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文档简介

办理病例委托书第二条甲方信息：____________________________________________________________________________________________第三条乙方信息：____________________________________________________________________________________________第四条病例委托事项：a.甲方委托乙方对其病例进行整理、分析、评估等工作。b.乙方接受甲方委托，按照甲方要求完成病例委托事项。c.双方应就病例委托事项的具体内容、范围、时间等达成一致。第五条病例委托期限：a.本病例委托书自双方签字之日起生效，有效期为______年。b.如需延长委托期限，双方应另行签订补充协议。c.委托期限届满或双方另有约定的，本病例委托书自动终止。第六条病例委托费用及支付方式：a.乙方完成病例委托事项后，甲方应向乙方支付委托费用。b.委托费用总额为______元，分______期支付。c.支付方式：甲方应于每期委托事项完成后______日内，向乙方支付相应款项。第七条病例委托成果及交付：a.乙方应按照甲方要求，在委托期限内完成病例委托事项，并将成果交付甲方。b.成果形式包括但不限于：病例分析报告、评估报告、诊断建议等。c.乙方交付成果时，应确保成果真实、准确、完整。第八条保密条款：a.双方对本病例委托事项涉及的商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息均负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露或使用上述信息。c.本保密条款在本病例委托书有效期内及终止后继续有效。第九条违约责任：a.如一方违反本病例委托书的约定，应承担相应的违约责任。b.违约方应向守约方支付违约金，违约金金额为______元。c.如违约行为给对方造成损失的，违约方还应承担赔偿责任。第十条争议解决：a.双方在履行本病例委托书过程中发生的争议，应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条其他：a.本病例委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。b.本病例委托书未尽事宜，双方可另行签订补充协议。c.本病例委托书自双方签字之日起生效。甲方代表：______乙方代表：______签订日

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