第10章肿瘤病人的护理

第10章

肿瘤病人(bìngrén)的护理共四十八页共四十八页共四十八页肿瘤(zhǒngliú)概念:机体(jītǐ)细胞内外有害因素长期作用过度增生异常分化新生物第一节概述共四十八页一.分类：1.良性肿瘤：“瘤”。呈膨胀性生长，生长缓慢，有包膜或边界清楚，无浸润和转移能力(nénglì)，对机体危害小。2.恶性肿瘤：呈浸润性生长，生长速度快，无包膜，边界不清，有浸润和转移能力，对机体危害大。癌（上皮组织）肉瘤（间叶组织）母细胞瘤（胚胎组织）3.交界性肿瘤：组织和生物学介于良、恶性之间共四十八页

良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度分化好，异型性小，与原有组织的形态相似分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大生长方式膨胀性生长，常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动浸润性生长，无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动生长速度缓慢较快继发改变很少发生坏死、出血常发生出血、坏死、溃疡转移不转移常有转移复发手术后很少复发手术等治疗后较多复发对机体影响较小，主要为局部压迫或阻塞作用。如发生在重要器官也可引起严重后果大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质共四十八页共四十八页二.病因1.外源性致癌因素（1）环境因素：化学因素：烷化剂有机农药—肺癌、造血器官肿瘤等；煤烟垢、沥青等—皮肤癌、肺癌；亚硝胺类，腌制、熏烤食物—食管、胃、肝癌物理因素：电离辐射—皮肤癌、白血病紫外线—皮肤癌生物因素：主要为病毒(bìngdú)。EB病毒—鼻咽癌；单纯疱疹病毒—宫颈癌；乙型肝炎病毒—肝癌

C型RNA病毒—白血病、霍奇金病共四十八页（2）不良生活方式：进食霉变、腌制、烟熏、油炸食品；高脂肪低纤维、低维生素饮食；长期吸烟、饮酒等。（3）慢性炎症(yánzhèng)与癌前期病变：经久不愈的窦道、溃疡。共四十八页2.内源性促癌饮食：机体因素（1）遗传因素：肿瘤(zhǒngliú)有遗传倾向性。（2）内分泌因素：雌激素、催乳素—乳腺癌雌激素—子宫内膜癌（3）免疫因素：丙种球蛋白缺乏症—白血病、淋巴造血系统肿瘤获得性免疫缺陷综合征—恶性肿瘤（4）心理-社会因素长期压抑、精神压力大、重大精神刺激、剧烈情绪波动易患恶性肿瘤。共四十八页三.病理1.发生发展：①癌前期：上皮增生明显，伴有不典型增生。②原位癌：仅限于上皮层内，未突破基膜。③浸润癌：突破基膜并向周围组织浸润和发展，破坏(pòhuài)周围正常组织结构。2.细胞分化：高分化：恶性程度低；低分化：恶性程度高；中分化：介于两者之间。3.转移途径：直接浸润、淋巴、血行、种植转移。共四十八页淋巴(línbā)转移

共四十八页四.治疗(zhìliáo)原则多采用综合治疗方法：手术、放疗、化疗、生物治疗、内分泌（激素）治疗、中医药治疗等。恶性肿瘤处理原则早期：手术治疗为主。中期(zhōngqī)：手术或局部放疗为主，辅以全身化疗。晚期：手术前中后放疗或化疗，辅以全身支持疗法和局部对症治疗。如何提高肿瘤的疗效？（三早：早发现、早诊断、早治疗）共四十八页1.手术治疗：是治疗恶性肿瘤最重要、首选方法。良性和临界性肿瘤：肿瘤连同包膜完整切除(qiēchú)，做病理检查恶性肿瘤的手术方式：(1)根治手术：适用于早中期肿瘤，肿瘤所在器官大部分或全部，连同周围正常组织及区域淋巴结整块切除。(2)扩大根治术：适用于早中期肿瘤，在根治范围基础上适当切除附近器官和区域淋巴结。(3)姑息手术：适用于晚期肿瘤，以手术治疗解除或减轻症状，提高生存质量，延长生存期。共四十八页2.抗癌药物(yàowù)治疗(简称化疗)是应用化学药物杀灭肿瘤的方法，属于全身治疗。(1)抗癌药种类：按其作用机制分为6类①抗代谢(dàixiè)类：如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等②生物碱类：如长春新碱、羟喜树碱等③细胞毒素类：如氮芥、环磷酰胺、白消安等④抗菌药物类：如多柔比星(阿霉素)、平阳霉素等⑤激素类：如性激素、肾上腺皮质激素等⑥其他类：如顺铂、门冬酰胺酶等共四十八页

