如何做好残疾人精准康复家庭医生签约服务

如何做好残疾人

精准康复家庭医生

签约服务目录：一、残疾基本概念二、残疾人现状三、残疾人家庭医生签约相关政策四、残疾人社区康复五、残疾人精准康复家庭医生签约六、我们的康复故事一、残疾的概念4残疾的定义残疾是一种心身状态。处于这种状态的人，由于躯体功能或精神心理的障碍，不能或难以适应正常社会的生活和工作。因病致残称病残。因伤致残称伤残。5残疾人的定义根据全国人大常委会关于1990年12月28日通过的《中华人民共和国残疾人保障法》第二条的规定：残疾人是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。残疾人包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾和其他残疾的人。国家和社会在保障残疾人基本物质生活需要的基础上，为残疾人在生活、工作、教育、医疗和康复等方面提供设施、条件和服务。

二、残疾人现状

78重庆市沙坪坝区残疾人

沙区辖26个镇街，幅员面积396平方公里，常驻人口115万。截止目前有持证残疾人20504人，其中视力残疾4082人，肢体残疾9812人，精神残疾2021人，听力残疾1625人，智力残疾1656人，言语残疾233人，多重残疾760人。9双碑街道残疾人状况

残疾人数1068人，视力残疾190人、听力残疾127人、言语残疾10人、肢体残疾371人、智力残疾142人、精神残疾203人，多重残疾16人。10三、解读：残疾人精准康复家庭医生签约相关政策11《重庆市残疾人精准康复服务行动实施方案（2016-2020）》（渝残联发〔2016〕164号）做好残疾人家庭医生签约服务的意义残疾人疾病负担重、健康风险高，是家庭医生签约服务的重点人群。推进残疾人家庭医生签约服务，对于满足广大残疾人的基本医疗卫生与康复服务要求，推进健康扶贫和健康中国建设，加快残疾人小康进程具有重大意义。做实做细残疾人家庭医生签约服务是贯彻落实党中央、国务院有关工作部署采取的有力措施。四、残疾人社区康复16社区？源于：德国社会学家滕尼斯的著作《社区与社会》（1887年）17现代社区在当代中国的发展历程1.从l991年提出这个思路到1995年，为实验准备阶段；2.从1996年到1997年，为开始起步阶段；3.从1998年到现在为发展提高阶段。党的十五大和九届全国人大把社区建设正式纳入经济和社会发展规划，摆上政府议事日程18社区康复？源于：社区康复发展至今已有26年历史,是1976年首次由WHO提出的一种经济有效、覆盖面广,在家庭和社区层次上为病伤残者提供康复服务的新途径.191994年，联合国教科文组织、世界卫生组织、国际劳工组织联合发表了一份关于社区康复的意见书，对社区康复工作了以下的解释：

社区康复是社区发展计划中的一项康复策略,其目的是使残疾人享有康复服务,实现机会均等,充分参与的同时,社区康复的实施要依靠残疾人,残疾人亲友,残疾人所在的社区以及卫生、教育、劳动就业、社会保障等相关部门的共同努力。社区康复是指以社区为基地开展残疾人康复工作。它是一种的康复方式和制度，与过去一向实行的“医院康复”完全不同。社区康复的概念残疾人社区康复的发展2002年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》(国办发〔2002〕41号)，提出残疾人康复工作的总体目标，即到2015年，实现残疾人“人人享有康复服务”。2005年12月，民政部、卫生部、中国残联共同下发了《关于开展全国残疾人社区康复示范区培育活动的通知》，并联合在上海市召开了全国残疾人社区康复示范区培育活动启动工作会议。21社区康复模式进展传统的医疗康复残疾人双轨模式

社会2223双轨模式实现融合发展是采用医学、工程、心理、教育、职业和社会等各种手段，使残疾人的身体、感官、智能、精神和社会生活等方面功能达到最佳水平，以增强其自理能力，融入社会，提高生活质量的活动。康复的内涵包含以下三方面含义：

首先，功能训练；其次，全面康复；

再次，回归社会。24残疾人康复的内涵25残疾人康复流程残疾人群体0—14岁儿童转介相应的康复机构进行康复服务14岁以上及成人精神智力听力言语视力肢体转介机构康复指导性康复服务轻度：社区康复（就业康复服务中心）重度：专业康复机构或医疗机构治疗照顾（如，精神去新涌医院智力去托养中心）技能培训就业指导康复需求筛选适应社会者适应社会者未适应社会者

