差心动过速等关于慢性排斥反应慢性排斥反应一般发生于移植3-6个月后，它由反复发作的、难以治疗的和较晚发生的急性排斥反应导致，也可能因为免疫抑制剂剂量不足引起。亚临床排斥反应是由隐匿转变为慢性排斥反应的主要危险。慢性排斥反应常对肾脏造成缓慢损害，有时可使移植肾功能丧失。亚临床排斥反应是指移植受者一般情况良好，无排斥反应的临床症状，但通过活检却能发现排斥反应的征象。慢性排斥反应的临床表现缓慢渐进发展的移植肾功能减退(可表现为“爬行肌酐”）高血压蛋白尿逐渐加重的贫血认识排斥反应如何早期发现并治疗排斥反应排斥反应的分类如何预防排斥反应应用免疫抑制剂后为何还会发生排斥反应？多种因素都可引起排斥反应，包括免疫抑制剂用量不足、免疫抑制剂种类转换等原因。如何预防排斥反应的发生

定期按照移植中心的要求进行门诊随访，不要错过每一次实验室检查或辅助检查避免排斥反应发生的最佳方法是按照医生的指示准时服药，服用的药物剂量要准确，尽量避免漏服药物。不能自行停止、减少、更换免疫抑制剂，即使是同一种药物，不同厂家的产品，乃至同一厂家不同剂型（药片、胶囊等）的药品也不要轻易更换。不能服用人参、蜂王浆等增强免疫力的药品或补品。在服用维生素、中草药、保健食品等任何医生处方外的药物前，您都应事先向医生咨询，因为这些食物或药物有可能影响免疫抑制剂的吸收和代谢。不要饮用西柚汁、避免吃柚子。因为这些食物会影响环孢素等免疫抑制药物的疗效。平时注意预防感染，远离感染人群。制定合理的饮食和锻炼计划。常用免疫抑制剂认识排斥反应如何早期发现并治疗排斥反应排斥反应的分类如何预防排斥反应即使接受了最完善的医疗和护理，少数病人还是会发生排斥反应，但如果及早发现，大多数急性排斥反应都可被成功治愈。因此您应提高警惕，掌握必要的排斥反应知识，这些对于出院后早期发现排斥反应而言尤为重要。肾移植病人的排斥信号在手术后早期（特别是肾移植术后最初6个月）最好每日自行记录体重、尿量、体温、血压及服药的剂量和种类，请注意以下排斥信号，必要时与医生联系：尿量明显减少，或24小时尿量少于400ml体温突然升高，达38℃以上血压超过150/90mmHg，或升高幅度超过30mmHg出现不同程度的乏力、关节酸痛、精神萎靡、嗜睡、腹胀、食欲减退、头痛等“感冒样症状”觉得情绪不稳定，烦躁不安移植部位肿胀、疼痛、压痛一天内体重增加幅度大于2斤，或总共增加了5斤以上如何尽早发现急性排斥反应定期检查肾功能：病情稳定的成年肾移植病人，在肾移植术后应定期检查肾脏功能，检查的频率按照移植后时间决定。定期测定环孢素或他克莫司的血药浓度，血液中这些药物的浓度偏低会导致急性排斥反应，而浓度偏高又会损害移植肾功能。肾穿刺活检是目前诊断急性排斥反应的金标准。急性排斥反应的治疗大剂量皮质激素冲击疗法是治疗急性排斥反应的首选和最常用方案。如果皮质激素冲击治疗无效，医生会采用清除性抗体静脉滴注进行治疗。上述两项治疗均无效的急性排斥反应为难治性急性排斥反应，这种情况下可以考虑增加骁悉等免疫抑制剂的剂量。有报道显示：从环孢素A转换为他克莫司+MAP的联合治疗方案能有效逆转顽固性排斥反应，有效率可达75%。发生急性排斥反应后还能逆转吗？您可能会因为“急性排斥反应”而恐惧。但发生急性排斥反应并不等同于移植肾的功能已经衰竭或者一定会失去移植肾，如果在急性排斥反应发生时能得到及时正确的处理，约85%可得到逆转。急性排斥反应发作期的康复要点采用“量出为入”原则，根据尿量的多少控制饮水量。一天的饮水量应为500-750毫升加上前24小时的总尿量，避免液体摄入量过多（会增加心脏负担）或过少（会导致血容量下降）每天摄入优质蛋白1.3-1.5g/kg，在抗排斥治疗期内每天摄入的最低热量为33-35Kcal/Kg按照医生的指示服用药物增加复诊的频率，直至尿量恢复至正常水平，必要时应接受住院治疗慢性排斥反应的诊断慢性排斥反应的发病比较难以觉察，通常没有明显的预兆。目前的早期诊断方法主要为程序性肾活检。肾活检所取的组织只有一个肾脏的十万分之一，基本不会造成肾脏损害。而且，肾脏活检可以明确您肾脏的基本情况，为诊断移植肾疾病和制定您的用药方案提供可靠证据。移植肾活检是诊断排斥反应的金标准，如果您能按照医生的建议去做，这对您来说应该会是一项安全而且重要的检查。肾活检基本不会对您的肾脏造成损害慢性排斥反应的预防及治疗及时发现并有效治疗急性排斥反应。进行程序性肾活检，及早发现亚临床排斥反应并进行及时处理。调整免疫抑制方案，增加强效且对肾功能有保护作用的免疫抑制剂，如MAP。减少具有肾毒性的CNI类药物（环孢素A、他克莫司）剂量。