(2)化疗(huàliáo)给药途径：静脉滴注、静脉推注、口服、肌内注射等全身(quánshēn)给药方法。还可行肿瘤内注射、动脉内注入、局部灌注、介入治疗及化疗泵持续灌注治疗等方法。共四十八页(3)化疗毒副作用：①白细胞、血小板减少②恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等消化道反应③脱发④血尿⑤免疫功能降低，病人(bìngrén)易并发细菌或真菌感染。共四十八页(4)化疗禁忌证：①年老体弱、营养不良、恶病质②外周血白细胞＜3×109/L，血小板＜80×109/L③伴有严重心、肺、肝、肾疾患④骨髓移植病人⑤严重贫血或血浆清蛋白(dànbái)低下共四十八页3.放射治疗(简称(jiǎnchēng)放疗)是用治疗机或核素产生的射线治疗肿瘤的方法。是一种局部(júbù)治疗方法。主要作用：预防肿瘤复发、根治肿瘤、与手术联合治疗、姑息性治疗。（1）方法：外照射与内照射。（2）肿瘤对放射线的敏感性分类：高度敏感，适宜放疗，效果好，淋巴造血系统、性腺肿瘤中度敏感，鼻咽癌、宫颈癌、肺癌等低度敏感，效果不佳，胃肠道腺癌、软组织及骨肿瘤等共四十八页(3)放疗禁忌证：①一般情况差，严重贫血(pínxuè)、恶病质②外周血白细胞＜3×109/L，血小板＜80×109/L③伴有严重心、肺、肝、肾疾患④出现严重并发症⑤已有严重反射损伤部位的肿瘤复发者共四十八页4.生物(shēngwù)治疗是应用一类生物制品调动患者自身的抗癌能力，通过增强机体固有的抗癌机制来抑制、杀灭癌细胞，从而达到治疗肿瘤的目的的方法。5.内分泌（激素）治疗用于某些发生、发展与激素密切相关的肿瘤治疗。如卵巢癌可用黄体酮类药物、乳腺癌可用他莫昔芬。6.中医药治疗可提高免疫力、改善新陈代谢、减轻放化疗毒副作用。共四十八页第二节肿瘤(zhǒngliú)病人的护理一.护理评估（一）健康史1.吸烟史2.饮酒史3.不良的饮食习惯4.感染(gǎnrǎn)史5.其他病史：癌前病变、遗传等共四十八页（二）身体状况1.局部表现（1）肿块：是体表或浅在肿瘤的最早症状(zhèngzhuàng)。应注意其部位、大小、形状、边界、质地、活动度及有无疼痛等。（2）疼痛：早期一般无疼痛或仅有隐痛。良性肿瘤发展到一定阶段，则疼痛明显，常难以忍受。恶性肿瘤发展到中晚期时常会出现疼痛。共四十八页(3)溃疡：为体表(tǐbiǎo)或空腔脏器的恶性肿瘤特点。若生长过快，血供不足使表面组织坏死可形成溃疡。恶性肿瘤溃疡呈火山口状或菜花状，分泌物有恶臭。(4)出血：来自溃疡或肿瘤破裂。体内肿瘤少量出血常表现为血痰、黏液血便或血性白带大量出血表现为咯血、呕血或黑便等。(5)梗阻：肿瘤达到一定体积可阻塞或压迫空腔脏器，引起梗阻症状。食管癌出现吞咽困难，胰头癌、胆管癌合并黄疸，结、直肠癌出现肠梗阻。(6)转移症状：淋巴结转移：区域淋巴结肿大；血行转移相应表现，骨转移发生病理性骨折肝转移可出现黄疸、肝区疼痛等。共四十八页2.全身(quánshēn)表现早期多无明显全身症状恶性肿瘤中晚期出现全身性改变①乏力、消瘦②发热③贫血④恶病质，为晚期肿瘤全身衰竭(shuāijié)表现。共四十八页

警惕早期(zǎoqī)症状和体征

持续性声嘶干咳、痰中带血：提示喉癌(hóuái)或肺癌。消瘦、贫血或大便习惯改变、大便带血：提示大肠等消化系统癌共四十八页吞咽困难胸骨(xiōnggǔ)后不适感：提示食管癌。头痛、耳鸣(ěrmíng)、听力下降、鼻咽分泌物带血：提示鼻咽癌共四十八页无痛性血尿(xuèniào)：提示肾癌；膀胱癌身体(shēntǐ)表浅部位出现异常肿块：提示恶性淋巴瘤、鼻烟癌、甲状腺癌、乳腺癌等共四十八页皮肤粘膜(zhānmó)溃疡不愈：提示皮肤癌体表黑痣或疣色泽改变和增大：提示(tíshì)恶性黑色素瘤共四十八页不规则、不正常阴道出血(chūxiě)：提示宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等不明原因(yuányīn)的发热：提示白血病恶性淋巴瘤肾癌共四十八页（三）辅助(fǔzhù)检查1.实验室检查(jiǎnchá)2.影象学检查4.病理学检查3.内镜检查共四十八页

1.实验室检查

（1）血、尿和粪便常规检查。（2）血清学检查：肝癌、骨肉瘤血中碱性磷酸酶升高。（3）免疫学检查：甲胎蛋白(AFP)增高对诊断肝癌有意义2.影像学检查X线、超声波、各种造影(zàoyǐng)、放射性核素、数字减影摄像(DSA)、CT、MRI、正电子发射型计算机断层(PET)等。