继续康复第一步：康复需求筛查、对残疾人进行分类（按类型）2、对残疾人进行残疾评定和康复需求调查。残疾人分类标准视力残疾视力残疾，是指由于各种原因导致双眼视力低下并且不能矫正或视野缩小，以致影响其日常生活和社会参与。视力残疾包括盲及低视力。听力言语残疾听力残疾，是指人由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以致影响日常生活和社会参与。言语残疾，是指由于各种原因导致的不同程度的言语障碍(经治疗一年以上不愈或病程超过两年者)，不能或难以进行正常的言语交往活动(3岁以下不定残)肢体残疾肢体残疾，是指人体运动系统的结构、功能损伤造成四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失，以及活动受限或参与的局限。智力残疾智力残疾，是指智力显著低于一般人水平，并伴有适应行为的障碍。此类残疾是由于神经系统结构、功能障碍，使个体活动和参与受到限制，需要环境提供全面、广泛、有限和间歇的支持。精神残疾精神残疾，是指各类精神障碍持续一年以上未痊愈，由于认知、情感和行为障碍，影响其日常生活和社会参与。第二步：针对不同群体选择相应康复方式康复残疾儿童转介到市儿童特教中心或其它相关康复机构。康复潜力大的肢体残疾人转介社区卫生服务中心或其他康复机构。

轻度精神、智力残疾人安排在镇（街）康复就业中心进行工农疗。重度精神、智力残疾人转介到相应康复机构。如：新涌医院、托养中心。听力、言语、视力残疾人进行技能培训、就业指导。第三步：回归社会提高自身信心实现自我价值改善生活水平创造社会财富回归社会五、残疾人精准康复

家庭医生签约一、工作目标二、服务对象三、服务内容

（一）基本医疗和公共卫生服务。

（二）个性化康复服务。四、工作流程

（一）组建服务团队。

（二）开展摸底调查。

（三）实施筛查评估。

（四）签订服务协议。

（五）提供签约服务。

（六）完善康复档案。31残疾人精准康复服务家庭医生签约内涵残疾人精准康复家庭医生签约服务

残疾人精准康复家庭医生签约服务

32残疾人家庭医生签约团队组成社区残疾人专员公卫医师家庭医生重精残疾患者管理人员康复医师康复治疗师社区护士社区残疾人专职委员公卫医师社会工作者残疾人家庭医生签约团队职责分工1、家庭医生2、社区护士3、社区残疾人专职委员4、公共卫生医师5、康复医师及康复治疗师6、严重精神障碍患者管理人员3334

残疾人家庭医生签约服务流程建立健康档案签订协议及发放联系卡分类管理35残疾人家庭医生签约服务流程残疾人家庭医生签约服务内容（一）、常见病及多发病诊治（1）高血压、糖尿病

（2）冠心病、脑卒中

（3）骨质疏松症（二）、基本公共卫生服务（三）、优先门诊及转诊（四）、转介服务（五）、延伸服务

（1）指导残疾人家庭进行无障碍改造；

（2）将残疾预防的相关内容，纳入社区健康教育；

（3）为行动不便的、有需求的残疾人提供送医、送药上门服务；

（4）对残疾人及家属进行心理疏导；

（5）定期到社区康复机构为残疾人提供咨询、义诊、健康教育等服务。

37残疾人精准康复服务的原则

（1）掌握残疾人功能障碍情况及康复治疗、家庭病床、双向转诊和健康指导等需求，纳入居民健康档案。

（2）根据残疾人的需求及基层卫生机构的职能、条件，为有关残疾人提供相应的社区康复服务。

38——为偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、小儿麻痹后遗症、骨关节疾病等肢体功能障碍者，制定训练计划，指导在社区和家庭开展运动功能、生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练，做好训练记录，进行效果评估。

39——提供精神卫生服务和心理咨询服务。早期发现精神疾患，采取家庭治疗、定期门诊等方式并依托社区内工疗、农疗和娱疗站等机构，对康复期的精神病人进行治疗和综合性康复，督促病人服药，监护随访病人，规范填写表卡，预防病情复发，对重度急性期和复发的病人及时转诊。帮助各类残疾人树立康复信心，正确面对自身残疾，通过开展宣传教育活动，鼓励残疾人亲友理解、关心残疾人，积极参与社区康复活动。

40——在有条件的社区卫生服务机构，为视力障碍者进行眼科常规检查。早期发现低视力者，开具转介证明，转介到相应的眼科专科诊疗单位，及时随诊，掌握诊疗情况，指导患者到康复服务专门机构就医；将白内障患者转介到条件具备的医疗单位，接受相关咨询、治疗。

