互联网医院电子病历管理制度

互联网医院电子病历管理制度一、前言

随着互联网技术的不断发展，医疗服务模式也在不断创新。互联网医院作为新型医疗服务模式，电子病历管理显得尤为重要。为了确保患者病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，特制定本互联网医院电子病历管理制度。

二、病历保存管理

1.电子病历保存：互联网医院应采用符合国家标准的电子病历系统，对患者病历进行保存。系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保病历资料的安全、可靠。

2.保存期限：互联网医院应按照国家相关规定，对电子病历进行长期保存。具体保存期限如下：

（1）门（急）诊病历：自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年。

（2）住院病历：自患者出院之日起，至少保存30年。

（3）涉及医疗事故、医疗损害纠纷的病历：自相关事件发生之日起，至少保存至事件解决之日后的15年。

3.保存方式：互联网医院应采用分布式存储、多副本备份等方式，确保电子病历在存储、传输、使用等过程中的安全性和可靠性。

4.保存环境：互联网医院应确保电子病历保存环境符合以下要求：

（1）温度：15-28℃，相对湿度：40%-70%。

（2）防火、防水、防潮、防尘、防磁、防盗。

（3）定期检查存储设备，确保设备正常运行。

5.保存监督：互联网医院应建立健全电子病历保存监督机制，对病历保存情况进行定期检查，发现问题及时整改。同时，应接受上级卫生行政部门对电子病历保存工作的监督检查。

6.保存责任：互联网医院应明确电子病历保存责任人，负责电子病历的保存、备份、恢复等工作。责任人应具备相关专业知识，确保电子病历保存工作的顺利进行。

三、病历书写

1.书写规范

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，使用规范的医学术语。

（2）病历书写应清晰、工整，不得涂改、撕毁、伪造。

（3）病历书写应采用电子病历系统，确保病历的完整性、连续性。

2.书写内容

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查、诊断、治疗、医嘱、出院记录等。

3.书写时间

（1）门（急）诊病历：应在患者就诊当日完成。

（2）住院病历：入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录、手术记录、麻醉记录等应及时完成。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）互联网医院应设立专门的病历归档部门，负责电子病历的归档工作。

（2）病历归档应遵循“谁书写、谁归档”的原则，确保病历的准确性、完整性。

2.归档要求

（1）归档时应核对患者基本信息，确保病历与患者对应无误。

（2）归档时应对病历进行分类、整理，便于查阅。

（3）归档时应将电子病历与纸质病历进行对照，确保两者内容一致。

3.归档时间

（1）门（急）诊病历：应在患者就诊后7个工作日内完成归档。

（2）住院病历：应在患者出院后15个工作日内完成归档。

4.归档监督

（1）互联网医院应建立健全病历归档监督机制，对归档工作进行定期检查，发现问题及时整改。

（2）上级卫生行政部门应定期对互联网医院病历归档工作进行监督检查，确保病历归档工作的合规性。

5.归档责任

（1）互联网医院应明确病历归档责任人，负责病历的归档、保管、查阅等工作。

（2）责任人应具备相关专业知识，确保病历归档工作的顺利进行。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）互联网医院应设置严格的病历查阅权限，仅允许授权医务人员和患者在规定范围内查阅病历。

（2）医务人员查阅病历应遵循“工作需要、最小权限”原则，确保患者隐私不受侵犯。

（3）患者及其法定代理人、授权委托人有权查阅、复制其本人的电子病历。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅病历时，需通过身份认证，确保查阅行为可追溯。

（2）患者及其法定代理人、授权委托人查阅病历时，应提供有效身份证明，并办理查阅手续。

3.查阅范围

（1）医务人员查阅病历的范围应限于患者就诊、诊断、治疗、护理等相关信息。

（2）患者及其法定代理人、授权委托人查阅病历的范围应包括患者本人的电子病历。

4.查阅时间

（1）医务人员应在工作时间内查阅病历，确保不影响正常诊疗工作。

（2）患者及其法定代理人、授权委托人可在互联网医院规定的查阅时间内，随时查阅病历。

5.查阅记录

（1）互联网医院应记录病历查阅行为，包括查阅人员、查阅时间、查阅内容等信息，以备查证。

（2）病历查阅记录应保存至少5年，以便监督和管理。

6.查阅监督

（1）互联网医院应建立健全病历查阅监督机制，对病历查阅行为进行监督管理。

（2）上级卫生行政部门应定期对互联网医院病历查阅工作进行监督检查，确保病历查阅管理的合规性。

7.查阅责任

（1）互联网医院应明确病历查阅责任人，负责病历查阅的审批、监督、记录等工作。

（2）责任人应具备相关专业知识，确保病历查阅管理工作合规、高效。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）互联网医院应规定病历复制的权限，仅允许患者本人、法定代理人或授权委托人，以及因医疗、教学、科研等合法需求获得批准的医务人员进行病历复制。

（2）病历复制应严格遵循患者隐私保护原则，确保复制行为符合法律法规。

2.复制申请

（1）患者或其法定代理人、授权委托人申请复制病历时，需向互联网医院提交书面申请，并提供有效身份证明。

（2）医务人员因医疗、教学、科研等需求申请复制病历时，需向医院管理部门提交申请，说明复制目的和用途，并经批准后方可进行复制。

3.复制范围

（1）患者或其法定代理人、授权委托人复制的病历范围限于患者本人的电子病历。

（2）医务人员复制的病历范围应限于申请批准的范围内，且不得涉及患者隐私信息。

4.复制方式

（1）互联网医院应为病历复制提供便捷、安全的方式，如打印、下载等。

（2）病历复制时应确保复制内容的准确、完整，不得篡改、遗漏。

5.复制记录

（1）互联网医院应记录病历复制行为，包括复制人员、复制时间、复制内容等信息，以备查证。

（2）病历复制记录应保存至少5年，以便监督和管理。

6.复制监督

（1）互联网医院应建立健全病历复制监督机制，对病历复制行为进行监督管理。

（2）上级卫生行政部门应定期对互联网医院病历复制工作进行监督检查，确保病历复制管理的合规性。

7.复制责任

（1）互联网医院应明确病历复制责任人，负责病历复制的审批、监督、记录等工作。

（2）责任人应具备相关专业知识，确保病历复制管理工作合规、高效。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）互联网医院在发生医疗事故、医疗纠纷或其他需封存病历的情况下，应依法对病历进行封存。

（2）封存病历时应确保病历的完整、真实，不得遗漏、篡改。

2.封存程序

（1）封存病历应由医疗机构负责人或指定负责人组织进行。

（2）封存时应有两名以上医务人员在场，对患者或其法定代理人、授权委托人进行告知，并在病历封面上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.启封条件

（1）病历启封应在封存原因消除或依法需要启封时进行。

（2）启封病历应由封存时的负责人或指定负责人组织，并有两名以上医务人员在场。

4.启封程序

（1）启封病历前，应核实启封原因，确保符合法律法规。

（2）启封时应记录启封日期、启封人员等信息，并在病历封面上注明。

（3）启封后，应重新对病历进行保存管理。

八、病历质量管理

1.质量要求

（1）互联网医院应确保病历内容真实、准确、完整、及时。

（2）病历书写应规范、清晰、易于理解，不得使用模糊不清的医学术语。

2.质量监督

（1）互联网医院应设立病历质量管理小组，负责病历质量监督、检查和整改工作。

（2）上级卫生行政部门应定期对互联网医院病历质量进行评估，提