3.内镜检查支气管镜、胃镜、肠镜、腹腔镜、子宫镜等。4.病理学检查：是目前诊断肿瘤的唯一定性方法。包括细胞学检查和组织学检查。共四十八页

（四）肿瘤(zhǒngliú)分期1.早中晚分期法：早期：肿瘤小、局限原发部位、无转移中期：瘤体增大、有区域淋巴结转移晚期：瘤体广泛侵及邻近组织器官、且远处(yuǎnchǔ)转移2.国际TNM分期法：0-4，0代表无，1代表小，4代表大T：原发肿瘤：T1-T4

N：区域淋巴结：N0-N3

M：远处转移：MO-MI

共四十八页肿瘤(zhǒngliú)病人有哪些心理特点？治病心理(xīnlǐ)患病心理

未确诊前---焦虑反应确诊之后---震惊否认、愤怒、忧郁、接受开始治疗---

忧虑、害怕效果不佳---

恐惧、绝望在肿瘤护理中，心理护理、社会支持占有特别重要的位置。（五）心理-社会状况共四十八页1.震惊否认期：“不，不是我”2.愤怒期：“为什么是我”3.磋商期：“如果(rúguǒ)，我一定--”4.抑郁期：“好吧，那就是我”5.接受期：“既然是我，那就去面对吧”

肿瘤(zhǒngliú)病人心理反应共四十八页二.护理(hùlǐ)问题1.焦虑/恐惧

与担忧疾病预后和治疗等有关2.疼痛(téngtòng)

与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫等有关3.营养失调：低于机体需要量

与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍等有关4.有组织完整性受损的危险与放化疗、肿瘤根治术等造成的皮肤损害有关5.潜在并发症皮肤和黏膜受损、急性肾衰竭等共四十八页三.护理(hùlǐ)措施（一）心理(xīnlǐ)护理加强护患沟通，建立良好的护患关系。密切观察病人心理分期，给予相应的心理支持和疏导。促进病人间良好的情绪交流。争取家属亲友的密切配合。共四十八页（二）疼痛(téngtòng)的护理◆评估疼痛的原因、程度、部位、性质、持续时间

选择控制疼痛的方法非药物止痛：分散注意力，加强心理护理。药物止痛：三阶梯治疗方案轻度(qīnɡdù)疼痛：非阿片类，解热镇痛药（阿司匹林）中度疼痛：弱阿片类（可待因）重度疼痛：强阿片类（吗啡、哌替啶）注意事项：药物的选择由弱到强按顺序提高，

按时正确给药共四十八页（三）预防(yùfáng)感染（1）加强营养，预防呼吸道感染。（2）放化疗病人，避免出入公告场所，防止皮肤和黏膜损伤。（3）白细胞低时，采取保护性隔离。（4）必要时，遵医嘱正确(zhèngquè)使用抗生素。共四十八页（四）手术治疗(zhìliáo)的护理1.营养与饮食(yǐnshí)护理：高蛋白、高热量、高维生素饮食。2.术前准备3.功能锻炼共四十八页（五）放射治疗的护理(hùlǐ)1.全身反应的护理病人常出现乏力(fálì)、头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。指导病人放疗前后静卧30分钟，保证充分的休息和睡眠。加强营养。副作用：骨髓抑制。每周检查血常规，白细胞＜3×109/L，血小板＜80×109/L，暂停放疗，同时给予生血药，严重时输入新鲜血，注意消毒隔离。共四十八页2.局部反应的护理（1）皮肤反应的护理：皮肤反应：红斑、干性脱皮及湿性脱皮。保护照射野皮肤，内衣柔软、宽大、吸湿性强，照射部位忌用肥皂和粗糙毛巾擦洗，避免冷热刺激和日光照射。（2）黏膜反应的护理：放射性眼炎：抗生素眼药水/膏。口腔：盐水、呋喃西林溶液漱口。鼻炎：鱼肝油、复方薄荷油滴鼻。喉炎(hóuyán)：蒸汽吸入。肠炎：抗生素灌肠。共四十八页（六）化疗病人(bìngrén)的护理1.一般护理：心理护理，饮食指导，适度活动。2.局部毒性(dúxìnɡ)反应的护理：（1）静脉注射前后均用生理盐水冲入，推药过程反复抽回血，以确保针头在血管内。（2）若注射部位刺痛、烧灼或水肿，则提示药液外漏，需立即停止用药，连接注射器抽回漏于皮下药液后拔出针头，可用利多卡因+地塞米松做局部封闭；24h内局部冷敷，24h后用金黄散或50%硫酸镁湿热敷共四十八页3.全身毒性反应的护理：（1）消化道反应：恶心、呕吐、厌食等。①化疗期间大量饮水，以减轻药物对消化道黏膜的刺激，并有利于毒素排泄。②化疗前合理使用镇吐药，减轻胃肠道反应。③调节饮食，给予少油腻、易消化、刺激小、富含维生素的饮食。④严重的恶心、呕吐，严密观察(guānchá)并做好记录。共四十八页（2）骨髓抑制：主要为血细胞减少。应定时检查血常规。当白细胞＜3×10