41——对聋儿做到早期发现，及时转介到有关部门，监测聋儿病情发展、变化，指导聋儿使用助听器，协助康复服务专门机构指导聋儿及家长进行听力语言康复训练并接受相关咨询。——做好儿童生长发育监测，发现发育迟缓儿童，及时转介到有关部门进行智力和生长发育测评，指导家长开展训练，做好记录，进行评估。42（3）将残疾预防与康复知识的普及纳入居民健康教育，举办培训班、发放普及读物、开展康复咨询和指导。

（4）根据残疾人的需要，提供用品用具的信息、选购、适配、家庭租赁、使用指导以及简易康复训练器具制作等服务。残疾人具体康复方法44视力残疾指导视力残障者视功能训练和盲人行走训练听力语言残疾指导听语障碍者开展听力语言训练及时配戴助听器智力残疾1、儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。2、成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练肢体残疾1、残存功能的训练指导。2、协助和指导生活自理的训练。3、辅助用具的使用训练及护理。4、假肢的使用训练和护理精神残疾对精神病患者进行1、精神卫生知识宣传教育。2、督促指导药物治疗，用药安全监测。3、开展生活技能、社会适应等方面的服务偏瘫开展运动疗法、作业疗法、语言疗法、心理疗法、文体疗法、传统的物理疗法、祖国传统医学等方面的训练截瘫开展物理疗法、作业疗法、康复工程、文体疗法等方面的训练脑瘫开展运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动四方面康复训练残疾人康复指导低视力康复的主要方法是：配用适合的助视器同时进行相应的训练。常用的助视器有两大类：(1)光学助视器：如眼镜式助视器、望远镜、放大镜（手持式、立式）等。(2)非光学助视器：如照明灯、阅读裂口器、大字印刷品、太阳帽等。低视力康复训练：主要是针对低视力患者的具体情况进行助视器使用训练和配戴助视器后的功能性视力训练，后者的对象指学龄及学龄前的儿童。上述训练工作由验光配镜人员或特教老师承担。低视力者可以去当地医院眼科低视力门诊或定点眼镜店，进行助视器的验光、配镜和训练。45低视力康复盲人行走训练是康复工作的一个组成部分，其工作的基本内容就是训练盲人依靠听力、借助辅助工具学会独立行走。盲人借助的辅助工具主要有盲杖和导盲犬，其中，使用盲杖最为普遍。(1)选择盲杖：盲人独立行走要依靠听力和盲杖，因此，选择一个适合自己使用的盲杖至关重要。标准盲杖的颜色为白色，手柄下方10厘米处有红色标志；既盲又聋的人，应使用红白相间的盲杖。(2)正确握杖：根据自己的习惯，可选用右手或左手持杖，将拇指放在杖的里面，食指延伸贴在盲杖上，其他三个指头在杖的下面弯曲，轻松握住。(3)盲杖的位置：将盲杖放在身体的正前方距脚尖约1米的地面上。(4)手腕动作：持杖行走时，将肘部稍微弯曲靠近身体。握杖的手最好保持在身体前方的正中央，这样可以使走的方向正直。要用手腕控制盲杖左右摆动，使盲杖的下端在身体前方左右均匀移动，不要移动整个手臂。

46盲人行走训练

"三早"在聋儿康复中的作用

"三早"是指早发现、早配助听器、早训练。在人类的生长发育过程中，3岁以前是儿童大脑发育最快的时期，也是学习语言最关键时期；7岁以前是最佳期；7岁-12岁是可塑期。如在上述时期发生耳聋则严重影响儿童的听觉、言语发育，同时也影响其他方面的发展。如能及时地发现耳聋，明确诊断，尽早地配戴合适的助听器，使聋儿在父母的怀抱中就接受各种声音、语言刺激，得到科学的康复训练，聋儿的各方面发展就会接近正常儿童，康复的质量会显著提高。因此，尽早发现耳聋，尽快配戴合适的助听器，尽早开展康复训练，成为聋儿康复中提高康复效果的一条重要原则,即早期干预原则。47聋儿听力语言康复

