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腹腔镜手术麻醉汇报人:2023-11-29临床病例腹腔镜手术定义和优缺点腹腔镜手术对患者病理生理状态的影响选择二氧化碳气作为气腹气体的原因术前检查麻醉方法contents目录体位对循环、呼吸的影响高碳酸血症和低氧血症常见原因二氧化碳气栓诊断和处理手术后并发症和治疗关键注意事项contents目录01临床病例患者,男,70岁,60kg,诊断为胆囊结石,拟行腹腔镜胆囊切除术。患者有长期慢性支气管炎病史和长期吸烟史,平时不愿意进行活动,上3~4层楼梯有气促表现。入院后,血常规,生化和凝血检查和心电图检查无明显异常。但麻醉医师术前访视时患者诉近2日咳稀白痰较多,但无明显咳嗽和喘息。查体:体温36.5℃,呼吸22次/分,心率90次/分,血压:18.62/10.64kPa(140/80mmHg)。双肺听诊无明显的干湿啰音。病例患者,女,40岁,70kg,体重指数(BMI)28kg/m2。腹腔镜下行左侧卵巢囊肿+子宫肌瘤剔除术。入手术室后生命体征平稳。常规诱导插管后,设置潮气量为600ml,呼吸频率12次/分。手术开始前气道峰压是1.96kPa(20cmH2O)。气腹和头低脚高位后,气道峰压迅速上升为3.43kPa(35cmH2O)。病例麻醉医师将潮气量减为400ml以降低气道压。约半小时后,患者出现较显著的心率和血压升高,而脉搏氧饱和度则渐降低。查动脉血气:pH7.27,PO27.71kPa(58mmHg),PCO28.65kPa(65mmHg)。手术结束后,患者脱氧后脉搏氧饱和度迅速下降到80%以下,无法拔除气管导管。听诊时右肺呼吸音难以闻及。病例妇科腹腔镜手术中体位对患者的呼吸,循环有何影响?术中高碳酸血症的常见原因有哪些?术中血氧饱和度下降的可能原因有哪些?术后无法拔除气管导管的原因是什么?如何治疗?01020304病例患者,女,18岁,52kg。平素身体良好。诊断为慢性阑尾炎,拟行腹腔镜阑尾切除术。患者术后出现频繁的恶心,呕吐。腹腔镜手术期间PETCO2突然显著升高的原因是什么?实施气腹约3分钟后,PETCO2突然显著升高。气腹压力显示是5.32kPa(40mmHg)。腹腔镜手术后常见的并发症和治疗有哪些?病例02腹腔镜手术定义和优缺点工业制造技术的突飞猛进为开展新技术、新方法奠定了坚实的基础。医师越来越娴熟的操作使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之。腹腔镜手术是一种新兴的微创方法,是未来手术方法发展的必然趋势。腹腔镜手术定义和优缺点腹腔镜通过向腹腔充入气体(CO2),使腹壁前侧和脏器之间形成空间,得以让内镜进入。运用数字摄像技术使内镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统,并且实时显示在专用监视器上。医师通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像,对患者的病情进行分析判断,并且运用特殊的器械进行手术。腹腔镜手术定义和优缺点腹腔镜手术特别是腹腔镜胆囊切除术和其他上腹部手术,术后呼吸肌功能恢复速度增快,伤口感染和伤口裂开等并发症发生率降低。腹腔镜手术也可经腹膜外进行,通过提吊腹壁也可以在无气腹状态下行腹腔镜手术,近年来这一手术还可在手辅助下进行。与开腹手术相比,腹腔镜手术的优点有创伤小、出血少、对脏器功能的干扰轻、恢复快、肠梗阻等术后并发症发生率低,住院和恢复时间短和总体费用低。腹腔镜手术定义和优缺点0102腹腔镜手术定义和优缺点屏幕上只能见到比较狭小的二维视野画面,需要全身麻醉和手术时间通常比较长。腹腔镜要求熟练的操作技术,不熟练时并发症较多,腔镜外科医师通常需要较长时间去掌握这门技术。03腹腔镜手术对患者病理生理状态的影响这些因素通过独自或共同作用,可以对患者的血流动力学、呼吸和代谢功能产生严重影响。对于麻醉医师来说,充分理解上述三方面改变所致的生理影响非常重要。但同样三个因素,对于不能代偿的年老体弱患者行长而复杂的腹腔镜手术,则会引起三者的生理改变。早期的妇科腹腔镜手术通常比较短小,患者也多为年轻健康女性,因此生理改变往往变化不大,患者可以接受。腹腔内压力和容积增加、患者体位、二氧化碳和高碳酸血症是腹腔镜手术所致的病理生理改变,使麻醉管理复杂化。腹腔镜手术对患者病理生理状态的影响04选择二氧化碳气作为气腹气体的原因选择CO2气腹气体是因为它具有不可燃、不助燃、易于通过隔膜弥散、可通过肺迅速排出以及溶解度高、价格低廉、容易获得等特点。