关于压力性损伤的预防与护理

关于压力性损伤的预防与护理摘要：压力性损伤是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。本文主要针对压力性损伤的预防与护理问题进行分析和讨论，望与同行之间交流探讨。关键词：压力性损伤；褥疮；预防；护理；一、压力性损伤的概述压力性损伤发生在皮肤和或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生再骨隆突处或与医疗器械或其它设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）持续存在的压力或联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。我们了解到，压疮成因是体表局部长期受压导致溃烂。对于长期卧床状态，体表每处受压点都有压疮风险，只有减少“长期”受压，保持“动态”来减轻，此症预防大于治疗。二、压力性损伤临床表现1、压力性损伤分期—1期：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤变化可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。关键点：指压不变白，表皮完整2、压力性损伤分期—2期：部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤烧伤，擦伤)。关键点：皮层缺失伴真皮层暴露3、压力性损伤分期—3期：全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部的伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜肌肉，肌腱，韧带，软骨和（或）骨暴露。如果腐肉或焦痴掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。关键点：皮层全层缺失4、压力性损伤分期—4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜肌肉肌腱韧带软骨或骨头。可见腐肉和或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度则为不可分期压力性损伤。关键点：全层皮肤和组织缺失；深至筋膜、肌肉和骨头5、不明确分期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感)不应去除。关键点：掩盖了全层组织和组织全损6、深部组织压力性损伤：深部组织损完整或破损的局部皮肤岀现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。三、压力性损伤预防措施1、体位安置与变换卧床老人每2小时更换体位，坐位时每1小时更换体位。侧卧位时尽量选择30°侧卧位。仰卧位时充分抬高足跟，踝部垫软枕。老人轮椅坐位时，应自我减压，每15～30分钟减压15～30秒，每1小时需减压60秒。协助卧床老人进行体位变换和移动患者时，应抬起老人身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。2、皮肤清洁保持皮肤清洁干燥，每日用温水洗浴、擦背，大小便失禁的老人要及时更换其尿垫，使用便盆时应协助老人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤。高危人群在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料均可以减小卧床老人皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。皮肤脆弱或干燥者，应用皮肤保护剂，保持皮肤适度湿润，可有效预防压疮。对高危人群，每日检查骨突处及受压部位皮肤的颜色、质地（软硬），观察温度，有无变红。3、加强营养为了预防压力性损伤，患者应该加强丰富的蛋白质摄入，尽量通过消化道提供足够的营养，进食困难的患者可以通过鼻饲或者静脉补充，维生素在损伤组织愈合中起着非常重要的作用。四、压力性损伤治疗与护理第一，1期治疗原则是去除危险因素，减压避免发展。加强防护措施，防止受压部位再次受压，使压力性损伤不再继续发展。在发红和容易受到摩擦力的部位，贴上透明薄膜黏贴，以减轻摩擦力，也可使用水胶体敷料减轻压力，1周更换1次。帮助患者翻身活动，改变受压部位，对未出现破损皮肤可予适当按摩，以增强皮肤抵抗力，加强舒适感，也可应用湿热敷、红外线等方法改善局部血液循环。第二，2期的治疗原则是保护皮肤，预防感染。对直径<5mm且未破的小水疱要减少摩擦，促进水泡自行吸收。直径>5mm的大水疱，按照无菌操作标准，消毒局部皮肤，用无菌注射器抽出疱内液体;然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体，消毒局部皮肤后用无菌辅料包扎伤口。根据伤口的渗液情况来确定敷料更换间隔和换药次数。第三，3期的治疗原则是清洁疮面，预防感染，促进愈合。尽量保持疮面清洁、干燥，按外科换药法处理，疮面新鲜后，将保湿敷料如透明膜、水胶体、新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面，也可采用鹅颈灯照射疮面，促进溃疡面愈合。第四，4期治疗原则是去除坏死组织，预防感染，促进愈合。促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。若已形成焦痂，可使用水凝胶进行自溶清创，焦痂溶解后用外科清创的方法清除焦痂和坏死组织;伤口有黄色腐肉，且渗液较多时，使用藻酸盐等高吸收的敷料;对溃疡较深、引流不畅者，为抑制厌氧菌的生长，可用3%过氧化氢溶液冲洗伤口;感染的疮面应每周作细菌培养及药敏试验，并根据试验结果选择药物;对大面积深达骨骼、保守治疗效果不佳的压疮，可用皮瓣移植修复术处理，以促进伤口愈合，减轻患者的痛苦。第五，不可分期的压力性损伤掩盖了全层皮肤和组织缺损，治疗原则没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂，一旦出现红、肿、浮动或渗出时必须清创。清创后才能确定3期或4期，并给予对应的处理。第六，深部组织压力性损伤治疗原则必须清创，按4期处理。

结束语压力性损伤是临床护理中常见的并发症，会加重患者病情，影响患者的康复时间，不仅给患者带来巨大身心痛苦，甚至还会危及患者生命健康。在临床护理工作中采取切实有效的治疗和护理措施，减少压力性损伤的发生及危害是十分重要的。参考文献[1]郝雅娟.压疮护理小组在高龄危重症患者压疮预防及护理中的作用研究[J].医药前沿，2014，12（27）：245-246.

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