聋儿听力语言训练应遵循的原则（1）先理解后表达的原则；（2）在活动中学习的原则；（3）表达要从简到繁的原则；（4）要充分利用和创设语言环境的原则；（5）注意发展聋儿思维能力的原则。48聋儿听力语言康复小儿脑瘫常用的康复训练方法首先是正确的抱姿，即将小儿双腿骑跨在康复人员的腰间。为了加强小儿头的控制，可使其俯卧位双手支撑抬头、抬胸或仰卧时双上肢伸展，将其缓慢自仰卧拉至坐位。当小儿坐在床面上时，应诱发其向前方、侧方伸手取物，逐渐出现各方向的保护性反应，以增强坐位的稳定性。对不会翻身的小儿，在其仰卧时，将翻动侧的下肢屈曲，并辅助屈曲腿带动身体旋转或握住翻动侧上肢使其伸展，内收，带动躯干翻身。学会爬行是行走的先决条件之一。小儿需双上肢伸展支撑，下肢以膝关节支撑使躯干与大腿成90°。姿势保持稳定后，可在小儿面前放置带有声响、颜色鲜艳的玩具，诱发其向前交替伸手抓取，同时可向前推动小儿足底，辅助其前行。49肢体残疾康复

对站立时足跟不能着地的小儿，训练者可在其仰卧时，四指握住足跟，以手掌压向足心，使足背向小腿方向背屈，足背与小腿之间角度尽量小于90°。还可以穿戴足踝矫形器，以利于矫正尖足、稳定踝关节，更好地进行站立、行走训练。有的小儿双手握拳，不会抓物，训练者要坚持做被动手指伸展活动，将其大拇指外展伸开，其它手指就容易伸开了。在运动训练的同时，也要加强语言训练。以颜色鲜艳的玩具吸引小儿的注意力，力争其模仿训练者的发声、发音。创造良好的言语环境，及时纠正异常的发音。对于四肢肌肉张力明显增高或四肢不自主的运动妨碍了患儿的活动时，可考虑使用解痉或控制徐动的药物，如：安定、力奥来素、安坦、美多巴等。中医按摩可减低痉挛肌肉的张力，扩大四肢关节活动范围；针灸可采取头针在运动、语言区，以改善该区功能。50肢体残疾康复

偏瘫的治疗除了必要的药物介入外，主要的康复训练方法包括：运动疗法、作业疗法、语言治疗、心理治疗、文体治疗、传统的物理疗法、祖国传统医学等。运动疗法：是通过主动运动、被动运动来改善运动障碍的治疗方法的总称。主要内容包括关节活动度训练、增强肌力训练、姿势矫正训练和神经生理学疗法等。脑血管病患者约有80%遗留不同程度的运动障碍，主要是偏瘫痉挛模式，也就是我们常看到的上肢屈曲、下肢伸直的痉挛模式。在脑血管病卧床期，主要进行体位转换、被动运动、保持良肢位、起坐训练以减少压疮、关节挛缩等并发症，为日后康复训练打好基础；在离床期应进行坐位训练、平衡训练、起立训练等促使患者肢体功能得到提高；在步行期则主要以步行训练改善步态为主。为了增进运动功能进行的运动训练，常采用多种治疗技术的综合方法及运动再学习疗法，以达到恢复肢体运动的目的。51偏瘫常用的康复训练方法

作业疗法：是运用有目的的、经过选择的作业活动为治疗手段来改善和补助患者功能的方法，其目的是最大限度地提高患者自理、工作、休闲等日常生活能力，提高生活质量，是有利于患者回归家庭和社会的理想方法。它主要包括机能障碍的评价与训练、认知和知觉训练、日常生活能力的评价训练、自助具的选择制作、环境改造的设计和指导、开具轮椅处方等等。它和运动疗法的理论原则是相同的，所不同之处在于它将肢体需要的运动设计成一项作业活动，比如说利用陶艺制作来训练手指的精细动作，这不仅提高了患者的兴趣还提高了患者的生活能力。

52偏瘫常用的康复训练方法

语言治疗：约有22%-32%偏瘫者伴有语言-言语障碍，因此，语言训练必不可少。语言训练人员应先根据患者的语言情况和病变部位诊断出障碍类型，然后运用不同的方法，通过听觉、视觉、触觉等多途径的刺激引发并强化患者的正确语言反应。心理治疗：身体的残疾和功能的障碍常引发患者焦虑、抑郁等心理障碍，并且疾病本身也会造成记忆力、注意力及定向能力等方面的认知障碍。有效的心理治疗能增强患者的学习能力和主动参与精神，主要方法为支持性心理治疗、理性情绪疗法和行为疗法等。文体疗法：是采用体育运动项目及娱乐项目对患者进行训练，使患者的身体机能得到改善、提高，并且可以改善其不良心理状态的一种方法。这对于提高身体运动素质，增强体质和创造良好的心理状态有着不可低估的作用。轮椅技巧、偏瘫体操和各种球类是主要内容。

53偏瘫常用的康复训练方法

传统的物理疗法：对偏瘫的康复也有特殊的作用。尤其水中运动疗法是通过水的浮力等作用，使患者的肢体在水中更容易完成正确的运动。祖国传统医学早已用于治疗偏瘫，特别是利用针灸配合肢体运动具有独到之处。54偏瘫常用的康复训练方法