注入200mlCO2不会致死,发生CO2气栓的风险非常低,而注入20ml空气则足以致命。血液及呼出气中的CO2水平很容易测出,增加通气量易于消除CO2。在腹腔镜术术后,CO2仍会以气体形式留在腹腔内,造成肩部牵涉痛。在血液的缓冲能力暂时过度时,则会出现高碳酸血症和呼吸性酸中毒。CO2还具有广泛的局部和全身作用,总体表现为高血压、心动过速、脑血管扩张、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。选择二氧化碳气作为气腹气体的原因05术前检查腹腔镜手术虽然微创,但术前检查与评估、准备需按大手术进行。基础肺功能指标、动脉血气分析和氧饱和度检查、术前胸片非常有帮助,可以排除活动性疾病,作为术后急性改变的对照。常规检查包括全血常规、尿常规、凝血功能、心电图(ECG)及血型、电解质、生化和肾功能检查。术前检查如果术前胸片发现肺大疱,则不宜行腹腔镜手术,因为手术需要增加潮气量,并使胸腔内压力升高。腹腔镜操作本身;年龄;吸烟/慢性梗阻性肺疾病(COPD);肥胖和补液过量可增加术后肺部并发症的风险。考虑到病例1中的高龄患者有长期吸烟和支气管炎病史,术前应详细检查其呼吸功能情况。术前检查术前检查如出现指标显著异常提示患者需要给予支气管扩张药、抗生素、进行体位引流和推迟手术,直到肺功能达到相对最佳状态。术前一天应为清流质,午夜后禁食,必须进行全面的肠道准备,根据外科医师的要求,术前应用抗生素。06麻醉方法腹腔镜手术需要选择气管内插管全身麻醉和正压通气,因为手术时间可能很长,且头低脚高(Trendelenburg)体位和腹内压增加会压迫膈肌,导致清醒或自主呼吸功能受损和呼吸困难。CO2与N2O一样可以弥散进入胃,经鼻或口腔插入胃管对于降低胃内压力,减少误吸或套针穿孔损伤风险非常必要,但在清醒患者较难完成。术中腹内压增加和膈肌固定使自主呼吸非常困难,在非肌松状态下,患者的“呛咳”可以使胸内负压加大,从而增加发生气胸的风险。麻醉方法肌肉松弛状态下便于控制和增加通气量,对于代偿CO2吸收引起的高碳酸血症和呼吸性酸中毒非常必要。目前临床常用的全身麻醉药物都可安全地应用于腹腔镜麻醉。但需要注意的是,如果麻醉中使用N2O,其浓度不应超过吸入混合气体的50%。咳嗽还会进一步增加腹腔内压力,造成腹腔内器械移动导致穿孔。所以必须使患者处于肌肉松弛状态,这样术野更为安静,暴露条件更为满意。麻醉方法氟烷则必须避免在腹腔镜麻醉中使用,因为高碳酸血症时该药可引发心律失常。局部麻醉时,CO2会造成包括肩部牵涉痛的腹腔内疼痛反应。腹膜被迅速牵拉会引起恶心,没有鼻胃管可能会使这一现象加重。患者不适会影响外科医师获得最佳手术视野,在转开腹手术时可能无法耐受鼻胃管。麻醉方法区域麻醉在腔镜手术中存在严重缺点,如呼吸困难和高碳酸血症引发的过度通气会造成术野过度移位和自主通气不足等。高碳酸血症的全身反应主要表现为交感兴奋,但高平面区域麻醉的交感去神经支配会导致低血压和心排出量减少,所以全身麻醉时常出现的高血压和心排出量可能观察不到。麻醉方法07体位对循环、呼吸的影响病例2中,一名中年女性,体形肥胖,需要采用截石位和Trendelenburg体位。Trendelenburg体位对个别患者可产生明显影响,主要表现为潮气量和功能残气量(FRC)减少。腹内容物限制膈肌运动,特别是在肥胖和老年患者中。还经常发生顺应性减低、通气血流异常的增加以及纵隔头向移位。对于健康患者,Trendelenburg体位对循环系统作用轻微。静脉回流和心排出量增加,而中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、全身血管阻力(SVR)和心率变化不大。但对于合并心血管疾病患者,Trendelenburg体位会导致CVP、PCWP增加,心排出量降低。严重心血管疾病患者,若静脉回流和心肌需氧量增加,会发生急性心衰。0102030405体位对循环、呼吸的影响08高碳酸血症和低氧血症常见原因腹腔镜手术过程中PaCO2升高可能是由多种因素造成的:腹膜腔内CO2的吸收,机械因素,如腹部膨胀、患者体位和容量控制性通气,造成的肺通气功能和换气功能的损害。排除全身麻醉下呼吸参数设置不当,区域阻滞平面过高或使用了可能导致呼吸抑制的辅助药物所致通气不足;麻醉机二氧化碳吸收装置失效导致吸入气体中存在二氧化碳。一些高代谢状态,如恶性高热、发热以及甲状腺功能亢进等机体二氧化碳产生增加;一些无效腔增加的疾病如肺栓塞、肺囊泡通气或者晚期慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。