移植肾失功后的处理方式移植肾失去功能是每个人都不希望发生的情况，医务人员和您一样也会很痛心，但不要灰心，我们还可以再一次获得新生。我们可以做以下的事情：如果移植肾完全丧失功能应立即接受透析治疗以维持生命。您可能因移植肾脏感染等原因而需切除原来的移植肾脏，此时可以停用抗排斥药物以避免身体的免疫系统可能出现的紊乱；如果您的移植肾已经萎缩且不干扰免疫系统也可以不切除。大多数情况下，您在移植肾失去功能后可以再次接受移植。感染肾移植后易发生感染的原因原发病的长期慢性消耗，导致免疫功能减退抗生素的广泛应用，菌群失调，造成机会性感染免疫抑制剂的使用，使人体处于免疫抑制状态，导致抵抗力下降移植后感染的常见类型单纯疱疹病毒（HSV1和HSV2）几乎所有人一生中都会接触到HSV1，它引起嘴唇的疼痛，甚至导致眼部感染。流感巨细胞病毒（CMV）感染——移植后最常见的病毒感染CMV是与肾移植术后肺部感染关系最密切的病毒，活动性感染发病率达50-70%以上，有10-30%出现症状，已成为肾移植期的主要感染合并症和死亡原因。细菌感染常见的病毒感染类型真菌感染病毒感染等移植术后感染的3个关键阶段肾移植术后发生感染的时间有一定规律性，不同感染有不同的发生时间，可以分为3个关键阶段：术后时间常见感染原因术后第1个月80%与手术相关术后1-6个月主要为巨细胞病毒（CMV）感染术后6个月以后80%以上的患者主要以呼吸道病毒感染、肺炎球菌性肺炎、尿路感染等为主出现下列症状，应考虑感染的发生发热(通常体温较高)，怕冷或寒颤咽喉疼痛，或咳嗽，或有脓痰胸背部疼痛尿频，尿痛，尿道烧灼感，或尿气味难闻皮肤，粘膜疱疹带状疱疹3%常发生于肾移植术后6个月内巨细胞病毒发热，通常伴有食欲不振、乏力、肌痛、关节痛和不常见（5~10%）的不典型淋巴细胞增多、中等程度的粒细胞减少。根据感染部位不同，有相应的临床表现，较为常见的是肺部和肝脏。CMV肺炎，为间质性肺炎，临床表现主要有发热、干咳、胸闷气促、呼吸困难、心率增快及低氧血症等，少数病人肺部可听到干或湿性啰音。CMV肺炎的X线征象缺乏特异性，最常见的征象是双侧间质浸润性病变、毛玻璃样改变、网状改变和结节状改变，少数病人出现双侧肺实变和胸腔积液。巨细胞病毒D0D7D30真菌感染D0D7D302016.1~2017.4上海市多中心肾移植患者CRKP感染概况patientage/sexCRKPisolateshospitalAntibioticsprophylaxisPositivebloodculturePositiveurinayculturePortalofentryP164yr,man723(urine),818(blood),820(sputum)RenjiYESYESyesUrinarytractP248yr,man1156(donor)RenjiYESnonodonor1P352yr,woman2322(blood)ChangzhengYESyesnodonor2P420yr,woman1856（blood）,1859(flowliquid)ChanghaiYESyesnodonor3P553yr,man2055（donor）,2136(flowliquid)，2184（blood）ChanghaiYESyesnodonor4P646yr,man2218(flowliquid)，2306（blood）ChanghaiYESyesnodonor4P760yr,woman137(urine),147(blood)RenjiYESyesyesUrinarytractP852yr,woman1(donor)，2(flowliquid)RenjiYESnonodonor5P959yr,woman3(flowliquid)RenjiYESnonodonor5肾移植术后9例CRKP感染患者中仅有2例病人存活，存活者中1例病人仅供体肾动脉开口旁血管组织培养阳性，灌洗液培养为阴性。另一例患者是阿维巴坦治疗的成功案例。这些CRKP药敏均报告替加环素和多粘菌素敏感，但是使用后均无效，患者均在第一次检出肺克3周内死亡。考虑与这些药物在肾脏局部达不到有效浓度有关。移植后预防病毒感染的措施保持良好的作息坚持运动注意饮食平衡接种疫苗注意个人卫生室内常通风换气术后的前6个月内尽量不去公共场所即使皮肤有微小伤口，也要及时做消毒处理接受洗牙等牙科操作之前服用抗生素切勿食用生的或过期的食物使用单独的餐具做家务时带手套增强体质注意卫生防止交叉感染预防性治疗移植后大约6个月，可以重新开始免疫接种您不能接种的疫苗您可以接种的疫苗天花疫苗麻疹疫苗流行性腮腺炎疫