物理疗法：徒手或借助器械，综合应用水疗、电疗、光疗等手段，改善全身各个关节的活动范围，提高残存肌力，增强肌肉耐力，恢复协调和平衡能力，使截瘫病人学会翻身、起坐和床与轮椅之间及轮椅和厕所之间的转移动作。作业治疗：根据患者的功能障碍特点，从日常生活活动、生产劳动或闲暇活动中有针对性地选取一些作业活动，对患者进行训练，提高患者身体的综合协调能力和精细动作能力，使患者掌握进食、穿衣、入厕等日常生活动作，并学会一些基本的职业技能，在出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。康复工程：为患者定做一些必要的支具或矫形器，借助双杠、助行器或拐杖，使患者恢复站立能力，并能在小范围内步行。55截瘫常用的康复训练方法

文体治疗：选择患者力所能及的一些文娱体育活动进行功能恢复，如轮椅篮球、台球、网球、乒乓球、射箭、击剑、轮椅竞速、游泳等，一方面恢复其功能，另一方面使患者得到娱乐。文体活动的好处在于可提高运动功能和改善体质，增强自尊心和自信心。除此之外，参加文体活动可以分散对自身残疾的注意，许多文体活动可以和健全人一起进行，对他们积极参与和重返社会十分有利。中医治疗：利用祖国传统医学，进行针灸、按摩、电针、中药离子导入等治疗，有助于截瘫病人残余肌力的恢复和大小便的功能改善。另外，采用中药内服、外用，对治疗截瘫并发症也有一定效果。56截瘫常用的康复训练方法

精神病人的康复形式主要有：医院内康复训练服务、医院外康复训练服务。其中医院外康复训练服务又分为家庭康复、工疗站以及其他职业康复。家庭康复是目前社区精神病防治康复工作的一种主要形式，监护小组是家庭康复的主要承担者，它由精神病患者的家庭成员、居（村）委会干部、基层精防康复医生和其他志愿者组成，对病人督促服药的同时，进行心理疏导以及家庭生活能力、社会交往能力的训练，组织一些活动，帮助其参与社会生活；工疗站是精神病防治康复工作中一种重要的康复形式，它是在政府的扶持下，多以街道（乡镇）为单位而建立的，采取多种形式，为精神病康复者提供康复、管理、就业服务的福利性事业，主要有依附型、独立型、托管型三种类型，接收、安排精神病康复者参加力所能及的生产劳动，开展社会适应能力方面的训练和文体娱乐活动，同时进行医疗监护和心理康复；其他职业康复形式包括回原单位从事力所能及的工作、福利工厂就业以及在社会公开就业。57精神残疾防治康复

对康复后的精神病患者，应进行有针对性的职业技能培训，提供职业介绍、就业指导，使他们掌握一技之长，养成良好的工作习惯和工作态度，同时对他们进行心理、职业技能的辅导，帮助他们适应新的工作环境，促进康复。对农村精神康复者进行劳动技能训练，帮助他们提高劳动生产能力，改善生活状况。58精神残疾防治康复

59（5）开展妇幼保健服务，减少出生缺陷和残疾发生；进行新生儿筛查，做到“早发现、早干预、早治疗”；加强计划免疫和慢性病监测，减少疾病致残；对新婚夫妇、孕妇、哺乳期妇女和0～2岁婴幼儿实行科学补碘；合理用药，减少药物致残。60六、我们的康复故事三个“一”一周一次康复训练一月一次上门服务一季度一次知识讲座62故事1：小静是一名小儿麻痹症患者，长期卧床在家，生活完全不能自理，我们的医务人员只能上门服务。康复医生对她进行了专业评估，制定了康复计划，并安排康复治疗师每周至少两次到她家进行一个小时免费的康复服务。经过长期的康复训练，小静的肌肉萎缩得以遏制，关节活动度得以改善。看着小静的进步，家人十分地欣慰。63故事2：阿江是一位脑出血术后患者，因病致残。生病前正常生活，生病偏瘫后虽然经过积极治疗和康复训练之后能够站立及帮扶下行走，但生活不能完全自理，从此以后情绪低落，性情也越来越自闭，不愿意与人讲话。阿江出院后我们继续跟踪到社区帮助阿江康复，帮助他树立信心。经过艰苦康复治疗和训练后阿江生活能力得到了提升，心情逐渐开朗并走出了家门，融入了社会。现在，阿江依然坚持每天到社