高碳酸血症和低氧血症常见原因01病例2中,由于麻醉医师呼吸参数设置不当,未有充足的通气交换,导致机体内二氧化碳积蓄,产生高碳酸血症。02一般而言,如果腹腔镜手术期间二氧化碳分压急剧显著升高应考虑以下原因:患者合并有明显的心肺疾患,腹腔内压超过2.00kPa(15mmHg),皮下气肿,气体位于腹膜后而不是进入腹腔。03腹腔镜手术时间过长。病例3中的患者手术期间可能由于人为或机器错误,腹腔内二氧化碳压力急剧升高,造成腹内压明显升高,导致血液中二氧化碳分压和呼气末二氧化碳分压突发显著升高。高碳酸血症和低氧血症常见原因高碳酸血症和低氧血症常见原因010203患者出现了血氧分压和脉搏氧饱和度下降。可能的原因有通气血流比例失调——呼吸性酸中毒导致肺血管收缩和肺血管阻力(PVR)增加,肺血流减少。气管插管全麻以及机械通气时,由于肌张力缺失、膈肌移位以及胸腔内容积减少,可造成功能残气量(FRC)降低,此外还可发生肺顺应性降低、气道压升高以及通气/血流比例异常。多数患者能够耐受这些改变,但Trendelenburg体位可加重这些变化造成的影响,尤其对于老年、肥胖以及合并心肺疾病的患者。麻醉医师可通过调整呼吸参数设置、体位,减低气腹压力和调高吸入氧饱和度以解决该问题。气管导管移位——全麻可以增加胸腔内压力、吸气峰压以及平台压力,而气腹可以使这些参数的增加更为显著。气腹还可能造成隆突向头侧移位,造成气管导管进入支气管,因此在出现低氧血症后,麻醉医师可通过听诊首先排除这种可能。高碳酸血症和低氧血症常见原因09二氧化碳气栓诊断和处理03腹腔镜手术中,盲探下将气腹针插入腹腔,如果将大量的CO2以较高的压力直接注入血管内,早期即可发生气栓。01气栓是腹腔镜手术中相对较少但最危险的并发症,气体直接注入血管或腹腔脏器可能导致气体直接充入血管内。02并发症主要发生于气腹充入时,特别是曾进行过腹腔手术的患者。二氧化碳气栓诊断和处理123注入几升CO2后,如发现腹腔体积并没有均匀扩张,应怀疑是否发生气栓。气栓可引起通气无效腔增加、肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉压力增加以及心排出量减少。大的气泡可能堵塞右房,使心排出量降低。小的气泡可能会滞留在肺内,引起肺动脉高压、右心功能衰竭以及肺水肿。二氧化碳气栓诊断和处理静脉气栓可以通过动脉房间隔缺损或未闭卵圆孔进入动脉循环,20%的患者可能会出现这种情况。早期征象包括PETCO2和PaO2迅速下降以及PaCO2增加,可能同时会出现低血压、缺氧、发绀以及心搏骤停。如果气体容积较大,在心前区听诊或采用食管听诊器可听到车轮撵过的杂音。二氧化碳气栓诊断和处理如果保持通气,可以观察到PETCO2突然降低。检测气栓的最敏感方法包括行心前区超声心动图、经食管超声多普勒和经食管超声心动图检查。CO2气栓与空气气栓相比,后者更为危险,有报道指出,猫血管内CO2气体致死量是血管内空气致死量的30倍。手术期间发生气栓,应停用N2O,将吸入氧浓度(FiO2)增至1。经中心静脉导管抽吸出泡沫样血液是诊断气栓的依据。二氧化碳气栓诊断和处理10手术后并发症和治疗腹腔镜手术后恶心和呕吐的发生率可高达42%,是腹腔镜手术后最常见的并发症。恶心和呕吐的主要原因是术中腹膜受到快速牵拉。术中可以使用地塞米松以及止吐药如昂丹司琼。牵拉反射、腹腔脏器受压和术中操作均可以激活神经反射通路。恶心、呕吐气胸的原因包括直接的肺部气压伤,或腹腔镜手术中气体在一定压力下移入胸腔。腹腔镜手术中,一定压力下的CO2可以通过解剖学通路或先天通路进入胸腔和心包。腹膜后充入CO2,气体可直接迅速地进入巨大的腔隙,引起广泛的皮下气肿。气胸和皮下气肿根据症状可诊断气胸:肺顺应性突然降低,气道压力增加,PETCO2和PaCO2增加,PaO2不变或降低,血压不变或降低。气胸侧膈肌运动异常,受累侧呼吸音消失,没有喘鸣,呼气末二氧化碳波形通常没有变化。光导纤维支气管镜检查可以排除支气管内插管,术中胸腔透视或胸片能够确诊。气胸和皮下气肿010203气胸有可能在患者清醒、发生呼吸困难或躁动时才被发现,躁动有可能被误认为疼痛或肌松作用没有完全消失。一般而言,腹腔镜手术气体所致的气胸很容易治疗(使用PEEP,增加分钟通气量等),也可以自行缓解。对由于腹腔镜手术中肺容积和压力增加,因
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